Trastorno Bipolar

Descripción General

Definición

El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica que se caracteriza por periodos fluctuantes de ánimo elevado (manía/hipomanía) y periodos de ánimo bajo (depresión).

• Manía: marcada por síntomas graves, mayor duración (≥ 1 semana) y posible necesidad de hospitalización
• Hipomanía: síntomas menos graves que en la manía, duración (< 1 semana) sin necesidad de hospitalización
• Episodio depresivo: estado de ánimo bajo, con letargo, desesperanza y cambios en el apetito y el sueño

Los trastornos bipolares se asocian a deficiencias en el funcionamiento social, laboral y cognitivo.

Epidemiología

• Prevalencia a lo largo de la vida: 1%–3% en adultos
• El trastorno bipolar I (≥ 1 episodio de manía) afecta a ambos sexos con una frecuencia similar.
• El bipolar II (≥ 1 episodio de hipomanía y depresión) es ligeramente más frecuente entre las mujeres.
• La enfermedad se manifiesta clínicamente en la edad adultez temprana, con una edad media de 21 años.
• Alrededor de 10%–15% de los adolescentes diagnosticados con depresión mayor desarrollan un trastorno bipolar I.

Fisiopatología

Se desconoce la etiología exacta del trastorno bipolar, pero se cree que en la patogénesis interviene una compleja interacción de diferentes factores.

• Predisposición genética:
  • ≥ ⅔ de los casos tienen antecedentes familiares del trastorno.
  • Personas con un familiar de 1er grado con trastorno bipolar: 5%–10% riesgo de desarrollar la enfermedad
  • Aquellos con un co-gemelo monocigótico afectado por el trastorno bipolar: 40%–70% riesgo
• Influencia bioquímica y biológica:
  • Alteración de los procesos de desarrollo que afectan a las redes cerebrales que controlan la conducta emocional (córtex prefrontal y estructuras límbicas)
  • Una disminución de la cantidad de ciertos neurotransmisores (e.g., ↓ norepinefrina disponible en la depresión) podría contribuir.
  • Se observa que las anomalías en el eje hipotálamo–hipófisis–suprarrenal–tiroideo son frecuentes.
  • Los estudios muestran una elevación de los niveles de citoquinas inflamatorias periféricas en comparación con los individuos sanos.
• Medio ambiente:
  • Los factores ambientales pueden exacerbar los defectos genéticos y biológicos de estos individuos.
  • Los factores incluyen:
    • Abuso durante la infancia
    • Exposición a estrés de larga duración
    • Privación del sueño
    • Consumo de sustancias
    • Edad paterna avanzada (↑ mutaciones en la espermatogénesis)
• Factores farmacológicos: El uso de antidepresivos puede precipitar episodios bipolares y maníacos en individuos de alto riesgo.

Presentación Clínica

Características clínicas

El trastorno bipolar puede presentarse con:

• Mania
• Hipomanía
• Depresión
• Rasgos mixtos (cumplen los criterios de episodios depresivos y maníacos simultáneamente)

La depresión mayor (55%) suele ser el 1er episodio en la vida más frecuente, seguido de la manía (22%).

• Dada la probabilidad de presentar episodios depresivos en 1er lugar, es importante indagar sobre episodios previos de manía.
• Además, deben cumplirse los criterios de ≥ 1 episodios de manía (para bipolares I) o uno de hipomanía (para bipolares II).

Manía

La manía es un periodo de estado de ánimo elevado, expansivo o irritable durante ≥ 1 semana, con síntomas durante la mayor parte de casi todos los días.

• Síntomas:
  • Distraibilidad
  • Impulsividad
    • Participación en comportamientos o actividades de alto riesgo sin pensar
    • Ejemplos: compras compulsivas, encuentros sexuales múltiples
  • Aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotriz (planea muchas actividades pero no puede completar ninguna tarea)
  • Disminución del sueño (no se siente cansado incluso después de pocas horas de sueño)
  • Locuacidad
  • Grandiosidad o aumento de la autoestima
  • Fuga de ideas
• Provocan una disminución significativa de la función:
  • Un episodio maníaco es una emergencia médica, dado el riesgo para uno mismo y para los demás.
  • Ejemplo: no puede realizar el trabajo asignado, pérdida financiera, violencia/agresión a otros
• Puede tener rasgos psicóticos (delirios, alucinaciones, pensamiento y comportamiento desorganizado)
• Los síntomas no se deben a consumo de sustancias ni a condiciones médicas subyacentes.

