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Trastorno por Consumo de Cocaína

El trastorno por consumo de cocaína es un trastorno por consumo de sustancias definido por el consumo patológico de la droga recreativa llamada cocaína. La cocaína es un simpaticomimético indirecto que bloquea la recaptación de dopamina, serotonina y norepinefrina de la hendidura sináptica. Este proceso provoca efectos estimulantes en el cuerpo y la mente, como euforia, aumento de la energía, irritabilidad, psicosis, disminución del apetito y pérdida de peso. La sobredosis de cocaína puede causar la muerte secundaria a arritmias cardíacas, infarto de miocardio, convulsiones o depresión respiratoria. El pronóstico es malo porque no existe un tratamiento farmacológico aprobado, pero las intervenciones psicosociales se han asociado con mejores resultados.

Última actualización: Oct 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

El trastorno por consumo de cocaína se define como el uso desadaptativo crónico (> 12 meses) de la droga recreativa llamada cocaína.

  • Intoxicación:
    • Aumento de la sensación de excitación, alerta y euforia durante un breve período de tiempo
    • Puede causar toxicidad en órganos diana de múltiples sistemas
  • Abstinencia:
    • Desarrollo de un síndrome específico de sustancias debido al cese (o reducción) del consumo de la sustancia
    • Conduce a síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos, dolores corporales) y/o psicológicos (deseos o necesidad percibida de consumir la sustancia)
  • Tolerancia:
    • La necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado (efecto disminuido si se utiliza la misma cantidad de la sustancia)

Epidemiología

  • Prevalencia en Estados Unidos:
    • Aproximadamente 2,2 millones de consumidores habituales de cocaína
    • De ellos, 1 millón de personas cumplen los criterios para el trastorno por consumo de cocaína.
  • Uso médico limitado (solía administrarse como anestésico local); la mayor parte del consumo de cocaína es recreativo
  • Con frecuencia se utiliza indebidamente como una droga para mejorar el rendimiento
  • La cocaína está involucrada en aproximadamente el 40% de las visitas a la sala de emergencias relacionadas con las drogas recreativas, más que el cannabis y cualquier opioide.

Farmacología

Tipos de cocaína

  • Sal de clorhidrato de cocaína:
    • Formulación soluble en agua
    • Se puede ingerir por vía oral, intranasal o intravenosa
  • Cocaína de base libre (“crack”):
    • Formulación estable al calor que se puede fumar
    • Inicio de acción muy rápida
    • Extremadamente adictiva

Farmacodinamia

  • La cocaína es un simpaticomimético indirecto → bloquea la recaptación de dopamina, epinefrina y norepinefrina de la hendidura sináptica
  • El aumento de la norepinefrina estimula:
    • Receptores adrenérgicos α1 y α2
    • Receptores adrenérgicos β1 y β2
  • Efectos más importantes en el organismo:
    • Sensación transitoria de euforia, alerta mental, disminución del hambre
    • Aumento de norepinefrina → potente vasoconstrictor → puede provocar hipertensión grave, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
    • Toxicidad cardíaca directa de la cocaína → taquicardia, hipertensión, espasmos coronarios

Presentación Clínica

Intoxicación por cocaína

  • Generales:
    • Pérdida de peso
    • Escalofríos y sudoración
  • SNC:
    • Euforia
    • Aumento de la autoestima
    • Pupilas dilatadas (midriasis)
    • Trastorno psicótico inducido por estimulantes
    • Desinhibición
    • Aumento de la libido
  • Cardiovasculares:
    • ↑ O ↓ presión arterial
    • Taquicardia o bradicardia
  • Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Pérdida de apetito
    • Xerostomía

Abstinencia de cocaína

  • El paciente entra en un estado de depresión severa después de la intoxicación (conocida como fase de “choque”).
  • Generalmente no amenaza la vida; sin embargo, el paciente puede desarrollar ideación suicida
  • Síntomas generales:
    • Malestar
    • Fatiga
    • Alteraciones del sueño
    • Anhedonia
    • Irritabilidad con agitación o retraso psicomotor
  • SNC: pupilas contraídas
  • Gastrointestinal: hambre

Tratamiento

Intoxicación por cocaína

El tratamiento de la intoxicación por cocaína depende de la gravedad de los síntomas.

  • Agitación y ansiedad leves a moderadas:
    • Tranquilizar al paciente
    • Benzodiacepinas para la sedación
  • Agitación severa o psicosis:
    • Antipsicóticos (e.g., haloperidol) y benzodiacepinas para la sedación
    • Soporte sintomático (i.e., control de hipertensión y arritmias)
    • Tratamiento de la hipertermia (baño de hielo, manta de enfriamiento)
  • Síntomas potencialmente fatales:
    • Tratar de acuerdo al protocolo para cada afección (véase «Complicaciones»).
    • ¡Evitar el uso de betabloqueadores para el tratamiento del infarto de miocardio inducido por cocaína!

