Doença de Hirschsprung

Descrição Geral

Definição

A doença de Hirschsprung (DH), também conhecida como aganglionose congénita ou megacólon congénito, é uma anomalia congénita do cólon causada pela falha na migração das células ganglionares derivadas da crista neural até ao cólon distal.

Classificação

• Forma esporádica:
  • Forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente (70%)
  • ⅓ dos casos apresenta uma, ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome, mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics recetor da tirocina cinase (RET).
• Formas familiares: Aproximadamente metade dos casos tem uma, ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome, mutações do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics da RET.
• Inserido numa síndrome genética:
  • Síndrome de Down ( SD SD The standard deviation (SD) is a measure of how far each observed value is from the mean in a data set. Measures of Central Tendency and Dispersion)/trissomia 21:
    • Aproximadamente 10% dos indivíduos com DH têm SD SD The standard deviation (SD) is a measure of how far each observed value is from the mean in a data set. Measures of Central Tendency and Dispersion.
    • < 1% dos indivíduos com SD SD The standard deviation (SD) is a measure of how far each observed value is from the mean in a data set. Measures of Central Tendency and Dispersion têm DH.
  • Síndrome de Waardenburg:
    • Distúrbio pigmentar hereditário autossómico dominante
    • 100% dos indivíduos com síndrome de Waardenburg tipo 4 têm DH.
  • Síndrome de Mowat-Wilson:
    • Deficiência intelectual, microcefalia
    • 41%–71% dos casos têm DH.
  • MEN tipo 2A (MEN2A): neoplasia medular da tiroide e feocromocitoma com, ou sem, hiperparatiroidismo primário

Epidemiologia

• A incidência anual é de aproximadamente 1 em 5.000 nados-vivos nos EUA.
• A proporção homens:mulheres é de 3–4:1, mas quando ocorre o envolvimento do cólon total esta é próxima de 1:1.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente em populações com ascendência Asiática

Etiologia

• A DH está associada a mutações em múltiplos genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure importantes para o crescimento e diferenciação das células da crista neural, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente a mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics RET.
• Os fatores ambientais e modificadores genéticos (alguns associados ao sexo) provavelmente também contribuem.

Fisiopatologia

A fisiopatologia na DH consiste na ausência completa de células ganglionares (aganglionose), importantes na enervação intrínseca do intestino. Isto ocorre devido à falha na migração completa das células ganglionares derivadas da crista neural até aos plexos mioentéricos da parede do cólon.

• Estende-se proximalmente a partir do esfíncter anal e envolve vários segmentos do cólon
• O reto é sempre envolvido
• A ausência do peristaltismo no local onde ocorreu a falha da migração resulta em obstrução funcional
• O segmento agangliónico apresenta também alterações anormais na expressão de recetores, canais, proteínas do citoesqueleto e fatores neurotróficos.
• Patologia macroscópica:
  • O envolvimento do cólon retossigmoide é o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente (“doença do segmento curto”): 80%
  • Extensão proximal ao cólon sigmoide (“doença do segmento longo”): 15%–20%
  • Aganglionose do cólon total: 5% dos casos; raramente envolve o íleo ou o intestino delgado na sua totalidade
  • Hipertrofia muscular e dilatação intestinal proximal à obstrução, com possível progressão para megacólon e rutura (habitualmente, no cego)
• Patologia microscópica:
  • Ausência das células ganglionares entéricas nos plexos submucoso (Meissner) e mioentérico (Auerbach), no reto distal e no intestino proximal, de forma contígua, podendo afetar vários segmentos do cólon
  • Hipertrofia dos nervos mioentéricos aganglionares (variável)

Apresentação Clínica

Na maioria dos doentes com DH o diagnóstico é feito no 1.º mês de vida. Em, aproximadamente, 10% dos casos, as crianças com doença mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ligeira podem não apresentar sintomas até aos 3 anos.

