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Trastorno Disfórico Premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) se refiere a un grupo de síntomas del estado de ánimo, somáticos y conductuales que siguen un patrón cíclico experimentado por algunas mujeres antes de la menstruación. A diferencia del síndrome premenstrual (SPM), el TDPM se caracteriza por una angustia significativa y/o un deterioro funcional. El diagnóstico se realiza clínicamente con la historia clínica y el examen físico. El tratamiento es doble: a través de la modificación del estilo de vida y la farmacoterapia con inhibidores de la recaptación de serotonina o anticonceptivos orales.

Última actualización: 18 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El trastorno disfórico premenstrual (PMDD por sus siglas en inglés) es una forma grave del síndrome premenstrual (PMS por sus siglas en inglés) que se caracteriza por una combinación de síntomas conductuales, afectivos y somáticos que reaparecen con la menstruación. A diferencia del PMS, el PMDD se caracteriza por síntomas de ira, irritabilidad y tensión interna.

Epidemiología

  • Entre el 5 y el 8% de las mujeres sufren síntomas del síndrome premenstrual.
  • También se estima que aproximadamente del 3% – 8% de las mujeres con síndrome premenstrual cumplen los criterios para el síndrome disfórico premenstrual.
  • Muchas mujeres (aproximadamente el 80%) informan ≥ 1 síntoma físico o psiquiátrico durante la menstruación que no causa un deterioro significativo.

Factores de riesgo

  • Antecedentes de eventos traumáticos.
  • Trastornos de ansiedad comórbidos
  • Bajo nivel educativo
  • Tabaquismo
  • Obesidad

Fisiopatología

Fisiología normal

El ciclo menstrual se divide en 2 fases reguladas hormonalmente: ovárica y endometrial.

  • Ciclo menstrual adulto promedio: 28–35 días
  • Los intervalos de los ciclos suelen permanecer constantes hasta la perimenopausia, cuando las fases foliculares se vuelven más cortas y frecuentes.
  • Fase ovárica:
    • Fase folicular:
      • Se extiende desde el inicio de la menstruación (día 1) hasta el día anterior al aumento de la luteinización (LH) que conduce a la ovulación.
      • Duración: 14–21 días
    • Fase lútea
      • Se extiende desde el día del pico de LH hasta el inicio de la siguiente menstruación
      • Duración: 15 días
  • Fase endometrial:
    • Descamación: desprendimiento del revestimiento endometrial (menstruación)
    • Fase proliferativa: proliferación endometrial con glándulas tubulares rectas
    • Fase secretora: preparación de las arterias espirales y las glándulas endometriales para la posible implantación de ovocitos

Fisiopatología

  • Se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto del PMDD.
  • Variables que pueden desempeñar un papel importante en la fisiopatología del PMDD:
    • Genética
    • Diferencias en la función y estructura del cerebro.
    • Antecedentes traumáticos previos
    • Fluctuaciones de los niveles de progesterona, estrógeno, factor neurotrófico derivado del cerebro y serotonina
Fisiología normal del ciclo menstrual.

Fisiología normal del ciclo menstrual:
un diagrama que muestra la correlación entre el ciclo ovárico y el ciclo endometrial

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Los síntomas del PMS pueden ser tanto físicos como conductuales.

  • Momento de presentación de los síntomas:
    • Los síntomas empeoran aproximadamente 5 días antes del inicio de la menstruación.
    • Los síntomas mejoran unos días después del inicio de la menstruación.
    • Los síntomas se resuelven después de la menstruación.
    • Los siguientes síntomas deben estar presentes durante ≥ 2 ciclos menstruales consecutivos.
Tabla: Síntomas afectivos del PMDD
Síntomas Descripción de la mujer
Inestabilidad afectiva/estado de ánimo Tristeza repentina, rápidos cambios de humor, aumento del llanto
Irritabilidad, frustración, aumento de conflictos interpersonales Menor capacidad para controlar la ira y puede volverse más conflictiva
Depresión Duda de sí misma, pensamientos negativos, sentimientos de desesperanza
Ansiedad o tensión Sensación de estar “al límite”
Tabla: Síntomas conductuales o cognitivos del PMDD
Síntomas Descripción de la mujer
Disminución del interés en las actividades diarias (anhedonia) Ya no encuentra alegría o placer en pasatiempos, escuela, trabajo, círculo social
Alteraciones en la concentración Disminución de la capacidad para permanecer enfocada en el trabajo, las conversaciones, la lectura
Disminución de la energía o aumento de la fatiga Informa estar constantemente cansada o “No quiero levantarme de la cama”.
Cambios en el apetito Antojos de comida, comer en exceso
Trastornos del sueño Aumento del sueño (hipersomnia) o dificultad para dormir (insomnio)
Sensación de estar fuera de control o abrumada «Ya no puedo hacer esto.»
Síntomas somáticos Sensibilidad o congestión de las mamas, dolor en las articulaciones o los músculos, sensación de sentirse “hinchada”, aumento de peso
Tabla: Diferencias entre el PMS y el PMDD
PMS PMDD
Duración de los síntomas Los síntomas se presentan inmediatamente antes de la menstruación e incluyen fatiga, hinchazón, irritabilidad, depresión y terminan inmediatamente después de que comienza la menstruación. Incluyen cambios de humor y comportamiento que están presentes casi a diario, incluidos problemas para desenvolverse en el hogar y el trabajo y que terminan unos días después de que comienza la menstruación.
Confirmación del diagnóstico Los síntomas deben estar presentes 5 días antes del inicio de la menstruación durante 3 ciclos menstruales consecutivos. Los síntomas generalmente deben estar presentes 7 días antes del inicio de la menstruación para la mayoría de los ciclos menstruales durante un período de 1 año.
Interferencia con las actividades diarias Moderada Extrema

