Urticaria (Habones)

Descripción General

Definición

La urticaria es una reacción vascular de la piel que se manifiesta con la aparición transitoria de manchas ligeramente elevadas (ronchas) más rojas o pálidas que la piel adyacente, que suelen estar acompañadas de un importante picor.

Epidemiología

• La urticaria es el trastorno dermatológico más frecuente que se observa en las salas de emergencia.
• Alrededor del 15%–20% de la población general experimenta urticaria aguda a lo largo de su vida.
• Incidencia de la urticaria crónica a lo largo de la vida: 2%–3%.
• La urticaria puede aparecer en cualquier grupo de edad.
• Categorías:
  • Urticaria aguda:
    • Duración < 6 semanas
    • Similar para hombres y mujeres
  • Urticaria crónica:
    • Signos y síntomas que aparecen 2–3 días a la semana
    • Duración > 6 semanas
    • Más frecuente en las mujeres (60%)
    • La urticaria crónica es más frecuente entre los 40 y los 60 años de edad.

Etiología

Las urticarias mediadas por IgE (hipersensibilidad de tipo I, liberación de histamina de los mastocitos) suelen deberse a la exposición a ciertos alérgenos:

• Alimentos: pescado, marisco, huevos, frutos secos, cacahuetes, leche, soja
• Medicamentos: penicilinas, cefalosporinas
• Veneno de insectos: picaduras de abejas
• Alérgenos inhalados: ácaros, polen, moho, caspa de animales
• Productos sanguíneos
• Látex
• Presión, frío o calor en la piel
• Estrés emocional
• Ejercicio
• Se produce entre minutos y 2 horas después de la exposición

Urticaria no mediada por IgE (liberación de histamina secundaria):

• Narcóticos
• Relajantes musculares:
  • Atracurio
  • Vecuronio
  • Succinilcolina
  • Curare
• Vancomicina
• Medios de radiocontraste
• Pseudoalérgenos (ciertos alimentos):
  • Tomates
  • Fresas
• AINE
• Reacciones mediadas por complejos autoinmunes (hipersensibilidad de tipo III)

Urticarias físicas:

• Se presentan como formas agudas y crónicas
• Los habones se desarrollan en cuestión de minutos tras la exposición a factores físicos:
  • Temperatura fría
  • Calor
  • Vibración (urticaria vibratoria)
  • Presión (urticaria por presión)
  • Agua (urticaria acuagénica)
  • Luz solar (urticaria solar)

Fisiopatología

Patogénesis

• La urticaria está mediada por los mastocitos cutáneos.
• Estos mastocitos liberan múltiples mediadores (histamina y otras sustancias) en la dermis superficial.
• Cuando los mastocitos liberan mediadores vasoactivos en la dermis más profunda y en los tejidos subcutáneos, se produce un angioedema.
• El angioedema que acompaña a la urticaria suele afectar a la cara, los labios, las extremidades y los genitales.

Urticarias alérgicas mediadas por IgE

• Generalmente relacionado con un alérgeno exógeno (reacción de hipersensibilidad de tipo I) o una infección aguda
• Suele ser de inicio agudo:
  • Desarrollo inmediato (en cuestión de minutos) de una lesión edematosa y eritematosa
  • Evoluciona y se disipa en < 24 horas
• Los alérgenos se unen a los anticuerpos IgE en los receptores Fc de los mastocitos → liberación de sustancias vasoactivas con extravasación de plasma a la dermis
• Histamina:
  • Sustancia vasoactiva más importante
  • Estimulación de los receptores H₁:
    • Sitios endoteliales y de músculo liso
    • Aumento de la permeabilidad capilar
  • Estimulación de los receptores H₂:
    • Dilatación de arteriolas y vénulas
    • Extravasación de líquido en la dermis
• Otras sustancias vasoactivas:
  • Bradicinina
  • Leucotrieno C4
  • Prostaglandina D2

Urticaria no alérgica

• Liberación de histamina no mediada por IgE: secundaria a la exposición a sustancias específicas
• Es más probable que se asocie a trastornos autoinmunes

Presentación Clínica

Inicio

• Aguda:
  • Se desarrolla entre minutos y 2 horas después de la exposición
  • Formación de ronchas edematosas y eritematosas:
    • Palidez central con un halo rojo circundante
    • Lesiones únicas o múltiples
    • Tamaño y forma variables
    • Normalmente, se tornan blancos con la presión
  • Es frecuente el prurito (grave).
  • Duración < 6 semanas
• Crónica:
  • Duración > 6 semanas
  • 2 o más episodios por semana
  • El aspecto es idéntico al de la forma aguda.
  • El prurito, a veces severo, es común.
  • Muchos desencadenantes potenciales
  • Etiología idiopática común

Observaciones clínicas

• Los habones se exhiben clásicamente:
  • Edema
  • Eritema
  • Bordes bien delimitados
  • Palidez central
  • Halo rojo circundante
  • Puede ser localizado o generalizado
• Los habones se disipan rápidamente (< 24 horas).
• Prurito: síntoma asociado más frecuente
• El angioedema está presente de forma simultánea en la mitad de los pacientes con urticaria.

Diagnóstico

Antecedentes

• Los habones:
  • Inicio rápido
  • Se disipan rápidamente (< 24 horas)
  • Normalmente no es doloroso
• Prurito
• Duración:
  • Aguda: < 6 semanas
  • Crónica:
    • > 6 semanas
    • Varios episodios por semana
• Antecedentes de exposición a agentes desencadenantes:
  • Alimentos
  • Medicamentos
  • Picaduras de insectos
  • Infecciones (de las vías respiratorias superiores)
  • Productos sanguíneos
  • Látex
  • Presión sobre la piel
  • Estrés emocional
  • Ejercicio
  • Medios de radiocontraste
• Enfermedad autoinmune comórbida
• Antecedentes familiares:
  • Enfermedad autoinmune
  • Urticaria

Examen físico

• Los habones pueden o no estar presentes al momento del examen físico.
• Aparición de habones en la piel:
  • Palidez central
  • Halo rojo circundante
  • Edema
  • Eritema
  • Bordes bien delimitados
  • Lesiones únicas o múltiples
  • Tamaño y forma variables
  • El habón palidece con la presión.

