Talasemia

Descripción General

Características de la enfermedad

• Las talasemias son trastornos hereditarios de la hemoglobina, de los genes de la α o β-globina. Los defectos en estos genes conducen a una estructura y función anormal de la hemoglobina y los eritrocitos.
• Se presenta como anemia hipocrómica microcítica:
  • Los casos leves pueden ser asintomáticos.
  • Los casos graves pueden dar lugar a esplenomegalia, hemólisis y anomalías óseas.

Epidemiología

• Prevalencia a nivel mundial:
  • α-Talasemia: 5%; más común en África y Asia
  • β-Talasemia: 3%; más común en el Mediterráneo
• Igual incidencia en hombres y mujeres

Etiología

• Trastorno autosómico recesivo
• α-Talasemia: 2 genes α (HbA₁ y HbA₂) = 4 alelos (αα/αα)
  • Cromosoma 16: error de supresión
  • 4 tipos de variaciones de la enfermedad:
    • Mínima: supresión de 1 α gen
    • Menor: supresión de 2 genes α (mismo cromosoma = cis, cromosomas opuestos = trans)
    • Enfermedad de hemoglobina H: supresión de 3 genes α
    • Hemoglobina de Barts: supresión de 4 genes α
• β-Talasemia: 1 gen β = 2 alelos
  • Cromosoma 11:
    • Mutación de empalme (β⁺: expresión disminuida) o
    • Mutación sin sentido (β⁰: ausencia de expresión)
  • 2 tipos de variaciones de la enfermedad:
    • Talasemia menor: heterocigoto, aproximadamente 50% de síntesis disminuida
    • Talasemia mayor: homocigoto, sin producción de β globulina, aumento de HbA₂(α₂δ₂) y HbF(α₂γ₂), sin HbA

Fisiopatología

• Formación defectuosa de la hemoglobina: conduce a la agregación de la hemoglobina, que daña las membranas de los eritrocitos
• Los eritrocitos dañados sufren hemólisis, lo que da lugar a:
  • Anemia
  • Cálculos biliares pigmentados
• La eritropoyesis ineficaz (debido a la falta de componentes normales de la hemoglobina) conduce a:
  • Anemia → insuficiencia cardíaca de alto gasto
  • Expansión de la médula ósea
  • Hematopoyesis extramedular → hepatomegalia y/o esplenomegalia
• Sobrecarga de hierro (por múltiples transfusiones para compensar los eritrocitos nativos dañados)
  • Aumento compensatorio de la captación gastrointestinal de hierro
  • Endocrinopatías

Presentación Clínica

Diagnóstico

Estudios iniciales

• Indagar antecedentes médicos y familiares (cribado en zonas de alto riesgo).
• Pedir hemograma con índices eritrocitarios y frotis de sangre periférica.
• En el hemograma:
  • Hb → generalmente < 11 g/dL o < 6 g/dL en la anemia de Cooley
  • VCM → microcítica (< 70 fL) en las talasemias
  • HCM → baja en las talasemias
  • Ancho de distribución eritrocitaria → poco útil en las talasemias (puede ser normal o elevada)
• En el frotis de sangre periférica:
  • Codocitos (más comunes)
  • Cuerpo de Howell-Jolly: mancha azul en los eritrocitos (restos de ADN)
  • Anisocitosis: Eritrocitos de tamaño desigual
  • Cuerpos de inclusión: se ven solo en la enfermedad de la hemoglobina H (agregación 4 β)
  • Cuerpos de Heinz: mancha roja en la periferia de los eritrocitos (hemoglobina desnaturalizada)
  • Punteado basófilo
  • Para recordar las características observadas en un frotis de sangre periférica de un paciente con talasemia, recuerde la nemotecnia “THAL” (en inglés):
    • T – Target cells (codocitos)
    • H – Howell-Jolly body (cuerpos de Howell Jolly)
    • A – Anisocytosis (anisocitosis)
    • L – Low MCH, MCV, and Hb (HCM, VCM y Hb descendidas)
• Si se sospecha hemólisis, pedir LDH:
  • Si la LDH está elevada y se sospecha hemólisis, pedir un recuento de reticulocitos: elevado en la enfermedad de hemoglobina H.
• Pedir estudios de hierro: normales en las talasemias, anormales en otras causas de anemia