Hipomanía

La hipomanía es un período de estado de ánimo elevado, expansivo o irritable durante > 4 días consecutivos pero < 1 semana.

• Síntomas similares a los del episodio maníaco pero menos severos:
  • Distractibilidad
  • Impulsividad
  • Aumento de la actividad dirigida a objetivos o agitación psicomotriz
  • Disminución del sueño
  • Locuacidad
  • Grandiosidad o aumento de la autoestima
  • Fuga de ideas
• No hay deterioro significativo de la función, ni necesidad de hospitalización
• El cambio del estado de ánimo es observable por otros.
• No hay rasgos psicóticos
• Los síntomas no se deben a consumo de sustancias ni a condiciones médicas.

Trastorno depresivo mayor

• Periodo de estado de ánimo deprimido o pérdida de placer durante ≥ 2 semanas
• Síntomas:
  • Estado de ánimo deprimido, todo el día, todos los días
  • Anhedonia (disminución del placer de los hábitos que antes se disfrutaban)
  • Cambios de apetito/peso (aumento o disminución)
  • Alteraciones del sueño (aumento o disminución)
  • Agitación o retraso psicomotor (el individuo está ansioso y se mueve mucho, o apenas se mueve)
  • Pérdida de energía
  • Sentirse inútil o excesivamente culpable
  • Problemas de concentración
  • Ideación y/o intentos de suicidio
• Causa una disminución significativa de la función
• Los síntomas no se deben a consumo de sustancias ni a condiciones médicas.

Mnemotecnia

• «DIG FAST» (en inglés) es la mnemotecnia utilizada para memorizar los síntomas de los episodios maníacos:
  • D – Distractibility (distractibilidad)
  • I – Impulsivity (impulsividad)
  • G – Grandiosity (grandiosidad)
  • F – Flight of ideas (fuga de ideas)
  • A – Activity increase (aumento de la actividad)
  • S – Sleep decrease (disminución del sueño)
  • T – Talkativeness (locuacidad)
• «SIGECAPS» (en inglés) es la mnemotecnia utilizada para memorizar los síntomas de la depresión:
  • S – Sleep (dormir)
  • I – Interest decreased (disminución del interés)
  • G – Guilt or worthlessness (culpabilidad o inutilidad)
  • E – Energy decreased (disminución de la energía)
  • C – Concentration difficulties (dificultades de concentración)
  • A – Appetite disturbance (alteración del apetito)
  • P – Psychomotor agitation/retardation (agitación/retraso psicomotor)
  • S – Suicidal thoughts (pensamientos suicidas)

Diagnóstico

Abordaje diagnóstico

• Tamizaje (autocuestionarios y cuestionarios calificados por el clínico) para clasificar los síntomas del estado de ánimo depresivo y maníaco, que incluye:
  • Cuestionario sobre trastornos del estado de ánimo para los episodios maníacos
  • Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9) para los episodios depresivos
• Evaluación del riesgo de suicidio
• Evaluación de laboratorio (utilizada para descartar otras causas):
  • Función tiroidea
  • Examen toxicológico en orina
  • Niveles de vitamina B₁₂, vitamina D y ácido fólico
• Imagenología: TC y RM del encéfalo para descartar causas orgánicas
• Debe descartar estas otras causas de episodios maníacos:
  • Causas médicas de manía:
    • Trastornos neurológicos (convulsiones del lóbulo temporal, esclerosis múltiple, encefalitis viral y tumores cerebrales)
    • Metabólicas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing)
    • Neoplasias
    • Infección por VIH
    • Trastornos sistémicos (deficiencia de vitamina B₁₂, síndrome carcinoide, uremia)
  • Manía inducida por medicamentos/sustancias:
    • Corticosteroides
    • Simpaticomiméticos
    • Broncodilatadores
    • Levodopa
    • Antidepresivos
    • Agonistas de la dopamina
    • Cocaína
    • Fenciclidina
    • Alcohol

Tipos de trastornos bipolares

El trastorno bipolar puede clasificarse en varios subtipos, en función de la severidad y de las características asociadas a los síntomas y a los antecedentes:

