Divertículo de Meckel

Descrição Geral

Definição

O divertículo de Meckel é um remanescente persistente do ducto onfalomesentérico. O divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro (contém todas as camadas da parede intestinal), surgindo da superfície antimesentérica do íleo médio-distal.

Epidemiologia

• A anomalia congénita do trato gastrointestinal (GI) mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
• Prevalência: aproximadamente 2% da população
• Sexo: masculino > feminino (2:1)
• Apresenta-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente com sintomas aos 2-4 anos de idade
• Incidência aumentada em crianças com malformações major envolvendo:
  • Umbigo
  • Trato GI
  • Sistema nervoso
  • Coração

Regra dos 2(s)

• 2% da população
• 2 vezes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens
• Frequentemente apresenta-se aos 2 anos de idade
• 2% desenvolvem sintomas/complicações
• 2 polegadas de comprimento
• A “2 pés” da válvula ileocecal

Etiologia

• Ducto onfalomesentérico:
  • Conecta o intestino médio ao saco vitelino no útero
  • Normalmente involui entre a 5ª e a 6ª semanas de gestação
• O ducto onfalomesentérico que não involui totalmente pode dar origem a:
  • Divertículo de Meckel (resíduo persistente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Cistos onfalomesentéricos
  • Fístula onfalomesentérica (drenagem pelo umbigo)
  • Bandas fibrosas (podem causar obstrução intestinal)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

• Divertículo verdadeiro: contém todas as camadas histológicas do trato intestinal
• Localizado no íleo médio para distal (“2 pés” da válvula ileocecal)
• Geralmente surge da superfície antimesentérica
• Revestimento da mucosa:
  • Assemelha-se a um intestino delgado normal
  • Mas pode conter mucosa ectópica (heterotópica) (12%–44%):
    • Gástrica ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
    • Pancreática
    • Cólica
• Suprimento sanguíneo: artéria vitelina (um ramo da artéria mesentérica superior)

Fisiopatologia

• Hemorragia GI:
  • Ocorre se no divertículo de Meckel existir mucosa gástrica ectópica
  • A mucosa gástrica secreta ácido e ocorre ulceração → a ulceração é a jusante ou na mucosa adjacente ao intestino delgado → hemorragia
• Diverticulite de Meckel:
  • Inflamação aguda do divertículo de Meckel (semelhante à apendicite)
  • A abertura diverticular fica obstruída (fecalito, alimento, corpo estranho, tumor Tumor Inflammation), levando ao sobrecrescimento bacteriano e inflamação.
  • Pode resultar em isquemia e perfuração em casos graves
• A obstrução do intestino delgado ( SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction, pela sigla em inglês) pode resultar de vários mecanismos:
  • Intussuscepção:
    • Parte do intestino encaixa-se em si mesmo.
    • O divertículo de Meckel atua como um ponto de ligação.
  • Vólvulo:
    • O divertículo de Meckel por vezes tem bandas fibrosas que se conectam ao peritoneu/parede abdominal.
    • Os intestinos podem torcer em torno das bandas fibrosas.
  • Torção: torção do próprio divertículo
  • Diverticulite de Meckel: A inflamação pode reduzir o lúmen do intestino delgado adjacente.
  • Hérnia de Littre: O divertículo fica encarcerado numa hérnia.
  • Inversão: O divertículo inverte-se no lúmen intestinal e causa obstrução intermitente.

Apresentação clínica

• Frequentemente é clinicamente silencioso
• 25%–50% dos doentes sintomáticos têm < 10 anos de idade.
• Em adultos (especialmente < 40 anos de idade): Suspeita-se de divertículo de Meckel se não existir uma fonte identificável de hemorragia GI.
• Apresentação semelhante em crianças e adultos:
  • Hemorragia GI inferior indolor ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
    • Aguda (hematoquézias maciças)
    • Crónica/lenta (melenas; geleia de morango ou fezes castanhas em crianças)
  • SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction:
    • Náuseas/vómitos
    • Dor abdominal em cólica
    • Distensão abdominal
    • Em crianças: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente na forma de intussuscepção recorrente
  • Diverticulite de Meckel:
    • Sintomas semelhantes à apendicite aguda
    • Com sinais de irritação peritoneal se perfurado
    • A dor abdominal é geralmente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome na linha média.