Estudios de confirmación

• Si los estudios de hierro son normales, pedir electroforesis de hemoglobina.
• Los estudios de electroforesis de hemoglobina normales muestran:
  • HbA: 95%
  • HbA₂: 3%–5%
  • HbF: cantidad mínima
  • Sin hemoglobina H o hemoglobina Barts, con electroforesis de hemoglobina normal
• En la α-talasemia:
  • Mínima: porcentaje normal de HbA y HbA₂
  • Menor (rasgo): porcentaje normal de HbA y HbA₂, pero el hemograma muestra anemia
  • Enfermedad hemoglobina H: tétrada β (i.e., la electroforesis de hemoglobina mostrará solo una banda β)
  • Hemoglobina Barts: tétrada γ (i.e., la electroforesis de hemoglobina mostrará solo una banda γ)
• En la β-talasemia
  • Menor:
    • ↓ HbA (93%)
    • ↑ HbA₂ (5%)
    • ↑ HbF (2%)
  • Mayor:
    • Sin HbA
    • ↑ HbF (90%)
    • ↑ HbA₂ (10%)
• Otros estudios auxiliares:
  • La radiografía mostrará una osteopenia y un cráneo con aspecto de “pelos de punta”.
  • Un ecocardiograma puede mostrar una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Tratamiento

Talasemia menor α- y β-

• Los pacientes suelen ser asintomáticos y no está indicado ningún tratamiento crónico.
• La administración periódica de suplementos de folato puede ser útil durante estrés fisiológico (e.g., el embarazo).
• Proporcionar asesoramiento genético sobre el riesgo para la descendencia.

Anemia de Cooley y enfermedad de hemoglobina H

• Transfusiones:
  • Los pacientes son dependientes de las transfusiones.
  • Nivel de Hb objetivo > 10 g/dL
  • Suplemento de folato, si no hay transfusión
• Esplenectomía y colecistectomía:
  • Las esplenectomías reducen las necesidades de transfusión.
  • Vacunas postesplenectomía (organismos encapsulados)
    • Neumococo polivalente
    • Haemophilus influenzae tipo b
    • Neumococo conjugada
  • Colecistectomía para prevenir los cálculos biliares recurrentes
• Quelación del hierro:
  • Reduce los niveles de hierro en suero
  • Deferoxamina (intravenoso)
  • Deferiprona/deferasirox (formulaciones orales)
• Tratamiento endocrino:
  • Administrar hormonas deficientes.
  • Bifosfonatos para prevenir la osteopenia y la osteoporosis
  • Agentes de fertilidad
• Tratamiento definitivo: trasplante de células madre alogénicas
• Asesoramiento genético

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones asociadas a la anemia microcítica o a codocitos.

• Anemia ferropénica: la otra causa principal de anemia hipocrómica microcítica, además de la talasemia. Los pacientes pueden presentar palidez y fatiga fácil. Se requieren estudios de hierro para obtener el diagnóstico. Los resultados del estudio del hierro indicarán una disminución de los niveles de hierro y un aumento de la capacidad total de fijación del hierro. El tratamiento es con suplementos de hierro por vía oral.
• Anemia por enfermedad crónica (“anemia de inflamación crónica”): secundaria a una enfermedad inflamatoria, infecciosa o maligna. Los pacientes presentan hallazgos similares a los de la deficiencia de hierro, es decir, palidez y fatiga fácil. Los estudios de hierro revelarán niveles bajos de hierro sérico y transferrina; sin embargo, los niveles de ferritina serán normales o estarán aumentados. El tratamiento está dirigido a resolver la enfermedad crónica subyacente.
• Enfermedad hepática: los codocitos pueden verse en el frotis de sangre periférica de los pacientes con enfermedad hepática. Estos codocitos, que tienen un aspecto grande y en diana, se forman debido al exceso de lípidos de la membrana.
• Pacientes postesplenectomía: los codocitos y los cuerpos de Howell-Jolly aparecen en el frotis de sangre periférica de los pacientes después de una esplenectomía. Los pacientes también pueden presentar un aumento leve o marcado del recuento de plaquetas (trombocitosis).