• Tríade clássica de sintomas:
  • Atraso na passagem de mecónio (> 48 horas num recém-nascido de termo)
  • Distensão abdominal
  • Vómitos biliares
• Sinais e sintomas associados no período neonatal:
  • Expulsão explosiva de gases e fezes após o toque retal, sugerindo o alívio temporário da obstrução
  • Enterocolite ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum caso o diagnóstico seja tardio):
    • Sépsis com febre
    • Vómitos, diarreia e distensão abdominal, que podem levar a megacólon tóxico
  • Volvo do sigmoide ou de outra região
  • Perfuração do apêndice
• Apresentações tardias:
  • Obstrução funcional com menor gravidade
  • Em alguns casos pode ocorrer uma “DH com segmento ultracurto” (< 4 cm do esfíncter anal interno).
  • Sintomas e sinais:
    • Obstipação crónica refratária
    • Distensão abdominal
    • Má evolução estaturo-ponderal
• Anomalias congénitas associadas:
  • Presentes em 20%–25% dos indivíduos com DH
  • A cardiopatia congénita ocorre em 50% dos casos sindrómicos, principalmente naqueles com SD SD The standard deviation (SD) is a measure of how far each observed value is from the mean in a data set. Measures of Central Tendency and Dispersion
  • Anomalias genitourinárias:
    • Hidronefrose
    • Hipoplasia renal
  • Anomalias visuais: defeitos visuais refratários e outros
  • Défice auditivo
  • Malformações anorretais

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Caso exista uma suspeita de DH com base nos sintomas apresentados no período neonatal ou pós-natal, são utilizados os seguintes exames:

• Enema de contraste: pode mostrar o sinal patognomónico da “zona de transição” (segmento em forma de funil entre o reto aganglionar e o cólon próximal dilatado)
• Manometria anorretal:
  • Útil no rastreio de doentes com DH com envolvimento de segmento ultra-curto
  • A ausência de relaxamento do esfíncter anal interno com distensão retal por balão é sugestiva de DH.
• Radiografia abdominal: habitualmente não é necessária, mas permite visualizar uma diminuição ou ausência de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no reto
• Biópsia retal: necessária para a confirmação do diagnóstico e documenta a ausência de células ganglionares

Tratamento

• Avaliar as anomalias associadas:
  • Ecografia genitourinária para a avaliação de malformações do sistema urinário
  • Rastreio de anomalias auditivas
  • Rastreio de anomalias visuais
  • Se necessário, referenciar para estudo genético nos casos de suspeita de MEN2A
• Ressecção cirúrgica do segmento intestinal aganglionar
• DH com envolvimento de um segmento ultracurto (aganglionose < 4 cm do esfíncter anal interno):
  • Tratamento médico com dieta, emolientes fecais, laxantes ou injeções de toxina botulínica
  • Pode ser necessário tratamento cirúrgico com realização de miomectomia.

Complicações

• Enterocolite:
  • Complicação potencialmente fatal
  • Frequente no segmento dilatado devido à estase e ao supercrescimento bacteriano
• Úlceras estercorais: úlceras planas, bem delimitadas e com inflamação da mucosa, causadas pela pressão fecal no cólon obstruído
• Potenciais complicações da cirurgia:
  • Obstrução intestinal
  • Obstipação
  • Obstrução mecânica (por exemplo, estenose)
  • Aganglionose persistente ou adquirida → é necessário voltar a biopsar para avaliar
  • Aumento do tónus do esfíncter anal interno → o uso de toxina botulínica pode ser útil
  • Comportamento de retenção fecal
  • Enterocolite (enterocolite associada à DH):
    • Taxa de incidência: até 45% no pós-operatório
    • Etiologia: provavelmente causada pela estase intestinal
    • Sinais e sintomas: dor abdominal, diarreia sanguinolenta com odor fétido, febre, sépsis, necrose intestinal e perfuração
    • Risco aumentado na “doença do segmento longo”, sobretudo se aganglionose total do cólon
    • Evolução temporal: normalmente, ocorre < 1 ano após a cirurgia
    • Tratamento: fluidos IV, antibióticos, irrigação retal de repetição
  • Mais frequentes na “doença do segmento longo”:
    • Escoriações perianais
    • Desequilíbrio eletrolítico
    • Deiscência da anastomose
  • Volvo
  • Incontinência e diarreia:
    • Frequente no pós-operatório percoce
    • Habitualmente melhora com o tempo
    • 12% dos doentes apresentam problemas a longo prazo.
  • A maioria dos doentes com SD SD The standard deviation (SD) is a measure of how far each observed value is from the mean in a data set. Measures of Central Tendency and Dispersion/DH apresentam patologias intestinais a longo prazo:
    • Incontinência, diarreia, enterocolite
    • Pode ser necessário uma colostomia permanente
  • Podem ocorrer complicações urológicas e sexuais:
    • Incontinência urinaria
    • Disfunção erétil