Diagnóstico

Exames para hemorragia GI

• Radiologia:
  • Varredura de Meckel:
    • Usada como teste de 1ª linha em doentes hemodinamicamente estáveis e se a suspeita for alta (geralmente crianças)
    • Varredura de medicina nuclear utilizando tecnécio marcado radioativamente que se liga à mucosa gástrica
    • A mucosa gástrica ectópica é identificada na cintigrafia.
  • Arteriografia:
    • Se a hemorragia for rápida o suficiente para necessitar de transfusão de sangue
    • Um ramo anómalo da artéria mesentérica superior que alimenta o divertículo de Meckel pode ser identificado.
    • Exame invasivo
  • Angiografia por tomografia computadorizada (TAC):
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível que a arteriografia para hemorragias menos intensas
    • Deteta sangramento lento (0,3 mL/min)
• Endoscopia:
  • Cápsula endoscópica: pode visualizar um divertículo de Meckel normal, a sangrar, invertido e ulcerado
  • Enteroscopia com balão duplo:
    • Confirma o diagnóstico e as complicações por visualização
    • O enteroscópio pode ser passado pela boca até ao intestino delgado, ou de forma retrógrada, através do cólon.
    • Requer capacidades especializadas e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tempo

Exames para SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction e diverticulite

• TAC:
  • Irá identificar SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction, alterações inflamatórias, perfuração
  • O próprio divertículo de Meckel é diagnosticado corretamente em cerca de 50%.
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Realizada se os exames de imagem forem ambíguos (difícil distinguir um divertículo inflamado de uma apendicite na imagem)
  • Pode ser terapêutica, bem como diagnóstica

Tratamento

Assintomático

• Divertículo de Meckel encontrado incidentalmente em exames de imagem: não é necessário nenhum tratamento
• Divertículo de Meckel encontrado durante a cirurgia (para outra condição):
  • Considerações:
    • Estado clínico (maior risco perioperatório em doentes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos)
    • Risco de complicações ao longo da vida (maior em crianças)
    • Alterações diverticulares ou características (que aumentam o risco de complicações)
  • Resseção recomendada:
    • Em crianças
    • Se adultos saudáveis (<50 anos de idade): Se divertículo de Meckel >2 cm de comprimento ou se são observadas alterações palpáveis/faixas fibrosas
    • Em doentes > 50 anos ou com comorbilidades: se existir uma alteração palpável (mucosa heterotópica, possível tumor Tumor Inflammation, bandas fibrosas)
  • Ressecção não recomendada: se o doente tiver > 50 anos de idade e não existir alteração palpável
• Deve ser fornecido aconselhamento sobre possíveis sintomas futuros.

Sintomática

• De suporte:
  • Hidratação e ressuscitação intravenosa
  • Transfusão de sangue, se necessária (se sangramento GI)
  • Repouso intestinal, descompressão nasogástrica (se SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction)
  • Antibióticos intravenosos (se diverticulite de Meckel)
• Cirurgia (tratamento definitivo):
  • Emergente se sinais de sépsis, peritonite ou perfuração
  • Resseção de divertículo de Meckel
  • Resseção segmentar do intestino delgado (incluindo divertículo de Meckel):
    • Incluir mucosa ulcerada hemorrágica
    • Se o intestino delgado adjacente estiver gravemente inflamado/isquémico

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda: apresenta-se com dor abdominal principalmente no quadrante inferior direito. Uma TAC pode ajudar a diferenciar entre um divertículo de Meckel e uma apendicite, mas não com 100% de precisão. Às vezes, o diagnóstico definitivo só é estabelecido na cirurgia.
• Intussuscepção por outras causas: em lactentes e crianças pequenas, apresenta-se classicamente como dor abdominal em cólica intermitente com fezes em geleia de morango. Adultos e crianças mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhas apresentam sintomas de obstrução intestinal. A intussuscepção em crianças pequenas é frequentemente idiopática, mas em adultos, a intussuscepção está frequentemente associada a tumores.
• Vólvulo (devido a má rotação): condição congénita que geralmente se manifesta na infância, mas às vezes não se apresenta até a idade adulta. A torção do mesentério resulta em isquemia intestinal. O vólvulo apresenta-se com dor abdominal intensa e fezes com sangue em casos avançados. O vólvulo requer cirurgia de emergência.
• Diverticulose cólica e malformações arteriovenosas (AV): causas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns de hemorragia GI inferior indolor em idosos. A diverticulose cólica e as malformações AV podem apresentar-se com hemorragia lenta aguda (hematoquézias) ou crónica (melenas). O diagnóstico geralmente é estabelecido por colonoscopia ou angiografia (em malformações AV com sangramento ativo).