Eritema Nodoso

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia:

• O eritema nodoso (EN) é mais comum em mulheres na segunda à quarta décadas de vida.
• As mulheres são 3 a 6 vezes mais frequentemente afetadas do que os homens.
• Todas os grupos etários e raciais podem ser atingidos.
• Forma mais comum de paniculite (inflamação da gordura subcutânea)

Etiologia:

• Metade dos casos apresentam etiologia desconhecida.
• A infeção é a causa mais frequentemente identificada, especialmente a infeção estreptocócica, mas outras bactérias, assim como fungos e vírus, são agentes etiológicos possíveis, incluindo a doença do coronavírus 2019 (COVID-19) (raro).
• Fármacos: contracetivos orais, penicilina, sulfonamidas, outros
• Doença inflamatória intestinal
• Malignidade: neoplasias hematológicas e carcinoma
• Outras causas: gravidez, sarcoidose, outros

Fisiopatologia

Caracteriza-se por uma reação imunomediada a diversos antigénios que resulta numa inflamação da gordura subcutânea.

• O principal mecanismo imunológico é uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (hipersensibilidade do tipo tardia) a vários antigénios, mas podem estar envolvidas outras vias, incluindo a deposição de imunocomplexos na gordura subcutânea.
• Formação de nódulos dolorosos e eritematosos, geralmente na zona anterior da perna, mas podem atingir outras áreas
• A histologia mostra uma paniculite septal sem vasculite primária, um infiltrado inflamatório misto com eosinófilos, granulomas “radiais” de Meischer nos estadios iniciais (agregados de histiócitos a rodear as fendas extracelulares com neutrófilos na periferia) e células gigantes multinucleadas em estadios mais avançados. Pode observar-se uma vasculite secundária se existirem infiltrados densos de neutrófilos.

Apresentação Clínica

• Os sintomas prodrómicos podem preceder a erupção das lesões cutâneas e incluem:
  • Fadiga
  • Febre
  • Mal-estar
  • Artralgia/artrite
• Lesões cutâneas características:
  • Nódulos dolorosos e eritematosos na zona anterior de ambas as pernas (“canelas“)
    • Não ulcerados
    • Imóveis
    • Ligeiramente elevados
    • Normalmente com 2 – 5 cm
  • Desenvolvimento ao longo de vários dias
    • Geralmente com resolução espontânea sem cicatriz até 8 semanas após a apresentação
    • Pode ocorrer hiperpigmentação residual ou hematoma durante a resolução.
  • Locais menos comuns de aparecimento dos nódulos:
    • Tornozelos
    • Coxas
    • Nádegas
    • Zona posterior da perna
    • Face

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Geralmente o eritema nodoso é diagnosticado clinicamente pela história e exame físico.
  • A história típica inclui um início agudo de nódulos ou placas dolorosas não ulceradas na zona anterior de ambas as pernas.
  • A biópsia cutânea deve ser reservada para a confirmação do diagnóstico se existirem lesões atípicas ou se o paciente for imunocomprometido.
• Os pacientes devem ser avaliados quanto à doença subjacente.
  • A história e o exame físico completo devem incluir:
    • História medicamentosa
    • História de viagens
    • Revisão de sintomas respiratórios, gastrointestinais e constitucionais
    • Exame da faringe e amígdalas (para exclusão de infeção estreptocócica)
  • As análises laboratoriais podem incluir:
    • Hemograma
    • Velocidade de sedimentação (VS) e/ou proteína C reativa (PCR)
    • Cultura faríngea e títulos de antiestreptolisina-O (ASO)
    • Teste tuberculínico/interferon-gamma release assay (IGRA)
    • Teste de gravidez
  • A imagiologia pode incluir radiografias de tórax.

Tratamento

• O eritema nodoso é autolimitado e geralmente resolve em 8 semanas.
  • O tratamento sintomático inclui:
    • Repouso e elevação das pernas
    • Compressão venosa com meias (se tolerado)
    • Analgésicos, como os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
    • Iodeto de potássio (inibe a quimiotaxia de neutrófilos e a produção de espécies reativas de oxigénio)
    • Se for possível descartar causa infeciosa, o tratamento sistémico com glucocorticóides (prednisona 20 mg/dia durante 7 a 10 dias) pode melhorar tanto a dor como a aparência do eritema nodoso.
• Também devem ser identificadas e tratadas as causas subjacentes.

Diagnóstico Diferencial

• Vasculite nodular: uma paniculite lobular frequentemente associada à tuberculose. Geralmente ocorre na zona posterior da perna com nódulos ulcerados e com drenagem. É expectável que os pacientes apresentem um teste cutâneo de tuberculina positivo.
• Infeções subcutâneas: podem ser provocadas por uma infeção bacteriana, fúngica ou micobacteriana. Geralmente ocorrem nas pernas/pés com lesões flutuantes, ulceradas e com drenagem. É expectável que os pacientes apresentem sinais sistémicos de infeção.
• Poliarterite nodosa cutânea: caracterizada por nódulos subcutâneos dolorosos nas pernas. No entanto, estes nódulos também estão associados a livedo racemosa, necrose e ulcerações. A histologia mostra uma vasculite segmentar necrotizante da artéria média.
• Paniculite pancreática: estes nódulos distinguem-se por serem flutuantes e ulcerados com drenagem de conteúdo gorduroso. Estes geralmente resolvem com cicatriz. É expectável que os pacientes apresentem sintomas de pancreatite, incluindo febre e dor abdominal. Os resultados laboratoriais demonstrariam lipase e amilase elevadas.
• Défice de alfa-1 antitripsina: esta alteração genética pode estar associada a nódulos ou placas subcutâneas que frequentemente ulceram e drenam.
  

Relevância Clínica

• O EN pode ser uma pista para a presença de uma doença subjacente grave tratável, como uma infeção estreptocócica, sarcoidose, tuberculose e coccidioidomicose.
• O EN pode ter valor prognóstico em algumas situações, porque se associa às seguintes condições:
  • Uma menor incidência de doença disseminada na coccidioidomicose
  • Uma forma menos agressiva de sarcoidose (o EN faz parte da tríade da síndrome de Lofgren, com a linfadenopatia hilar e a artrite/periartrite aguda)
• O EN pode preceder ou coincidir com um flare agudo de uma doença inflamatória intestinal