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Síndrome Medular Central

El síndrome medular central es un síndrome neurológico causado por una lesión en el centro de la médula espinal, que afecta a los tractos espinotalámicos (sensoriales) y a la cara medial de los tractos corticoespinales (motores), la mayoría de las veces debido a un traumatismo en pacientes con espondilosis cervical. Una causa menos frecuente, pero clásica, es la siringomielia. Las manifestaciones clínicas son déficits motores en los brazos más que en las piernas y déficits sensoriales variables por debajo del nivel de la lesión. El diagnóstico se realiza clínicamente y se apoya en la neuroimagenología. El tratamiento definitivo puede ser médico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la lesión. La rehabilitación es la clave para mantener la funcionalidad y mejorar las posibilidades de recuperación.

Última actualización: Jun 23, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome medular central es un síndrome neurológico causado por una lesión en el centro de la médula espinal, que afecta a los tractos espinotalámicos (sensoriales) y a la cara medial de los tractos corticoespinales (motores).

Epidemiología

  • La forma más común de lesión medular incompleta
  • Prevalencia: aproximadamente el 9% de las personas con lesión medular traumática
  • Los hombres son los más afectados.
  • Pacientes jóvenes: normalmente debido a un traumatismo (e.g., accidentes de tránsito)
  • Pacientes de edad avanzada (> 65 años): suele estar causada por una hiperextensión del cuello combinada con una enfermedad subyacente de la columna vertebral (e.g., osteoartritis)

Etiología

  • Traumatismo cerrado (la más común)
    • Accidentes de tránsito
    • Caídas desde una altura considerable
    • Traumatismos penetrantes por heridas de bala o cuchillo
  • Siringomielia (lesión quística entre C2 y T9)
    • Congénita
      • Malformación de Chiari tipo I
      • Síndrome de Klippel-Feil
    • Postinfecciosa: mielitis transversa
    • Inflamatoria: esclerosis múltiple
  • Tumor medular → mielopatía cervical progresiva con características de médula central
    • Ependimoma
    • Astrocitoma
    • Raramente enfermedad metastásica
  • Espondilosis
    • Inestabilidad atlantoaxial (C1–C2) (e.g., debido a la artritis reumatoide (AR))
    • Artropatías espinales
  • Osteoporosis (fracturas por compresión)

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Fisiopatología

La lesión de la columna vertebral provoca una lesión medular relacionada con la fuerza y dirección del evento traumático y la vulnerabilidad anatómica de los elementos individuales de la columna vertebral.

Las causas de las lesiones de la médula espinal implican 1 o más de las siguientes:

  • Fractura vertebral
  • Luxación en 1 o más articulaciones
  • Lesión de ligamentos
  • Hernia de disco intervertebral

Una lesión por hiperextensión de la columna cervical puede estar relacionada con:

  • Caída con el cuello hiperextendido (especialmente desde una altura importante, como un techo)
  • Traumatismos de alta velocidad (e.g., accidente de tráfico)
  • Heridas penetrantes (e.g., heridas por arma blanca o bala)
  • Espondilosis cervical

Mecanismo de lesión:

  • Subluxación y/o fractura de la columna vertebral → compresión de la médula espinal en la parte anterior (por osteofitos o por el disco) y/o en la parte posterior (por el abombamiento del ligamentum flavum o ligamento amarillo)
  • Esto puede provocar contusión/edema, particularmente en la porción central de la médula espinal

Áreas de la médula espinal afectadas por el síndrome medular central:

  • Cara medial del tracto cortiespinal lateral/materia gris del cuerno anterior → debilidad en los brazos > piernas.
  • Interrupción axonal en la sustancia blanca cuando las fibras pasan del cuerno dorsal al ventral → pérdida de reflejos tendinosos profundos
  • Compresión del tracto espinotalámico lateral → déficits sensoriales
  • Los núcleos motores somáticos y viscerales están afectados.
Localización de la lesión en el síndrome medular central

Localización de la lesión en el síndrome medular central:
Representación aproximada de la zona afectada por el síndrome medular central (afecta a los tractos espinotalámicos laterales y a los tractos corticoespinales laterales en diferentes grados)

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica y Diagnóstico

La comprensión de las estructuras afectadas por una lesión de la médula central es clave para su correlación con los signos y síntomas clínicos. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico e imagenología.

