Trastorno por Consumo de Sedantes, Hipnóticos y Ansiolíticos

Clasificación y Epidemiología

Clasificación

El trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos es el patrón crónico (> 12 meses) problemático de consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos que causan problemas importantes. Estos tipos de medicamentos reducen el estado de ánimo, promueven la calma o inducen/mantienen el sueño.

• Intoxicación:
  • Antecedentes de uso reciente
  • Estado de disminución de la capacidad de respuesta a cualquier nivel de estimulación; asociado con alguna disminución en la actividad motora y la ideación
• Abstinencia:
  • Desarrollo de un síndrome específico de sustancias debido al cese (o reducción) del consumo de sustancias.
  • Los pacientes experimentan síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos, dolores corporales) y/o psicológicos (compulsión o necesidad percibida de consumir la sustancia).
• Tolerancia:
  • La necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para conseguir el mismo efecto deseado (efecto disminuido si se utiliza la misma cantidad de sustancia)

Epidemiología

• Las benzodiacepinas y los agentes hipnóticos se encuentran entre los medicamentos más recetados en los Estados Unidos.
• Prevalencia en los Estados Unidos: se estiman hasta 5 millones de consumidores

Farmacología

Benzodiacepinas

• Las benzodiacepinas se clasifican en agentes de acción corta, intermedia y prolongada.
• Sustancias más destacadas:
  • Acción prolongada:
    • Diazepam
    • Clordiazepóxido
    • Clonazepam
  • Actuación corta:
    • Lorazepam
    • Alprazolam
    • Oxazepam
• También incluyen:
  • Flunitrazepam (Rohipnol, o “roofies”)
  • Gamma-hidroxibutirato
  • Indebidamente utilizadas como las llamadas “drogas de club”
• Las benzodiacepinas se unen a los receptores GABA-A para potenciar la actividad de GABA.

Barbitúricos

• Incluyen fenobarbital, secobarbital
• Mecanismo de acción similar a las benzodiacepinas, uniéndose a los receptores GABA-A para potenciar la actividad de GABA
• Son la clase de medicamentos más antigua
• Raramente vistos hoy en día debido al alto potencial de abuso y al índice terapéutico más estrecho que las benzodiacepinas

Otros hipnóticos

• Incluyen al zolpidem, zaleplón y eszopiclona (los llamados “medicamentos Z”)
• El mecanismo de acción es similar al de las benzodiacepinas, pero son químicamente diferentes.
• Alto potencial de uso indebido y dependencia

Presentación Clínica y Diagnóstico

Intoxicación

• SNC
  • Somnolencia
  • Confusión
  • Dificultad para hablar
  • Incoordinación
  • Ataxia
  • Convulsiones
  • Labilidad del estado de ánimo
  • Alteración de juicio
  • Nistagmo
  • Deterioro de la memoria
• Cardiovasculares: hipotensión
• Respiratorios:
  • Depresión respiratoria
  • Coma o muerte por sobredosis
  • Efecto sinérgico si se combina con otros depresores del SNC:
    • Alcohol
    • Opioides
    • Relajantes musculares

Abstinencia

Los pacientes deben reducir gradualmente los medicamentos en lugar de interrumpir el uso abruptamente, ya que esto puede provocar síntomas potencialmente mortales.

• SNC:
  • Ansiedad
  • Psicosis
  • Alteraciones de la percepción
  • Convulsiones
  • Insomnio
  • Temblor
• Cardiovasculares
  • Taquicardia
  • Hipertensión

Tratamiento y Complicaciones

Intoxicación

• Garantizar la seguridad del paciente (ABC, por sus siglas en inglés → mantener vía aérea, la respiración y la circulación)
• No se recomienda el carbón activado debido al riesgo de aspiración.
• Solo para los barbitúricos:
  • Alcalinización de la orina: convierte los barbitúricos en sustancias que se eliminan más fácilmente a través de la orina
  • Hemodiálisis en casos severos
• Solo para las benzodiacepinas:
  • Flumazenil (antagonista competitivo no específico del receptor benzodiacepinas)
  • Se utiliza para tratar la sobredosis, especialmente en la población pediátrica

Abstinencia

• Tratamiento cónico:
  • El objetivo es eliminar los síntomas de abstinencia sin causar sedación excesiva o depresión respiratoria
  • Retiro de benzodiacepinas: Utilizar benzodiacepinas de acción prolongada.
  • Abstinencia de barbitúricos: Utilizar fenobarbital o benzodiacepinas de acción prolongada.
• Propranolol: utilizado para disminuir la actividad simpática
• Se debe tener cuidado con la abstinencia de otras sustancias que también se hayan ingerido.

Trastorno por consumo de sustancias

• Psicoterapia:
  • Terapia cognitivo conductual o mejora motivacional (opciones de 1ra línea)
  • La terapia con la reducción gradual del medicamento es más eficaz que la reducción gradual del medicamento sola.
• Medicamentos:
  • Sustituir las benzodiacepinas de vida media más corta por aquellas que tienen una vida media más larga.
  • El proceso de reducción debe ser gradual para evitar síntomas de abstinencia o recaídas.
  • Los anticonvulsivos y la pregabalina pueden ser efectivos.

Complicaciones

Deterioro cognitivo:

• Se informa que el tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas está relacionado con el deterioro en múltiples dominios cognitivos.
• Si bien el funcionamiento cognitivo mejora después de retirar las benzodiacepinas, los pacientes a menudo no pudieron volver a los niveles de funcionamiento antes del consumo de benzodiacepinas.

Caídas y fracturas en adultos mayores:

• Los adultos mayores (> 65 años) tienen un riesgo inicial más alto de caídas y fracturas.
• El uso de benzodiacepinas se asocia con un mayor riesgo de caídas al aumentar el tiempo de reacción, la sedación y las alteraciones visuales.
• Las benzodiacepinas también se asocian con una mayor probabilidad de fracturas de cadera y una mayor mortalidad.
• Por lo tanto, debe evitarse el uso de benzodiacepinas.
• Los pacientes que ya toman el medicamento deben ser educados y el uso del medicamento debe suspenderse gradualmente.

Diagnóstico Diferencial

• Intoxicación por opioides: los opioides son depresores del sistema nervioso central que se usan médicamente como analgésicos potentes. Los opioides tienen un potencial significativo de abuso indebido por su efecto eufórico. Las características de la intoxicación por opioides incluyen depresión respiratoria y somnolencia, que son similares a la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Los opioides y los sedantes a menudo se ingieren juntos. La intoxicación por opioides se puede controlar con la administración de naloxona.
• Abstinencia de alcohol: el alcohol es la sustancia que más se abusa en los Estados Unidos. Los síntomas de abstinencia ocurren después del cese o reducción en pacientes con consumo severo y crónico de alcohol. Los síntomas incluyen temblores, náuseas, agitación psicomotora, ansiedad y, en casos graves, convulsiones y alucinaciones. Todos estos síntomas pueden parecer similares a la abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. El tratamiento incluye benzodiacepinas y tratamiento de soporte.