Trastorno por Consumo de Cocaína

Definición y Epidemiología

Definición

El trastorno por consumo de cocaína se define como el uso desadaptativo crónico (> 12 meses) de la droga recreativa llamada cocaína.

• Intoxicación:
  • Aumento de la sensación de excitación, alerta y euforia durante un breve período de tiempo
  • Puede causar toxicidad en órganos diana de múltiples sistemas
• Abstinencia:
  • Desarrollo de un síndrome específico de sustancias debido al cese (o reducción) del consumo de la sustancia
  • Conduce a síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos, dolores corporales) y/o psicológicos (deseos o necesidad percibida de consumir la sustancia)
• Tolerancia:
  • La necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado (efecto disminuido si se utiliza la misma cantidad de la sustancia)

Epidemiología

• Prevalencia en Estados Unidos:
  • Aproximadamente 2,2 millones de consumidores habituales de cocaína
  • De ellos, 1 millón de personas cumplen los criterios para el trastorno por consumo de cocaína.
• Uso médico limitado (solía administrarse como anestésico local); la mayor parte del consumo de cocaína es recreativo
• Con frecuencia se utiliza indebidamente como una droga para mejorar el rendimiento
• La cocaína está involucrada en aproximadamente el 40% de las visitas a la sala de emergencias relacionadas con las drogas recreativas, más que el cannabis y cualquier opioide.

Farmacología

Tipos de cocaína

• Sal de clorhidrato de cocaína:
  • Formulación soluble en agua
  • Se puede ingerir por vía oral, intranasal o intravenosa
• Cocaína de base libre (“crack”):
  • Formulación estable al calor que se puede fumar
  • Inicio de acción muy rápida
  • Extremadamente adictiva

Farmacodinamia

• La cocaína es un simpaticomimético indirecto → bloquea la recaptación de dopamina, epinefrina y norepinefrina de la hendidura sináptica
• El aumento de la norepinefrina estimula:
  • Receptores adrenérgicos α₁ y α₂
  • Receptores adrenérgicos β₁ y β₂
• Efectos más importantes en el organismo:
  • Sensación transitoria de euforia, alerta mental, disminución del hambre
  • Aumento de norepinefrina → potente vasoconstrictor → puede provocar hipertensión grave, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
  • Toxicidad cardíaca directa de la cocaína → taquicardia, hipertensión, espasmos coronarios

Presentación Clínica

Intoxicación por cocaína

• Generales:
  • Pérdida de peso
  • Escalofríos y sudoración
• SNC:
  • Euforia
  • Aumento de la autoestima
  • Pupilas dilatadas (midriasis)
  • Trastorno psicótico inducido por estimulantes
  • Desinhibición
  • Aumento de la libido
• Cardiovasculares:
  • ↑ O ↓ presión arterial
  • Taquicardia o bradicardia
• Gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Pérdida de apetito
  • Xerostomía

Abstinencia de cocaína

• El paciente entra en un estado de depresión severa después de la intoxicación (conocida como fase de “choque”).
• Generalmente no amenaza la vida; sin embargo, el paciente puede desarrollar ideación suicida
• Síntomas generales:
  • Malestar
  • Fatiga
  • Alteraciones del sueño
  • Anhedonia
  • Irritabilidad con agitación o retraso psicomotor
• SNC: pupilas contraídas
• Gastrointestinal: hambre

Tratamiento

Intoxicación por cocaína

El tratamiento de la intoxicación por cocaína depende de la gravedad de los síntomas.

• Agitación y ansiedad leves a moderadas:
  • Tranquilizar al paciente
  • Benzodiacepinas para la sedación
• Agitación severa o psicosis:
  • Antipsicóticos (e.g., haloperidol) y benzodiacepinas para la sedación
  • Soporte sintomático (i.e., control de hipertensión y arritmias)
  • Tratamiento de la hipertermia (baño de hielo, manta de enfriamiento)
• Síntomas potencialmente fatales:
  • Tratar de acuerdo al protocolo para cada afección (véase «Complicaciones»).
  • ¡Evitar el uso de betabloqueadores para el tratamiento del infarto de miocardio inducido por cocaína!