Presentación Clínica

Antecedentes:

  • Lugar de la lesión: impacto con el cuello hiperextendido
  • Tipos de lesiones que causan fracturas cervicales:
    • Traumatismos causados por un accidente de tránsito
    • Traumatismo penetrante por bala o cuchillo
    • Traumatismo por caída: escaleras o desde una altura considerable (e.g., un techo)
  • Atraumáticas:
    • Siringomielia o tumor
    • Inflamatoria/desmielinizante (esclerosis múltiple)
    • Inflamación postinfecciosa (mielitis transversa)

Examen físico:

  • Déficit motor: debilidad en los miembros superiores > miembros inferiores
  • Déficits sensoriales: La sensación de dolor y temperatura está ausente en la distribución de 1 o varios dermatomas adyacentes, pero está intacta más arriba y más abajo de la lesión(fibras espinotalámicas interrumpidas).
  • Preservación de la sensación de vibración y posición (columnas posteriores intactas)
  • No hay síntomas habituales en la vejiga, pero puede haber retención de orina
  • Espasticidad
  • Pérdida de los reflejos tendinosos profundos al nivel de la lesión medular

Diagnóstico

  • Examen físico igual al previo
  • Imagenología
    • Las radiografías de la columna cervical pueden mostrar:
      • Fracturas vertebrales
      • Subluxación de la columna vertebral
    • TC: muestra el pinzamiento del canal espinal
    • RM: estándar de oro para evaluar la médula espinal y los tejidos blandos circundantes

Tratamiento y Pronóstico

El síndrome medular central tiene un buen pronóstico, aunque factores como la edad avanzada y lesiones neurológicas graves en el momento de la presentación se asocian a una menor probabilidad de recuperación neurológica.

Tratamiento

Tratamiento médico:

  • El tratamiento conservador es el más común.
  • Con un traumatismo grave agudo:
    • Tratar la hipotensión debida al shock neurogénico.
    • Dosis altas de esteroides (metilprednisolona) para suprimir el edema
  • Baclofeno (relajante muscular) para la espasticidad

Rehabilitación:

  • Terapia física: para mejorar la fuerza y el rango de movimiento de las extremidades inferiores
  • Terapia ocupacional: entrenamiento de las extremidades superiores
    • Mejora la capacidad de realizar actividades cotidianas
    • Puede disminuir el dolor neuropático
  • Fijación externa de la columna vertebral: 4–6 semanas
  • Hasta el 75% de los pacientes muestran alguna mejora neurológica en la funcionalidad.

Tratamiento quirúrgico:

  • Considerado desde el principio para:
    • Inestabilidad de la columna vertebral
    • Compresión medular en evolución con deterioro neurológico progresivo
  • Implica procedimientos como la laminectomía de descompresión

Complicaciones del síndrome medular central

  • Disreflexia autonómica: ausencia de una respuesta autonómica coordinada con la frecuencia cardíaca y la presión arterial en lesiones medulares por encima de T6
  • Vejiga neurógenica

Pronóstico

  • Variable:
    • La funcionalidad depende del alcance de la lesión y de la rehabilitación.
    • La mayoría de los pacientes recuperan la capacidad de caminar.
  • Las fracturas cervicales prolongan el tiempo de recuperación.
  • La función de la vejiga suele recuperarse entre 6–8 meses después de la lesión.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome medular anterior: lesión de los ⅔ anteriores, o ventrales, de la médula espinal (o síndrome medular incompleto) que no afecta a las columnas dorsales. El síndrome está causado por la oclusión de la arteria espinal anterior o por un traumatismo que provoca una hernia discal y fragmentos óseos que alteran la médula espinal. Las manifestaciones clínicas son la pérdida de la función motora y sensorial por debajo del nivel de la lesión. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y neuroimagenología con RM. El tratamiento está dirigido a resolver la causa subyacente.
  • Síndrome medular posterior: síndrome medular incompleto que afecta a la cara posterior de la médula espinal y se caracteriza por la pérdida de los sentidos de vibración y posición por debajo del nivel de la lesión. Al tratarse de una afección muy poco frecuente, su estatus como entidad clínica independiente sigue siendo objeto de debate en la literatura y puede incluirse con el síndrome medular central. El diagnóstico se realiza clínicamente y se apoya con neuroimagenología. El tratamiento puede ser médico/rehabilitador o quirúrgico si está indicado.
  • Hemiplejia cruciforme: enfermedad neurológica rara que afecta a la unión cervicomedular. La enfermedad se presenta con paresia bilateral de los miembros superiores sin afectación de los miembros inferiores. Las etiologías de la parálisis cruzada incluyen lesiones traumáticas, complicaciones portoperatorias y trastornos metabólicos. El diagnóstico y el tratamiento son similares a los de otros síndromes medulares incompletos.

Referencias

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  3. Kim, E, et al. (2021). Disorders, diseases, and injuries of the spine. McMahon, PJ, & Skinner, HB (Eds.). Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics (6th ed.). http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1181616865
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  6. Eisen, A. (2020). Anatomy and localization of spinal cord disorders. UpToDate. Retrieved September 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/anatomy-and-localization-of-spinal-cord-disorders
  7. Brooks, NP. (2017). Central cord syndrome. Neurosurg Clin N Am. (28)41–47. http://dx.doi.org/10.1016/j.nec.2016.08.002

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