Abstinencia de cocaína

  • Uso leve a moderado: los síntomas se resuelven en 72 horas.
  • Uso intenso y crónico: los síntomas duran 1–2 semanas.
  • El tratamiento es de soporte.
  • Hospitalización:
    • Generalmente no indicada para la desintoxicación de la cocaína
    • Indicada en pacientes con síntomas psiquiátricos severos

Trastorno por consumo de cocaína

  • No existe una farmacoterapia aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para la dependencia de cocaína.
  • Sin embargo, algunos medicamentos han demostrado ser útiles:
    • Bupropión
    • Medicamentos colinérgicos: galantamina
    • Medicamentos gabaérgicos: vigabatrina y topiramato
  • Los médicos deben tratar de establecer una relación con los pacientes para tratar los trastornos del estado de ánimo o los trastornos de personalidad subyacentes.
  • Psicoterapia e intervenciones psicológicas:
    • Tratamiento de contingencias
    • Prevención de recaídas
    • Cocainómanos anónimos o Narcóticos Anónimos: grupos de apoyo de 12 pasos

Complicaciones

Complicaciones cardiovasculares

  • Infarto de miocardio:
    • Por vasoconstricción coronaria severa → daño isquémico
    • ¡Administrar betabloqueadores en este caso está contraindicado!
  • Arritmias
  • Disección aórtica
  • Insuficiencia cardíaca
  • Hipertensión pulmonar

Complicaciones neurológicas

  • Agitación psicomotora a través de la liberación de aminoácidos excitatorios y neurotransmisores en el SNC
  • Hipertermia: el cuerpo no puede disipar el calor producido por la agitación constante debido a la vasoconstricción periférica.
  • Convulsiones
  • Accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos
  • Depresión respiratoria

Perforación del tabique nasal

  • Vasoconstricción en las arterias del tabique nasal
  • Perforación del tabique nasal en uso crónico (por necrosis isquémica y vasoconstricción severa)

Efectos sobre el embarazo

  • Efecto sobre la madre: aumenta el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta (la placenta se desprende total o parcialmente antes del nacimiento)
  • Efectos fetales:
    • Aumento de la morbilidad y mortalidad fetal
    • Lesiones quísticas corticales fetales
    • Restricción del crecimiento intrauterino → bajo peso al nacer
    • Nacimiento pretérmino

Diagnóstico Diferencial

  • Trastorno por consumo de anfetaminas: las anfetaminas son drogas estimulantes, que producen su efecto aumentando la liberación y bloqueando la recaptación de neurotransmisores (dopamina, norepinefrina, serotonina). Las anfetaminas se utilizan para tratar el TDAH, la narcolepsia y la obesidad, pero a menudo se abusan de ellas por sus efectos estimulantes. La intoxicación produce efectos similares a los de la cocaína: euforia, midriasis, hipertensión, excoriación cutánea, paranoia y fiebre. Los síntomas de abstinencia incluyen aumento del apetito, depresión severa, fatiga y sueños vívidos. Las anfetaminas y la cocaína a menudo se consumen juntas.
  • Intoxicación por alucinógenos: los alucinógenos son sustancias que provocan distorsiones perceptivas (visuales o auditivas). Los ejemplos incluyen dietilamida de ácido lisérgico (LSD, por sus siglas en inglés), ketamina y dextrometorfano. Los alucinógenos se utilizan por sus efectos psicodélicos, que conducen temporalmente a un estado alterado de conciencia. Al igual que la intoxicación por cocaína, las intoxicaciones por alucinógenos producen náuseas, vómitos y efectos simpaticomiméticos leves (e.g., taquicardia, hipertensión, midriasis, hipertermia y diaforesis). Los alucinógenos no provocan dependencia ni síntomas de abstinencia.
    Intoxicación por inhalantes: el abuso de sustancias inhalantes como pegamento, pintura o líquido para encendedores. Para alcanzar efectos eufóricos, los pacientes se administran inhaladores por la boca (comúnmente conocido como «huffing») o aspiran sustancias por la nariz. El efecto dura solo unos minutos. Los signos de intoxicación aguda incluyen euforia transitoria hasta pérdida de la consciencia. Los inhalantes provocan inhibición del SNC y arritmias cardíacas. El tratamiento es de soporte y deben evitarse los medicamentos sedantes, ya que tienden a empeorar la intoxicación.

Referencias

  1. Ganti L, Kaufman M, Blitzstein S. (2016). First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th ed. New York: McGraw-Hill Education. Substance-related and addictive disorders (chapter 7, p. 80, 87).
  2. Le T, Bhusan V, Sochat M, et al. (Eds.) (2019). First Aid for the USMLE Step 1, 29th ed. (p. 242, 558).
  3. Gorelick D. (2017). Cocaine use disorder in adults: Epidemiology, pharmacology, clinical manifestations, medical consequences, and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cocaine-use-disorder-in-adults-epidemiology-pharmacology-clinical-manifestations-medical-consequences-and-diagnosis
  4. Kampman K. (2021). Pharmacotherapy for stimulant use disorders in adults. UpToDate. Retrieved February 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-stimulant-use-disorders-in-adults
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  6. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 20, Substance use and addictive disorders, pages 671-680. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  7. Rump AF, Theisohn M, Klaus W. (1995). The pathophysiology of cocaine cardiotoxicity. Forensic science international, 71(2), 103–115. https://doi.org/10.1016/0379-0738(94)01638-l
  8. Phillips K, Luk A, Soor GS, Abraham JR, Leong S, Butany J. (2009). Cocaine cardiotoxicity: a review of the pathophysiology, pathology, and treatment options. American journal of cardiovascular drugs: drugs, devices, and other interventions, 9(3), 177–196.

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