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Talasemia

La talasemia es una causa hereditaria de anemia microcítica hipocrómica y es el resultado de una deficiencia en las cadenas de globina α o β, lo que provoca una hemoglobinopatía. La presentación de la talasemia depende del número de cadenas defectuosas presentes y puede variar desde ser asintomática hasta provocar que los pacientes más gravemente afectados sean dependientes de transfusiones. El diagnóstico puede confirmarse mediante una electroforesis de hemoglobina, que revelará la presencia de cadenas de α o β-globina anormales.

Última actualización: 13 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Características de la enfermedad

  • Las talasemias son trastornos hereditarios de la hemoglobina, de los genes de la α o β-globina. Los defectos en estos genes conducen a una estructura y función anormal de la hemoglobina y los eritrocitos.
  • Se presenta como anemia hipocrómica microcítica:
    • Los casos leves pueden ser asintomáticos.
    • Los casos graves pueden dar lugar a esplenomegalia, hemólisis y anomalías óseas.

Epidemiología

  • Prevalencia a nivel mundial:
    • α-Talasemia: 5%; más común en África y Asia
    • β-Talasemia: 3%; más común en el Mediterráneo
  • Igual incidencia en hombres y mujeres

Etiología

  • Trastorno autosómico recesivo
  • α-Talasemia: 2 genes α (HbA1 y HbA2) = 4 alelos (αα/αα)
    • Cromosoma 16: error de supresión
    • 4 tipos de variaciones de la enfermedad:
      • Mínima: supresión de 1 α gen
      • Menor: supresión de 2 genes α (mismo cromosoma = cis, cromosomas opuestos = trans)
      • Enfermedad de hemoglobina H: supresión de 3 genes α
      • Hemoglobina de Barts: supresión de 4 genes α
  • β-Talasemia: 1 gen β = 2 alelos
    • Cromosoma 11:
      • Mutación de empalme (β+: expresión disminuida) o
      • Mutación sin sentido (β0: ausencia de expresión)
    • 2 tipos de variaciones de la enfermedad:
      • Talasemia menor: heterocigoto, aproximadamente 50% de síntesis disminuida
      • Talasemia mayor: homocigoto, sin producción de β globulina, aumento de HbA₂(α₂δ₂) y HbF(α₂γ₂), sin HbA
Tabla: Etiología de la α-talasemia
Número de genes eliminados/genotipo Enfermedad Resultado
1
(αα/α-)
α-Talasemia mínima Portador silencioso
2
(α-/α-; trans)
(αα/–; cis)
α-Talasemia menor
  • Rasgo (2=Rasgo)
  • Anemia leve
  • Cis; empeora con las generaciones
3
(α-/–)
Hemoglobina H (4 cadenas β) Anemia moderada a severa
4
(–/–)
Hemoglobina Barts (4 cadenas γ) Hidropesía fetal (incompatible con la vida)
Hb: hemoglobina
Tabla: Etiología de la β-talasemia
Número de genes eliminados/genotipo Enfermedad Resultado
β0/β o β+/β Talasemia menor Asintomático (leve)
β0/β0 o β+/β+ Talasemia mayor (anemia de Cooley) Dependiente de transfusiones

Fisiopatología

  • Formación defectuosa de la hemoglobina: conduce a la agregación de la hemoglobina, que daña las membranas de los eritrocitos
  • Los eritrocitos dañados sufren hemólisis, lo que da lugar a:
    • Anemia
    • Cálculos biliares pigmentados
  • La eritropoyesis ineficaz (debido a la falta de componentes normales de la hemoglobina) conduce a:
    • Anemia → insuficiencia cardíaca de alto gasto
    • Expansión de la médula ósea
    • Hematopoyesis extramedular → hepatomegalia y/o esplenomegalia
  • Sobrecarga de hierro (por múltiples transfusiones para compensar los eritrocitos nativos dañados)
    • Aumento compensatorio de la captación gastrointestinal de hierro
    • Endocrinopatías

