Síndrome Medular Central

Descripción General

Definición

El síndrome medular central es un síndrome neurológico causado por una lesión en el centro de la médula espinal, que afecta a los tractos espinotalámicos (sensoriales) y a la cara medial de los tractos corticoespinales (motores).

Epidemiología

• La forma más común de lesión medular incompleta
• Prevalencia: aproximadamente el 9% de las personas con lesión medular traumática
• Los hombres son los más afectados.
• Pacientes jóvenes: normalmente debido a un traumatismo (e.g., accidentes de tránsito)
• Pacientes de edad avanzada (> 65 años): suele estar causada por una hiperextensión del cuello combinada con una enfermedad subyacente de la columna vertebral (e.g., osteoartritis)

Etiología

• Traumatismo cerrado (la más común)
  • Accidentes de tránsito
  • Caídas desde una altura considerable
  • Traumatismos penetrantes por heridas de bala o cuchillo
• Siringomielia (lesión quística entre C2 y T9)
  • Congénita
    • Malformación de Chiari tipo I
    • Síndrome de Klippel-Feil
  • Postinfecciosa: mielitis transversa
  • Inflamatoria: esclerosis múltiple
• Tumor medular → mielopatía cervical progresiva con características de médula central
  • Ependimoma
  • Astrocitoma
  • Raramente enfermedad metastásica
• Espondilosis
  • Inestabilidad atlantoaxial (C1–C2) (e.g., debido a la artritis reumatoide (AR))
  • Artropatías espinales
• Osteoporosis (fracturas por compresión)

Fisiopatología

La lesión de la columna vertebral provoca una lesión medular relacionada con la fuerza y dirección del evento traumático y la vulnerabilidad anatómica de los elementos individuales de la columna vertebral.

Las causas de las lesiones de la médula espinal implican 1 o más de las siguientes:

• Fractura vertebral
• Luxación en 1 o más articulaciones
• Lesión de ligamentos
• Hernia de disco intervertebral

Una lesión por hiperextensión de la columna cervical puede estar relacionada con:

• Caída con el cuello hiperextendido (especialmente desde una altura importante, como un techo)
• Traumatismos de alta velocidad (e.g., accidente de tráfico)
• Heridas penetrantes (e.g., heridas por arma blanca o bala)
• Espondilosis cervical

Mecanismo de lesión:

• Subluxación y/o fractura de la columna vertebral → compresión de la médula espinal en la parte anterior (por osteofitos o por el disco) y/o en la parte posterior (por el abombamiento del ligamentum flavum o ligamento amarillo)
• Esto puede provocar contusión/edema, particularmente en la porción central de la médula espinal

Áreas de la médula espinal afectadas por el síndrome medular central:

• Cara medial del tracto cortiespinal lateral/materia gris del cuerno anterior → debilidad en los brazos > piernas.
• Interrupción axonal en la sustancia blanca cuando las fibras pasan del cuerno dorsal al ventral → pérdida de reflejos tendinosos profundos
• Compresión del tracto espinotalámico lateral → déficits sensoriales
• Los núcleos motores somáticos y viscerales están afectados.

Presentación Clínica y Diagnóstico

La comprensión de las estructuras afectadas por una lesión de la médula central es clave para su correlación con los signos y síntomas clínicos. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico e imagenología.

Presentación Clínica

Antecedentes:

• Lugar de la lesión: impacto con el cuello hiperextendido
• Tipos de lesiones que causan fracturas cervicales:
  • Traumatismos causados por un accidente de tránsito
  • Traumatismo penetrante por bala o cuchillo
  • Traumatismo por caída: escaleras o desde una altura considerable (e.g., un techo)
• Atraumáticas:
  • Siringomielia o tumor
  • Inflamatoria/desmielinizante (esclerosis múltiple)
  • Inflamación postinfecciosa (mielitis transversa)

Examen físico:

• Déficit motor: debilidad en los miembros superiores > miembros inferiores
• Déficits sensoriales: La sensación de dolor y temperatura está ausente en la distribución de 1 o varios dermatomas adyacentes, pero está intacta más arriba y más abajo de la lesión(fibras espinotalámicas interrumpidas).
• Preservación de la sensación de vibración y posición (columnas posteriores intactas)
• No hay síntomas habituales en la vejiga, pero puede haber retención de orina
• Espasticidad
• Pérdida de los reflejos tendinosos profundos al nivel de la lesión medular

Diagnóstico

• Examen físico igual al previo
• Imagenología
  • Las radiografías de la columna cervical pueden mostrar:
    • Fracturas vertebrales
    • Subluxación de la columna vertebral
  • TC: muestra el pinzamiento del canal espinal
  • RM: estándar de oro para evaluar la médula espinal y los tejidos blandos circundantes

Tratamiento y Pronóstico

El síndrome medular central tiene un buen pronóstico, aunque factores como la edad avanzada y lesiones neurológicas graves en el momento de la presentación se asocian a una menor probabilidad de recuperación neurológica.

Tratamiento

Tratamiento médico:

• El tratamiento conservador es el más común.
• Con un traumatismo grave agudo:
  • Tratar la hipotensión debida al shock neurogénico.
  • Dosis altas de esteroides (metilprednisolona) para suprimir el edema
• Baclofeno (relajante muscular) para la espasticidad

Rehabilitación:

• Terapia física: para mejorar la fuerza y el rango de movimiento de las extremidades inferiores
• Terapia ocupacional: entrenamiento de las extremidades superiores
  • Mejora la capacidad de realizar actividades cotidianas
  • Puede disminuir el dolor neuropático
• Fijación externa de la columna vertebral: 4–6 semanas
• Hasta el 75% de los pacientes muestran alguna mejora neurológica en la funcionalidad.

Tratamiento quirúrgico:

• Considerado desde el principio para:
  • Inestabilidad de la columna vertebral
  • Compresión medular en evolución con deterioro neurológico progresivo
• Implica procedimientos como la laminectomía de descompresión

Complicaciones del síndrome medular central

• Disreflexia autonómica: ausencia de una respuesta autonómica coordinada con la frecuencia cardíaca y la presión arterial en lesiones medulares por encima de T6
• Vejiga neurógenica

Pronóstico

• Variable:
  • La funcionalidad depende del alcance de la lesión y de la rehabilitación.
  • La mayoría de los pacientes recuperan la capacidad de caminar.
• Las fracturas cervicales prolongan el tiempo de recuperación.
• La función de la vejiga suele recuperarse entre 6–8 meses después de la lesión.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome medular anterior: lesión de los ⅔ anteriores, o ventrales, de la médula espinal (o síndrome medular incompleto) que no afecta a las columnas dorsales. El síndrome está causado por la oclusión de la arteria espinal anterior o por un traumatismo que provoca una hernia discal y fragmentos óseos que alteran la médula espinal. Las manifestaciones clínicas son la pérdida de la función motora y sensorial por debajo del nivel de la lesión. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y neuroimagenología con RM. El tratamiento está dirigido a resolver la causa subyacente.
• Síndrome medular posterior: síndrome medular incompleto que afecta a la cara posterior de la médula espinal y se caracteriza por la pérdida de los sentidos de vibración y posición por debajo del nivel de la lesión. Al tratarse de una afección muy poco frecuente, su estatus como entidad clínica independiente sigue siendo objeto de debate en la literatura y puede incluirse con el síndrome medular central. El diagnóstico se realiza clínicamente y se apoya con neuroimagenología. El tratamiento puede ser médico/rehabilitador o quirúrgico si está indicado.
• Hemiplejia cruciforme: enfermedad neurológica rara que afecta a la unión cervicomedular. La enfermedad se presenta con paresia bilateral de los miembros superiores sin afectación de los miembros inferiores. Las etiologías de la parálisis cruzada incluyen lesiones traumáticas, complicaciones portoperatorias y trastornos metabólicos. El diagnóstico y el tratamiento son similares a los de otros síndromes medulares incompletos.