Diagnóstico

  • Criterios de diagnóstico clínico
    • Deben estar presentes ≥ 5 de los síntomas enumerados en las tablas anteriores.
    • Los síntomas comienzan en los días inmediatamente anteriores al inicio de la menstruación, mejoran unos días después del inicio de la menstruación y luego se resuelven dentro de una semana después de la menstruación.
    • Síntomas afectivos (de acuerdo a la 1.ra tabla)
      • ≥ 1 de los 4 debe estar presente
      • Inestabilidad afectiva, aumento de la irritabilidad, depresión, ansiedad o tensión
    • Síntomas conductuales o cognitivos (de acuerdo a la 2.da tabla)
      • ≥ 1 de los siguientes debe estar presente:
        • Anhedonia, dificultad para concentrarse, fatiga, cambios en el apetito, trastornos del sueño, sensación de estar abrumado, síntomas somáticos
  • Una historia médica detallada y un examen físico para cumplir con los criterios de diagnóstico son suficientes.
  • Los estudios de imagenología y de laboratorio pueden indicarse para descartar diagnósticos alternativos, pero no son necesarios.
  • El diario de síntomas compilado por la paciente y los cuestionarios prospectivos también tienen valor diagnóstico.

Tratamiento

  • Farmacológico:
    • Los antidepresivos serotoninérgicos son la terapia farmacológica de elección.
      • Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI por sus siglas en inglés): citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina
      • Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI por sus siglas en inglés): venlafaxina
    • Intervenciones hormonales:
      • Anticonceptivos orales
      • Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
    • Suplementos dietéticos y vitaminas
  • Cambios en el estilo de vida:
    • Actividad física: ejercicio
    • Cambios en la dieta: dieta saludable
    • Evitar los desencadenantes: fumar, alcohol, estrés
  • Terapia cognitiva conductual:
    • Los ejercicios basados en la atención plena, así como la terapia cognitiva conductual basada en la aceptación, están relacionados con la reducción de los síntomas.
    • Se cree que es útil para tratar los cambios disruptivos relacionados con el estado de ánimo.

Diagnóstico Diferencial

  • Trastornos de ansiedad: Grupo de condiciones psiquiátricas que presentan varios síntomas, incluyendo cambios de humor, irritabilidad, fatiga y falta de concentración. El síntoma de ansiedad puede ser provocado por cualquier evento desencadenante. Los síntomas de ansiedad pueden presentarse como trastorno de ansiedad generalizada, como trastornos de pánico o como parte de una depresión mayor o síndrome premenstrual en mujeres. El diagnóstico se realiza clínicamente y el tratamiento de primera línea es una combinación de farmacoterapia (SSRI) y terapia cognitiva conductual.
  • Trastornos de la tiroides: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden tener cambios de humor con una constelación de varios síntomas somáticos. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de función tiroidea y, en casos seleccionados, es posible que se requiera un ultrasonido. El tratamiento consiste en suplementos de hormona tiroidea en el hipotiroidismo y supresión de la actividad tiroidea en el hipertiroidismo.
  • Síndrome del intestino irritable: Trastorno funcional caracterizado por síntomas gastrointestinales con alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal asociado. Este síndrome es muy común en mujeres, en quienes los síntomas pueden presentarse antes del ciclo menstrual. Los cambios de humor pueden coexistir con estos síntomas. El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión y el tratamiento se basa en la modificación de la dieta y el control de los síntomas.

Referencias

  1. Raffi, E. (2018). Diagnosis etiology, and treatment of premenstrual dysphoric disorder. DeckerMed Medicine. Retrieved September 30, 2021, from https://doi.org/10.2310/PSYCH.13018
  2. Hofmeister, S., Bodden, S. (2016). Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. American Family Physician 94.3:236–240.
  3. Pearlstein, T., Steiner, M. (2012). Premenstrual dysphoric disorder: burden of illness and treatment update. Focus 10(1):90–101.
  4. Yonkers, K. A., O’Brien, P. S., Eriksson, E. (2008). Premenstrual syndrome. Lancet 371:1200–1210. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(08)60527-9
  5. Kwan, I., Onwude, J. L. (2015). Premenstrual syndrome. BMJ Clinical Evidence 2015:0806. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4548199/

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