Presentación Clínica

Tabla: Presentación clínica según la variante
Enfermedad Presentación
α-Talasemia mínima Asintomática
α-Talasemia menor
  • Hallazgo accidental
  • Anemia microcítica hipocrómica leve
  • Descendencia con hemoglobina H
Enfermedad hemoglobina H
  • Anemia severa (de nacimiento)
  • Expansión de la médula ósea
    • Prominencia frontal
    • Facies mongoloide
    • Fracturas por fragilidad
  • Dependiente de transfusiones: conduce a la sobrecarga de hierro
Hemoglobina Barts
  • In utero
  • Insuficiencia cardíaca de alto gasto, anasarca
  • Hepatoesplenomegalia
  • Muerte (in utero) o infancia temprana
β-Talasemia menor
  • Hallazgo accidental
  • Anemia microcítica hipocrómica
  • Bazo palpable (raro)
β-Talasemia mayor (anemia de Cooley)
  • Anemia severa (aproximadamente 6 meses de edad)
  • Expansión de la médula ósea
    • Prominencia frontal
    • Facies mongoloide
    • Fracturas por fragilidad
  • Dependiente de transfusiones: conduce a la sobrecarga de hierro
Hb: hemoglobina
Prominencia frontal debido a la necesidad excesiva de hematopoyesis

La prominencia frontal se debe a una necesidad excesiva de hematopoyesis

Imagen: “Frontal bossing (abnormally enlarged forehead) in a child” por National Human Genome Research Institute (NIH). Licencia: Dominio Público

Diagnóstico

Estudios iniciales

  • Indagar antecedentes médicos y familiares (cribado en zonas de alto riesgo).
  • Pedir hemograma con índices eritrocitarios y frotis de sangre periférica.
  • En el hemograma:
    • Hb → generalmente < 11 g/dL o < 6 g/dL en la anemia de Cooley
    • VCM → microcítica (< 70 fL) en las talasemias
    • HCM → baja en las talasemias
    • Ancho de distribución eritrocitaria → poco útil en las talasemias (puede ser normal o elevada)
  • En el frotis de sangre periférica:
    • Codocitos (más comunes)
    • Cuerpo de Howell-Jolly: mancha azul en los eritrocitos (restos de ADN)
    • Anisocitosis: Eritrocitos de tamaño desigual
    • Cuerpos de inclusión: se ven solo en la enfermedad de la hemoglobina H (agregación 4 β)
    • Cuerpos de Heinz: mancha roja en la periferia de los eritrocitos (hemoglobina desnaturalizada)
    • Punteado basófilo
    • Para recordar las características observadas en un frotis de sangre periférica de un paciente con talasemia, recuerde la nemotecnia “THAL” (en inglés):
      • T – Target cells (codocitos)
      • H – Howell-Jolly body (cuerpos de Howell Jolly)
      • A – Anisocytosis (anisocitosis)
      • L – Low MCH, MCV, and Hb (HCM, VCM y Hb descendidas)
  • Si se sospecha hemólisis, pedir LDH:
    • Si la LDH está elevada y se sospecha hemólisis, pedir un recuento de reticulocitos: elevado en la enfermedad de hemoglobina H.
  • Pedir estudios de hierro: normales en las talasemias, anormales en otras causas de anemia
Peripheral smear microcytic, hypochromia anemia

Frotis periférico: anemia microcítica hipocrómica con codocitos (ojo de buey); también se observa anisocitosis (eritrocitos de tamaño desigual)

Imagen: “Target cells (Codocytes, Leptocytes or Mexican hat cells)” por Prof. Osaro Erhabor. Licencia: CC0 1.0