Abstinencia de cocaína

• Uso leve a moderado: los síntomas se resuelven en 72 horas.
• Uso intenso y crónico: los síntomas duran 1–2 semanas.
• El tratamiento es de soporte.
• Hospitalización:
  • Generalmente no indicada para la desintoxicación de la cocaína
  • Indicada en pacientes con síntomas psiquiátricos severos

Trastorno por consumo de cocaína

• No existe una farmacoterapia aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para la dependencia de cocaína.
• Sin embargo, algunos medicamentos han demostrado ser útiles:
  • Bupropión
  • Medicamentos colinérgicos: galantamina
  • Medicamentos gabaérgicos: vigabatrina y topiramato
• Los médicos deben tratar de establecer una relación con los pacientes para tratar los trastornos del estado de ánimo o los trastornos de personalidad subyacentes.
• Psicoterapia e intervenciones psicológicas:
  • Tratamiento de contingencias
  • Prevención de recaídas
  • Cocainómanos anónimos o Narcóticos Anónimos: grupos de apoyo de 12 pasos

Complicaciones

Complicaciones cardiovasculares

• Infarto de miocardio:
  • Por vasoconstricción coronaria severa → daño isquémico
  • ¡Administrar betabloqueadores en este caso está contraindicado!
• Arritmias
• Disección aórtica
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertensión pulmonar

Complicaciones neurológicas

• Agitación psicomotora a través de la liberación de aminoácidos excitatorios y neurotransmisores en el SNC
• Hipertermia: el cuerpo no puede disipar el calor producido por la agitación constante debido a la vasoconstricción periférica.
• Convulsiones
• Accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos
• Depresión respiratoria

Perforación del tabique nasal

• Vasoconstricción en las arterias del tabique nasal
• Perforación del tabique nasal en uso crónico (por necrosis isquémica y vasoconstricción severa)

Efectos sobre el embarazo

• Efecto sobre la madre: aumenta el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta (la placenta se desprende total o parcialmente antes del nacimiento)
• Efectos fetales:
  • Aumento de la morbilidad y mortalidad fetal
  • Lesiones quísticas corticales fetales
  • Restricción del crecimiento intrauterino → bajo peso al nacer
  • Nacimiento pretérmino

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno por consumo de anfetaminas: las anfetaminas son drogas estimulantes, que producen su efecto aumentando la liberación y bloqueando la recaptación de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina, serotonina). Las anfetaminas se utilizan para tratar el TDAH, la narcolepsia y la obesidad, pero a menudo se abusan de ellas por sus efectos estimulantes. La intoxicación produce efectos similares a los de la cocaína: euforia, midriasis, hipertensión, excoriación cutánea, paranoia y fiebre. Los síntomas de abstinencia incluyen aumento del apetito, depresión severa, fatiga y sueños vívidos. Las anfetaminas y la cocaína a menudo se consumen juntas.
• Intoxicación por alucinógenos: los alucinógenos son sustancias que provocan distorsiones perceptivas (visuales o auditivas). Los ejemplos incluyen dietilamida de ácido lisérgico (LSD, por sus siglas en inglés), ketamina y dextrometorfano. Los alucinógenos se utilizan por sus efectos psicodélicos, que conducen temporalmente a un estado alterado de conciencia. Al igual que la intoxicación por cocaína, las intoxicaciones por alucinógenos producen náuseas, vómitos y efectos simpaticomiméticos leves (e.g., taquicardia, hipertensión, midriasis, hipertermia y diaforesis). Los alucinógenos no provocan dependencia ni síntomas de abstinencia.
  Intoxicación por inhalantes: el abuso de sustancias inhalantes como pegamento, pintura o líquido para encendedores. Para alcanzar efectos eufóricos, los pacientes se administran inhaladores por la boca (comúnmente conocido como «huffing») o aspiran sustancias por la nariz. El efecto dura solo unos minutos. Los signos de intoxicación aguda incluyen euforia transitoria hasta pérdida de la consciencia. Los inhalantes provocan inhibición del SNC y arritmias cardíacas. El tratamiento es de soporte y deben evitarse los medicamentos sedantes, ya que tienden a empeorar la intoxicación.