Angina Vasoespástica

Descrição Geral

Definição

A angina vasoespástica é caracterizada por episódios de dor torácica (angina), que ocorrem espontaneamente em repouso, secundários ao vasoespasmo da artéria coronária, na ausência de doença aterosclerótica da artéria coronária (DAC).

Epidemiologia

• Causa incomum de angina (< 5% dos casos)
• A idade média de início é geralmente < 50 anos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovem que o início de DAC)
• 3x mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na população japonesa

Etiologia

Os possíveis precipitantes incluem:

• Hábitos tabágicos
• Estimulantes e substâncias/fármacos vasoconstritores:
  • Cocaína
  • Anfetamina
  • Pseudoefedrina
  • Oximetazolina
  • Agonistas de receptores de serotonina seletiva 5-HT1
• Défice de magnésio
• Hiperventilação
• Tempo frio
• Exercício
• Botulismo de origem alimentar

Fisiopatologia

• Vasospasmo súbito da artéria coronária → obstrução transitória do fluxo sanguíneo → dor torácica
• O vasoespasmo pode ser simultâneo a DAC com estreitamento aterosclerótico.
• A etiologia do vasoespasmo não está completamente esclarecida, mas pode incluir:
  • Defeito na regulação da contração das miofibrilhas nas células musculares lisas dos vasos coronários
  • Disfunção endotelial
  • Deficiência de óxido nítrico (vasodilatador natural)
  • Desequilíbrio do tónus simpático e parassimpático

Apresentação Clínica

Apresentação Clínica

• Dor torácica subesternal recorrente que ocorre sem fatores precipitantes:
  • Início e resolução insidiosos
  • Duração: aproximadamente 5-15 minutos
  • Pode irradiar para o membro superior e mandíbula
  • Ocorre num padrão atípico:
    • Frequentemente em repouso
    • Episódios concentram-se desde a meia-noite até de manhã cedo
• Possíveis sintomas associados:
  • Náuseas
  • Hipersudorese
  • Tonturas
  • Dispneia
  • Palpitações

Complicações e sequelas

• A síncope pode ocorrer devido a arritmias.
• Nos casos de vasoespasmo coronário grave, pode ocorrer morte súbita cardíaca.
• Um EAM pode resultar de uma diminuição prolongada do fluxo sanguíneo e/ou a doença vasoespástica ocorre concomitantemente com a obstrução das artérias coronárias.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
  • Pode estar presente elevação ou depressão ST > 1 mm durante um episódio de angina vasoespástica.
  • Ondas U negativas
  • As alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) resolvem quando os espasmos e a dor diminuem.
• Avaliação laboratorial:
  • Geralmente as enzimas cardíacas estão negativas:
    • Troponina I
    • Isoenzima da creatina cinase MB (CKMB)
• Prova de esforço:
  • Habitualmente normal
  • Pode ser anormal em pacientes com espasmo induzido por exercício
• Cateterismo cardíaco:
  • Revela carateristicamente artérias coronárias normais sem fenómenos de aterosclerose (ou com aterosclerose mínima)
  • O diagnóstico definitivo é estabelecido através da injeção de ergovina ou acetilcolina (teste provocatório) para induzir vasoespasmo.

Tratamento

Modificações do estilo de vida:

• Cessação tabágica
• Evicção da utilização de drogas ilícitas
• Evitar fármacos ou substâncias precipitantes.
  • Beta-bloqueantes não seletivos (por exemplo, propranolol Propranolol A widely used non-cardioselective beta-adrenergic antagonist. Propranolol has been used for myocardial infarction; arrhythmia; angina pectoris; hypertension; hyperthyroidism; migraine; pheochromocytoma; and anxiety but adverse effects instigate replacement by newer drugs. Antiadrenergic Drugs) podem exacerbar o vasoespasmo
  • Sumatriptano e outros fármacos na classe dos triptanos
  • Fluorouracilo
  • Evitar aspirina em doses elevadas; aspirina em doses baixas (≤ 100 mg por dia) pode ser usada se indicada (e.g., doença aterosclerótica concomitante).

Terapêutica médica:

• Bloqueadores dos canais de cálcio:
  • 1ª linha para prevenir o vasoespasmo
  • Opções: diltiazem Diltiazem A benzothiazepine derivative with vasodilating action due to its antagonism of the actions of calcium ion on membrane functions. Class 4 Antiarrhythmic Drugs (Calcium Channel Blockers), amlodipina, nifedipina de longa ação, verapamil Verapamil A calcium channel blocker that is a class IV anti-arrhythmia agent. Pulmonary Hypertension Drugs de libertação prolongada
• Nitratos:
  • Nitratos de curta duração no episódio agudo para aliviar a dor torácica
  • Nitratos de ação prolongada para prevenir o vasoespasmo
• Estatinas:
  • Podem suprimir o vasoespasmo e prevenir complicações, melhorando a função endotelial
  • Podem ser usadas na ausência de doença aterosclerótica

Diagnósticos Diferenciais

• Síndrome Coronário Agudo (SCA): Despoletado pela DAC oclusiva e diminuição do fluxo sanguíneo para o coração, o que leva a angina instável ou EAM. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia, hipersudorese e náuseas. O diagnóstico envolve um ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) anormal, enzimas cardíacas elevadas e, por vezes, angiografia coronária para descartar angina vasoespástica. O tratamento inclui revascularização com terapêutica médica, implantação de stent percutâneo ou cirurgia de bypass coronário.
• Embolia pulmonar: tromboembolismo venoso nos pulmões, que se manifesta com dor pleurítica (ao contrário da angina vasoespástica), dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. O diagnóstico é obtido por Angiografia por TC, que permite a visualização da embolia. O tratamento inclui anticoagulação para prevenir uma maior propagação do coágulo sanguíneo.
• Pericardite: inflamação do pericárdio devido a infeção, fármacos ou neoplasia. Os doentes manifestam toracalgia que agrava com o decúbito (ao contrário da angina vasoespástica). O eletrocardiograma pode apresentar elevação difusa do segmento ST; o ecocardiograma pode evidenciar a acumulação de líquido no pericárdio. O tratamento é de suporte e inclui analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts e anti-inflamatórios.
• Costocondrite: ocorre devido à inflamação da cartilagem na parede torácica anterior e apresenta-se com dor à palpação das articulações costocondrais. A costocondrite pode ser consequente a trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e requer a exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento é baseado em medidas locais e AINEs.
• Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que se manifesta com dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico requer exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e teste da deglutição com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e eventualmentr cirurgia.
• Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo ou ansiedade (com ou sem um estímulo apropriado). Os pacientes podem mencionar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico envolve a exclusão de outras causas cardíacas de toracalgia. O tratamento inclui psicoterapia, benzodiazepinas e/ou antidepressivos.
• Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia de stress, ou síndrome do coração partido): cardiomiopatia não isquémica na qual existe disfunção sistólica regional transitória do ventrículo esquerdo. A apresentação inclui aperto torácico e dispneia. O ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) pode mostrar elevações do segmento ST. A angiografia coronária auxilia na diferenciação desta condição relativamente ao enfarte agudo do miocárdio. O ecocardiograma confirma as anomalias caraterísticas da motilidade da parede apical. O tratamento inclui a remoção dos stressores precipitantes e beta-bloqueadores.