• Bipolar I:
  • 1 episodio maníaco en la vida es suficiente para hacer el diagnóstico.
  • Los episodios depresivos pueden presentarse, pero no son necesarios para el diagnóstico.
• Bipolar II:
  • ≥ 1 episodio hipomaníaco
  • ≥ 1 episodio de trastorno depresivo mayor
  • No hay antecedentes de episodios maníacos
• Trastorno ciclotímico:
  • Numerosos periodos de hipomanía y depresión dentro de un marco temporal distinto, pero los síntomas no cumplen todos los criterios de hipomanía y depresión
  • Los síntomas se repiten en ≥ 2 años consecutivos, están presentes ≥ ½ veces, y no están ausentes durante > 2 meses consecutivos.
  • Causar malestar o deterioro de la función
• Trastorno bipolar inducido por sustancias/medicamentos: El o los episodios del estado de ánimo ocurren poco después del uso o la ingesta de la sustancia/medicamento.
• Trastorno bipolar debido a otra condición médica
• Otro trastorno bipolar especificado: no cumple todos los criterios (e.g., corta duración de los síntomas)

En el diagnóstico del trastorno bipolar, se pueden utilizar especificadores del estado de ánimo, como:

• Ciclaje rápido:
  • Experimentan ≥ 4 episodios del estado de ánimo durante un periodo de 12 meses
  • Los episodios tienen lugar en cualquier orden.
• Rasgos psicóticos
• Características mixtas
• Catatonia
• Ansiedad
• Características melancólicas
• Inicio en el periparto
• Características atípicas

Tratamiento

Principios de la terapia

• El tratamiento del trastorno bipolar comienza con la evaluación de la capacidad de funcionamiento del individuo y su necesidad de hospitalización.
• Las opciones de tratamiento para el bipolar I y II son las mismas.
• El tratamiento es de por vida; las opciones incluyen la farmacoterapia, la terapia conductual y la terapia electroconvulsiva.
• Clases de medicamentos (fármacos antimaníacos (medicamentos que reducen los síntomas maníacos/hipomaníacos)):
  • Litio:
    • Estabilizador del estado de ánimo con un índice terapéutico estrecho (es necesario un monitoreo)
    • Alrededor del 80% de las personas con manía responden al litio.
    • Puede utilizarse como complemento del tratamiento de la depresión mayor
  • Antipsicóticos de 2da generación (e.g., quetiapina, aripiprazol)
  • Anticonvulsivantes:
    • Ácido valproico: índice terapéutico más amplio que el litio
    • Carbamazepina: induce enzimas hepáticas, lo que disminuye los niveles de los antipsicóticos (por lo que generalmente no se combina con los antipsicóticos de 2da generación)
    • Lamotrigina: indicada para el tratamiento de mantenimiento
• Benzodiacepinas:
  • No se utiliza para tratar trastornos bipolares
  • Terapia adyuvante en episodios maníacos agudos para tratar el insomnio, la agitación o la ansiedad
• La monoterapia con antidepresivos suele evitarse en el trastorno bipolar por el riesgo de provocar episodios maníacos.

Farmacoterapia

• Manía severa aguda:
  • Características:
    • Ideación o comportamiento suicida u homicida
    • Rasgos psicóticos
    • Agresividad
    • Deterioro del juicio (poner en peligro a uno mismo o a los demás)
  • Tratamiento:
    • Generalmente requieren hospitalización
    • Suspender cualquier agente que eleve el estado de ánimo, como los antidepresivos o los estimulantes.
    • Usar litio o ácido valproico con antipsicóticos.
  • Episodio resistente al tratamiento inicial:
    • Cambiar de medicamentos (si se usa litio, cambiar a ácido valproico, o viceversa)
    • Si no hay respuesta, cambie a otro tipo de antipsicótico.
  • Manía refractaria al tratamiento:
    • Considerar la terapia electroconvulsiva si, tras 4–6 combinaciones de medicamentos, sigue sin haber respuesta.
• Hipomanía o manía de leve a moderada:
  • Sin comportamiento suicida u homicida, rasgos psicóticos, agresividad o juicio que ponga en peligro a uno mismo o a los demás
  • Tratamiento:
    • Monoterapia con antipsicóticos o litio
    • El ácido valproico o la carbamazepina son alternativas.
  • Resistente al tratamiento inicial: terapia combinada tras intentar 3–5 opciones de monoterapia
• Ciclaje rápido:
  • 1ra línea: antipsicótico (quetiapina)
  • Fracaso: Considerar la terapia combinada (litio o ácido valproico y un antipsicótico).
• Mantenimiento:
  • El tratamiento continuo es fundamental para evitar recaídas.
  • Objetivos:
    • ↓ Síntomas y riesgo de suicidio
    • Prevenir la reaparición de nuevos episodios del estado de ánimo.
    • Mejorar el funcionamiento psicosocial.
  • Se recomienda utilizar el mismo régimen que se utilizó inicialmente si la respuesta fue buena
  • Terapia combinada en caso de respuesta parcial o recidivas