Pruebas de estimulación

Las pruebas de estimulación pueden utilizarse para inducir síntomas de urticaria física.

• Presión:
  • Golpear la piel con un objeto romo; desarrollo de habones en pocos minutos (dermografismo)
• Presión retardada:
  • Aplicación de presión sostenida con peso colgante o dermógrafo calibrado a 100 g/mm².
  • Desarrollo de urticaria en 24 horas
• Temperatura:
  • Aumentar la temperatura corporal en 1,0 °C.
  • Desarrollo rápido de habones
• Temperatura de la superficie:
  • Frío: Aplique una bolsa con hielo durante un máximo de 20 minutos.
  • Calentar: Aplicar un objeto calentado durante 2–5 minutos.
• Solar: desarrollo de habones a los pocos minutos de exposición al sol
• Agua: Aplicar agua sobre la piel.
• Vibración: Aplicar un vórtice de laboratorio en el antebrazo durante 1–5 minutos.

Estudios de laboratorio

• Más comúnmente realizados si el paciente presenta urticaria crónica
• Suele hacerse para evaluar el proceso de la enfermedad subyacente:
  • Hemograma completo
  • VES
  • PCR
  • Pruebas de función tiroidea
  • ANAs
  • Crioglobulinas séricas (urticaria por frío)
  • Evaluación de la alergia
  • Anticuerpos anti-IgE, anti-FcεRI y prueba cutánea con suero autólogo para diagnosticar urticaria autoinmune
  • Biopsia en sacabocados (sospecha de vasculitis urticarial)

Tratamiento

Medidas de soporte/profilácticas

• Aproximadamente ⅔ de las urticarias agudas de aparición nueva se resuelven espontáneamente y no requieren medicación.
• Evitar los desencadenantes
• Aplicación de hidratación refrescante tópica para reducir el picor
• Exposición controlada y repetida a factores físicos para inducir la tolerancia

Medicamentos

• Antagonistas H₁:
  • No sedantes:
    • Tratamiento de 1ra línea
    • Loratadina
  • Moderadamente sedante:
    • Tratamiento de 2da línea: cetirizina
  • Sedante:
    • Antihistamínicos de 1ra generación
    • Difenhidramina
• Glucocorticoides:
  • Angioedema prominente o síntomas persistentes a pesar de los antihistamínicos
  • Prednisona
  • Prednisolona
• Antagonistas de los receptores de leucotrienos:
  • Montelukast
  • Zafirlukast
• Omalizumab: anticuerpo monoclonal contra la IgE
• Medicamentos inmunosupresores:
  • Ciclosporina
  • Micofenolato mofetilo
• Agentes antiinflamatorios:
  • Dapsona
  • Sulfasalazina
  • Hidroxicloroquina

Asociación con anafilaxia

Si se asocia con anafilaxia:

• Es necesario el tratamiento de emergencia
• Protección de la vía aérea (intubación/traqueostomía)
• Epinefrina

Diagnóstico Diferencial

• Dermatitis atópica (eczema): trastorno cutáneo con manchas eritematosas intensamente pruriginosas con pápulas y algo de descamación, con un curso más prolongado: La dermatitis atópica suele estar asociada a niveles séricos elevados de IgE y a antecedentes personales o familiares de atopia. Aparece con mayor frecuencia en los niños. El tratamiento incluye evitar los factores desencadenantes y el uso de emolientes y humectantes, agentes antiinflamatorios tópicos, antihistamínicos y esteroides tópicos.
• Dermatitis de contacto: una dermatitis eritematosa y papular, a menudo con vesículas. Se produce por exposición directa de la piel a un agente irritante con efecto citotóxico directo. El diagnóstico se hace con anamnesis y examen físico. El tratamiento incluye evitar los irritantes ofensivos y adoptar medidas de protección, así como el empleo de emolientes y humectantes. Los esteroides tópicos son la intervención de primera línea.
• Penfigoide ampolloso: enfermedad autoinmune ampollosa. Autoanticuerpos atacan los hemidesmosomas que conectan los queratinocitos epidérmicos con la membrana basal. Esto da lugar a ampollas grandes y tensas subepidérmicas. El diagnóstico se realiza con biopsia y tinción inmunofluorescente para identificar y localizar los anticuerpos. El tratamiento implica inmunosupresión con corticosteroides y otros agentes inmunomoduladores ahorradores de esteroides.
• Exantemas virales: generalmente no son pruriginosos y suelen consistir en erupciones maculopapulares eritematosas que persisten durante días: Suele haber fiebre. Las máculas son relativamente fijas, con la aparición de nuevas lesiones a medida que se resuelven las más antiguas. Más común en los niños. Diagnosticado clínicamente. El tratamiento es sintomático.
• Eritema multiforme menor: Síndrome caracterizado por máculas eritematosas y lesiones vesiculobullosas con aspecto de diana: estas lesiones pueden ser dolorosas o pruriginosas y tienen una distribución simétrica en las superficies extensoras de las extremidades, especialmente en las palmas y las plantas, y duran días, pudiendo acompañarse de fiebre y malestar. El curso clínico suele ser autolimitado sin secuelas significativas. El diagnóstico se realiza clínicamente, y a veces se requiere una biopsia de piel. El tratamiento suele ser sintomático.