Glicosídeos Cardíacos

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Estrutura química

A digoxina é o fármaco protótipo dos glicosídeos cardíacos e o único desta classe utilizado para fins medicinais.

• Núcleo esteróide com fusão de 4 anéis
• Anel de lactona
• Ligado a um glicosídeo composto por 3 açúcares

Mecanismo de ação

• A digoxina inibe reversivelmente a ATPase Na⁺-K⁺ dos miócitos, resultando em:
  • ↑ Na⁺ intracelular → ↓ troca no antiportador de Na⁺-cálcio ( Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺) → ↓ efluxo de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺
  • ↑ Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ intracelular → ↑ ligação de Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ às proteínas contrácteis → ↑ contractilidade cardíaca
• ↑ Tónus vagal:
  • ↑ Período refratário → ↓ velocidade de condução no nó aurículo-ventricular (AV)
  • ↓ Automaticidade do nó sino-auricular (SA)

Efeitos fisiológicos

• ↑ Contractilidade cardíaca (inotropia positiva) → ↑ débito cardíaco
• Desaceleração da condução nos nós AV e SA → ↓ frequência cardíaca
• Não existe um impacto significativo na pressão arterial.
• Pode cursar com alterações características no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) de repouso (“efeito digitálico”):
  • ↑ intervalo PR (por ↓ condução AV)
  • ↓ intervalo QT
  • Achado clássico: depressão “em forma de escavação” do segmento ST
  • Onda T achatada ou invertida

Farmacocinética

Absorção

• Estão disponíveis fórmulas orais e IV.
• Absorção oral:
  • Difusão passiva não saturável no intestino delgado proximal
  • Os alimentos podem atrasar, mas não afetar, a extensão da absorção.

Distribuição

• Extensa nos tecidos periféricos:
  • Fase de distribuição: 6-8 horas
  • Concentrações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevadas no coração, fígado, rins e músculo esquelético
• Ligação a proteínas:
  • Aproximadamente 25% está ligado a proteínas.
  • Doentes com uremia: A digoxina é “retirada” dos locais de ligação às proteínas plasmáticas.

Metabolização e excreção

• Metabolização hepática mínima:
  • Aproximadamente 16% da dose absorvida é metabolizada em metabolitos ativos.
  • Não interage com o sistema citocromo P450
• Excretada predominantemente na urina (50%–70% sob a forma de fármaco inalterado)

Indicações

Insuficiência cardíaca

• Tratamento de 2ª linha na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida:
  • Fornece um efeito inotrópico positivo
  • ↓ Sintomas de insuficiência cardíaca e necessidade de internamento
  • Não demonstrou melhoria da mortalidade
• Escolha de 1ª linha em doentes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida complicada por fibrilhação auricular.

Arritmia

A digoxina está indicada no controlo da frequência quando os outros tratamentos são ineficazes ou estão contraindicados:

• Fibrilhação auricular
• Flutter auricular
• Taquicardia supraventricular

Efeitos Adversos

Efeitos adversos

A digoxina tem uma janela terapêutica muito estreita e diversos sinais de toxicidade:

• As arritmias podem ocorrer por vários mecanismos:
  • ↑ Ca CA Condylomata acuminata are a clinical manifestation of genital HPV infection. Condylomata acuminata are described as raised, pearly, flesh-colored, papular, cauliflower-like lesions seen in the anogenital region that may cause itching, pain, or bleeding. Condylomata Acuminata (Genital Warts)²⁺ intracelular → pós-despolarizações tardias e ↑ automaticidade
  • Atraso da condução
• Sintomas gastrointestinais:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
• Sintomas neurológicos:
  • Confusão
  • Fraqueza muscular
  • Visão amarela (xantopsia)

Avisos e Precauções

• Como em todos os agentes que bloqueiam o nó AV, a digoxina não deve ser utilizada em taquiarritmias supraventriculares causadas por uma via acessória (por exemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White).
• Evitar na doença do nó sinusal e bloqueio AV
• Síndrome coronária aguda:
  • Ter cuidado nos doentes com enfarte agudo do miocárdio.
  • Pode ↑ necessidade de oxigénio no miocárdio → isquemia
• Cardiomiopatia hipertrófica com obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo:
  • Pode agravar a obstrução do trato de saída.
  • Devido aos efeitos inotrópicos positivos da digoxina
• Doença tiroideia:
  • Ter cuidado nos pacientes com hipo ou hipertiroidismo.
  • Pode provocar alterações significativas na depuração da digoxina

Interações farmacológicas

As interações medicamentosas podem levar a:

• ↑ Bloqueio AV/efeito bradicárdico:
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Beta-bloqueadores
  • Dronedarona
  • Lacosamida
• ↑ Risco de toxicidade devido a:
  • ↑ Concentração de digoxina:
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Espironolactona
  • Hipocalemia e/ou hipomagnesemia:
    • Diuréticos de ansa
    • Diuréticos tiazídicos

Overdose

Fatores de risco

• Fatores que afetam os níveis de digoxina:
  • Idade avançada
  • Baixa massa magra corporal
  • Insuficiência renal
  • Determinados medicamentos
• Possíveis triggers de toxicidade:
  • Hipocaliemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipercalcemia

Apresentação clínica

• Arritmia:
  • A manifestação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave da overdose por digoxina
  • Pode causar qualquer tipo de arritmia (exceto as arritmias auriculares de condução rápida)
  • Pode ser fatal
• Sintomas gastrointestinais:
  • Anorexia Anorexia The lack or loss of appetite accompanied by an aversion to food and the inability to eat. It is the defining characteristic of the disorder anorexia nervosa. Anorexia Nervosa
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Dor abdominal
• Sintomas neurológicos:
  • Confusão
  • Fraqueza muscular
  • Alterações visuais

Avaliação laboratorial

• Concentração sérica de digoxina:
  • ↑ nível é indicativo de toxicidade.
  • Recolher o sangue 4-6 horas após a toma para evitar falsas elevações.
  • O valor nem sempre se correlaciona com a toxicidade.
• ↑ Quantidade sérica de K⁺:
  • Devido à inibição da ATPase de Na⁺-K⁺
  • O grau de elevação correlaciona-se com o risco de mortalidade
  • Nota: A hipocalemia é um potencial desencadeador da toxicidade por digoxina.
• BUN e creatinina → a disfunção renal pode ser um fator precipitante
• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Avaliar a presença de arritmia
  • Nota: O “efeito digitálico” não se correlaciona com toxicidade.

Tratamento

• Antídoto: fragmentos de anticorpo específico contra a digoxina ( Fab Fab Univalent antigen-binding fragments composed of one entire immunoglobulin light chain and the amino terminal end of one of the immunoglobulin heavy chains from the hinge region, linked to each other by disulfide bonds. Fab contains the immunoglobulin variable regions, which are part of the antigen-binding site, and the first immunoglobulin constant regions. This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions)
• Tratamento de suporte:
  • Bradiarritmias: atropina ou pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias temporário
  • Hipotensão: bólus de fluidos IV
  • Corrigir as alterações eletrolíticas.
  • Tratamento das arritmias ameaçadoras de vida
• Na intoxicação aguda por digoxina, pode ser administrado carvão ativado dentro das primeiras 1-2 horas.