Precauciones en la farmacoterapia

• Enfermedad renal: Evitar el litio (↑ riesgo de toxicidad por litio).
• Enfermedad hepática: Evitar el valproato.
• Obesidad: Evitar quetiapina, olanzapina y risperidona.
• Sensibilidad a síntomas extrapiramidales: Evitar el aripiprazol y la risperidona.
• En mujeres en edad fértil: Evitar el valproato (asociado a defectos del tubo neural) y el litio (asociado a la anomalía de Ebstein).

Psicoterapia

• Complemento de la farmacoterapia
• Las formas de psicoterapia incluyen:
  • Asesoramiento psicológico/psicoeducación
  • Terapia cognitivo conductual
  • Terapia interpersonal y del ritmo social
  • Terapia familiar

Terapias somáticas

• Terapia electroconvulsiva:
  • Procedimiento realizado bajo anestesia general durante el cual se inducen intencionadamente breves convulsiones mediante pequeñas corrientes eléctricas
  • Libera neurotransmisores (dopamina, serotonina y norepinefrina) y hormonas (prolactina, hormona estimulante de la tiroides y endorfinas)
  • Suele estar indicada en casos de fracaso de múltiples terapias farmacológicas o para casos bipolares con rasgos psicóticos o catatonia
  • El tratamiento típico suele tener entre 6–12 sesiones.
  • Los efectos secundarios incluyen las complicaciones de la anestesia general y problemas de memoria a corto plazo.
• Estimulación magnética transcraneal:
  • La corriente que pasa por una bobina metálica (aplicada contra el cuero cabelludo) genera un campo magnético.
  • Pulsos cortos de energía magnética estimulan una región específica del cerebro.
  • A diferencia de la terapia electroconvulsiva, no requiere anestesia
  • Eficacia observada en la depresión mayor bipolar y en el trastorno bipolar con rasgos mixtos
  • La tasa de estimulación magnética transcraneal que provoca un cambio maníaco en la depresión mayor bipolar parece baja.
  • Los efectos secundarios incluyen dolor/malestar en el cuero cabelludo y posibles convulsiones tónico-clónicas generalizadas

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno depresivo mayor: caracterizado por un estado de ánimo deprimido, alteraciones del sueño, anhedonia, sentimientos de culpa o inutilidad, pérdida de energía, baja concentración, cambios de peso o de apetito, retraso psicomotor o agitación e ideación suicida. Estos síntomas duran ≥ 2 semanas. Los individuos con trastorno bipolar suelen presentar síntomas depresivos, pero una cuidadosa toma de antecedentes revela incidentes anteriores de manía o hipomanía. Los individuos con trastorno bipolar son más propensos a tener una mala respuesta a la monoterapia antidepresiva, mayor riesgo de hospitalizaciones/intentos de suicidio, antecedentes familiares de trastorno bipolar y mayores tasas de trastornos comórbidos por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad.
• Trastornos de la personalidad: conjunto de enfermedades mentales que implican patrones semipermanentes de pensamientos y comportamientos que pueden ser perjudiciales y obstinados. Los individuos con trastornos de la personalidad tienen dificultades para manejar las tensiones y los problemas cotidianos y su comportamiento puede provocar graves problemas en las relaciones y el trabajo. El pronóstico del trastorno bipolar suele ser complicado debido a los trastornos de personalidad comórbidos.
• Ciclotimia: forma más leve del trastorno bipolar II. La ciclotimia se caracteriza por episodios crónicos de hipomanía y depresión leve durante un periodo de ≥ 2 años. Ni los episodios hipomaníacos ni los episodios depresivos son lo suficientemente severos como para cumplir los criterios de trastorno bipolar o depresión mayor. Los estabilizadores del estado de ánimo son la terapia de 1ra línea para el tratamiento farmacológico. También se recomienda terapia psicosocial de por vida debido a la naturaleza a largo plazo de este trastorno.