Estudios de confirmación

  • Si los estudios de hierro son normales, pedir electroforesis de hemoglobina.
  • Los estudios de electroforesis de hemoglobina normales muestran:
    • HbA: 95%
    • HbA2: 3%–5%
    • HbF: cantidad mínima
    • Sin hemoglobina H o hemoglobina Barts, con electroforesis de hemoglobina normal
  • En la α-talasemia:
    • Mínima: porcentaje normal de HbA y HbA2
    • Menor (rasgo): porcentaje normal de HbA y HbA2, pero el hemograma muestra anemia
    • Enfermedad hemoglobina H: tétrada β (i.e., la electroforesis de hemoglobina mostrará solo una banda β)
    • Hemoglobina Barts: tétrada γ (i.e., la electroforesis de hemoglobina mostrará solo una banda γ)
  • En la β-talasemia
    • Menor:
      • ↓ HbA (93%)
      • ↑ HbA₂ (5%)
      • ↑ HbF (2%)
    • Mayor:
      • Sin HbA
      • ↑ HbF (90%)
      • ↑ HbA₂ (10%)
  • Otros estudios auxiliares:
    • La radiografía mostrará una osteopenia y un cráneo con aspecto de “pelos de punta”.
    • Un ecocardiograma puede mostrar una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Tratamiento

Talasemia menor α- y β-

  • Los pacientes suelen ser asintomáticos y no está indicado ningún tratamiento crónico.
  • La administración periódica de suplementos de folato puede ser útil durante estrés fisiológico (e.g., el embarazo).
  • Proporcionar asesoramiento genético sobre el riesgo para la descendencia.

Anemia de Cooley y enfermedad de hemoglobina H

  • Transfusiones:
    • Los pacientes son dependientes de las transfusiones.
    • Nivel de Hb objetivo > 10 g/dL
    • Suplemento de folato, si no hay transfusión
  • Esplenectomía y colecistectomía:
    • Las esplenectomías reducen las necesidades de transfusión.
    • Vacunas postesplenectomía (organismos encapsulados)
      • Neumococo polivalente
      • Haemophilus influenzae tipo b
      • Neumococo conjugada
    • Colecistectomía para prevenir los cálculos biliares recurrentes
  • Quelación del hierro:
    • Reduce los niveles de hierro en suero
    • Deferoxamina (intravenoso)
    • Deferiprona/deferasirox (formulaciones orales)
  • Tratamiento endocrino:
    • Administrar hormonas deficientes.
    • Bifosfonatos para prevenir la osteopenia y la osteoporosis
    • Agentes de fertilidad
  • Tratamiento definitivo: trasplante de células madre alogénicas
  • Asesoramiento genético

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones asociadas a la anemia microcítica o a codocitos.

  • Anemia ferropénica: la otra causa principal de anemia hipocrómica microcítica, además de la talasemia. Los pacientes pueden presentar palidez y fatiga fácil. Se requieren estudios de hierro para obtener el diagnóstico. Los resultados del estudio del hierro indicarán una disminución de los niveles de hierro y un aumento de la capacidad total de fijación del hierro. El tratamiento es con suplementos de hierro por vía oral.
  • Anemia por enfermedad crónica (anemia de inflamación crónica): secundaria a una enfermedad inflamatoria, infecciosa o maligna. Los pacientes presentan hallazgos similares a los de la deficiencia de hierro, es decir, palidez y fatiga fácil. Los estudios de hierro revelarán niveles bajos de hierro sérico y transferrina; sin embargo, los niveles de ferritina serán normales o estarán aumentados. El tratamiento está dirigido a resolver la enfermedad crónica subyacente.
  • Enfermedad hepática: los codocitos pueden verse en el frotis de sangre periférica de los pacientes con enfermedad hepática. Estos codocitos, que tienen un aspecto grande y en diana, se forman debido al exceso de lípidos de la membrana.
  • Pacientes postesplenectomía: los codocitos y los cuerpos de Howell-Jolly aparecen en el frotis de sangre periférica de los pacientes después de una esplenectomía. Los pacientes también pueden presentar un aumento leve o marcado del recuento de plaquetas (trombocitosis).

Referencias

  1. Needs T., Gonzalez-Mosquera L.F., Lynch D.T. (2020). Beta Thalassemia. StatPearls. Retrieved July 5, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531481/
  2. Harewood J., Azevedo A.M. (2020). Alpha Thalassemia. StatPearls. Obtenido el 5 de julio de 2021, de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441826/
  3. Scordino T. (2016). Target Cells. American Society of Hematology. Morphologic Variants of Normal Cells. https://imagebank.hematology.org/image/60310/target-cells

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