Prognóstico

• Outcomes a longo prazo:
  • No geral: >90% dos doentes com DH reportam outcomes satisfatórios.
  • Muitos doentes apresentam anomalias da função intestinal durante vários anos.
  • Aproximadamente 1% dos doentes têm incontinência incapacitante, que requer colostomia permanente.
• Os outcomes piores são observados em:
  • Doentes com aganglionose total do cólon:
    • 33% têm incontinência persistente.
    • 14% necessitam de uma ileostomia permanente.
  • Doentes com anomalias e síndromes cromossómicas associadas

Diagnóstico Diferencial

As causas de obstrução intestinal no período neonatal podem ser diferenciadas da DH com base nas características clínicas e na presença de gânglios na biópsia retal.

• Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) intestinal: resulta na obstrução completa do lúmen intestinal no período neonatal, mas, habitualmente, é rara. Cerca de 50% dos casos envolvem o duodeno e 20% dos casos ocorrem em crianças com alguma anomalia cromossómica associada.
• Quisto de duplicação: causa sintomas semelhantes aos observados na presença de uma massa abdominal por compressão do intestino adjacente; é raro e habitualmente ocorre no intestino delgado.
• Má rotação intestinal com volvo: ocorre devido à interrupção da rotação normal do intestino embrionário. A ocorrência de vómitos biliares numa criança pode sugerir a presença de uma lesão obstrutiva.
• Íleo meconial (IM) devido à fibrose quística (FQ): obstrução do íleo terminal associado a espessamento meconial. Aproximadamente 80%–90% das crianças com IM têm FQ. O rastreio pré-natal para portador e a ecografia pré-natal ajudam no tratamento proativo.
• MEN2: A MEN2A está associada à DH; A NEM2B pode estar associada à ganglioneuromatose, deformações esqueléticas e hábito marfanoide.
• Displasia nervosa intestinal e outras pseudo-obstruções intestinais crónicas ou agudas: distúrbios da dismotilidade funcional e obstruções não mecânicas. A displasia nervosa intestinal e outras pseudo-obstruções intestinais crónicas ou agudas, constituem, habitualmente, causas neuropáticas ou miopáticas nos lactentes.
• Síndrome do rolhão meconial: patologia que ocorre em 1 de 500 recém-nascidos, causada pela dismotilidade do cólon ou consistência anormal do mecónio. Cerca de 15% dos casos apresentam DH. O uso de enema com contraste é, simultaneamente, diagnóstico e terapêutico.

Causas de obstrução intestinal em latentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos e crianças:

• Acalásia do esfíncter anal interno: O diagnóstico é feito por manometria anorretal, ao revelar a ausência do reflexo retoesfincteriano aquando da insuflação do balão retal.
• Hipotiroidismo: condição associada ao aumento do peso ao nascimento e macroglossia Macroglossia The presence of an excessively large tongue, which may be congenital or may develop as a result of a tumor or edema due to obstruction of lymphatic vessels, or it may occur in association with hyperpituitarism or acromegaly. It also may be associated with malocclusion because of pressure of the tongue on the teeth. Wilms Tumor. O rastreio neonatal permite o diagnóstico precoce de hipotiroidismo congénito.
• Pseudo-obstrução intestinal crónica: distúrbios funcionais da dismotilidade, que não correspondem a obstruções mecânicas. Habitualmente, a pseudo-obstrução intestinal crónica constitui uma causa neuropática ou miopática de obstrução em lactentes.