Trastorno de Despersonalización/Desrealización

Descripción General

Definición

• La despersonalización es una experiencia persistente o recurrente de irrealidad, desapego o de ser un observador externo de los propios pensamientos, sentimientos y sensaciones, generalmente asociada con una percepción alterada, embotamiento emocional o físico y una distorsión del sentido del tiempo. Esta percepción también puede hacer que el paciente sienta que está observando su propio cuerpo.
• La desrealización es una sensación subjetiva persistente de distanciamiento o irrealidad del mundo circundante, a menudo descrita por el paciente como una realidad ficticia, onírica, brumosa, sin vida o visualmente distorsionada.

Epidemiología

• Prevalencia en la población general: aproximadamente del 2%
  • Los sentimientos transitorios de despersonalización o desrealización son mucho más frecuentes (aproximadamente del 19%).
  • Los síntomas de despersonalización secundarios a otra patología son más comunes.
• La prevalencia es similar entre los sexos.
• Edad promedio de inicio: 16 años
• Factores de riesgo:
  • Antecedente de trauma
  • Antecedente de abuso de sustancias
  • Trastornos de ansiedad o depresión

Fisiopatología

• Trauma:
  • Se cree que se produce como respuesta a estresores severos
  • Mecanismo de supervivencia para manejar situaciones de estrés sin sentirse abrumado
• Causas orgánicas:
  • Se observa en personas con convulsiones y lesiones craneales (pero el trastorno no es directamente causado por estas)
  • Se cree que existe una predisposición genética a desarrollar el trastorno de despersonalización/desrealización.
• Neurobiología:
  • Varios sistemas de neurotransmisores (N-metil-d-aspartato (NMDA), opioides y serotonina) están asociados al trastorno y la afectación de los receptores da lugar a los síntomas.
  • Los receptores NMDA son importantes en los procesos asociativos.
  • La ketamina, un antagonista del NMDA, induce un estado disociativo.
  • Se ha observado que regiones del cerebro, como el lóbulo parietal inferior (hemisferio derecho) tienen una actividad anormal durante una experiencia de despersonalización.
  • La hipoactivación del sistema límbico (especialmente en la ínsula) también se ha relacionado con el trastorno de despersonalización/realización.
• Modelos conceptuales:
  • Modelos cognitivo-conductuales: El miedo desempeña un papel fundamental, y los componentes clave pueden ser la disociación del afecto (no sentir) y la alexitimia (dificultad para identificar y verbalizar las emociones).
  • Teorías psicodinámicas: los inmensos factores de estrés desafían los diversos aspectos de la propia experiencia con el mundo circundante.

Diagnóstico y Presentación Clínica

Diagnóstico

• Una toma cuidadosa de los antecedentes, así como un examen neurológico, son esenciales para un diagnóstico correcto.
• El diagnóstico es clínico por el cumplimiento de criterios específicos:
  • Presencia de episodios recurrentes o persistentes de despersonalización, desrealización o ambos
  • La prueba de realidad se mantiene intacta durante los episodios.
  • Los episodios causan un deterioro significativo de las funciones cotidianas.
• Debe descartarse consumo de sustancias (alcohol, dietilamida de ácido lisérgico), afecciones médicas (convulsiones, traumatismos craneales) y otras afecciones psiquiátricas.
• Para descartar causas orgánicas, la evaluación inicial debe incluir:
  • EEG
  • Perfil metabólico básico y otros análisis de sangre segpun lo indique la clínica
  • Análisis toxicológico de orina
  • Imagenología cerebral

Características clínicas

• Alteración del sentido del tiempo (percepción errónea): se percibe como demasiado rápido o demasiado lento
• Problemas con la consolidación de la memoria y la evocación (deterioro de la memoria)
• Disociación no patológica:
  • Es normal experimentar disociación durante actividades cotidianas
  • Ejemplo: llegar a un destino en su vehículo sin recordar el trayecto
  • En la disociación no patológica, el paciente no experimenta sentimientos de angustia o deterioro funcional.

Tratamiento

El tratamiento debe incluir psicoeducación, así como psicoterapia de apoyo.

Psicoterapia

• Principal opción de tratamiento, especialmente para aquellos sin otras comorbilidades psiquiátricas
• Terapia cognitivo conductual: El objetivo es desarrollar técnicas para replantear los síntomas disociativos como menos amenazantes.
• Psicoterapia psicodinámica: El objetivo es descubrir las emociones intolerables que pueden conducir a síntomas disociativos y crear mejores formas de procesarlas.

Farmacoterapia

• Tratar condiciones comórbidas (depresión, ansiedad).
• La lamotrigina (anticonvulsivante) podría ser útil como terapia complementaria a la psicoterapia (especialmente para individuos sin comorbilidades)
• Los antagonistas de los receptores opioides (naltrexona) podrían ayudar.

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno por estrés agudo: reacciones de estrés que se manifiestan después de que un individuo haya experimentado un acontecimiento traumático. Los síntomas duran > 3 días, pero < 1 mes e incluyen la reexperimentación del suceso en forma de flashbacks o pesadillas, evasión de recuerdos del suceso, irritabilidad, hiperactivación y falta de memoria y concentración. Las personas con trastorno de despersonalización/desrealización solo experimentan los aspectos disociativos y, por lo tanto, no reúnen los requisitos para el diagnóstico de trastorno por estrés agudo.
• Trastorno por uso de alucinógenos: consumo patológico de sustancias alucinógenas que provocan distorsiones perceptivas (visuales o auditivas). Algunos ejemplos de sustancias ingeridas son la psilocibina (setas), dietilamida de ácido lisérgico y la fenciclidina. Estas drogas se utilizan por sus efectos psicodélicos—un estado de consciencia alterado temporalmente. Durante la intoxicación aguda, los pacientes pueden experimentar despersonalización o desrealización. Una toma minuciosa de los antecedentes y un análisis toxicológico pueden diferenciar la intoxicación por alucinógenos del trastorno de despersonalización/desrealización.
• Esquizofrenia: trastorno mental crónico que se caracteriza por síntomas positivos (delirios, alucinaciones y discurso o comportamiento desorganizado) y síntomas negativos (aplanamiento afectivo, abulia, anhedonia, déficit de atención y alogia). La esquizofrenia se asocia a un deterioro del funcionamiento que dura > 6 meses. Las personas con trastorno de despersonalización/desrealización pueden experimentar alteraciones similares en las realidades; sin embargo, la prueba de realidad permanece intacta, sin otros síntomas positivos/negativos.