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Síndrome de Wiskott-Aldrich

El síndrome de Wiskott-Aldrich, también conocido como síndrome de eczema-trombocitopenia-inmunodeficiencia, IMD2 o inmunodeficiencia 2, es un raro trastorno genético mixto de deficiencia de células B y T que sigue un patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X. Es causado por una mutación del gen WAS que provoca una alteración del citoesqueleto de actina, de la fagocitosis y de la quimiotaxis, una alteración del desarrollo de las plaquetas y, en general, una pérdida de las respuestas humoral y celular. El síndrome de Wiskott-Aldrich se presenta con una tríada clásica de eczema, diátesis hemorrágica e infecciones oportunistas recurrentes, pero también conlleva un alto riesgo de desarrollo de autoinmunidad y malignidad. El tratamiento incluye el trasplante de células madre hematopoyéticas, la terapia de sustitución de inmunoglobulina, los antibióticos profilácticos y terapéuticos, y los esteroides sistémicos. Sin el trasplante de células madre hematopoyéticas el pronóstico no es bueno y la expectativa de vida se reduce.

Última actualización: Mar 29, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Etiología y Fisiopatología

Epidemiología

  • 1 de cada 100 000 nacimientos masculinos vivos en los Estados Unidos
  • 110 en 1 000 000 de hombres a nivel mundial
  • Es mucho más frecuente en los hombres debido a su patrón de herencia recesivo ligado al cromosoma X

Etiología

  • Mutaciones en el gen WASp del brazo corto del cromosoma X (Xp11.22-23)
  • El gen WASp codifica la proteína WASp (proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich) que se expresa principalmente en las células hematopoyéticas y provoca señales de activación defectuosas dependientes del citoesqueleto en los linfocitos, presentación defectuosa de antígenos y migración de leucocitos.
  • La trombocitopenia y la neutropenia ligada al cromosoma X también están relacionadas con las mutaciones de WAS.
  • Los defectos en las moléculas CD43 también se asocian al síndrome de Wiskott-Aldrich

Fisiopatología

  • La mutación WASp da lugar a microtrombocitos en los que las plaquetas defectuosas son eliminadas por el bazo y/o el hígado, lo que da lugar a un menor recuento de plaquetas → diátesis hemorrágica
  • Presentación de antígenos y señalización leucocitaria defectuosas → mayor susceptibilidad a las infecciones por patógenos oportunistas, más comúnmente en el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal y la piel

Presentación Clínica

  • Tríada clásica: presente desde el nacimiento en el 30% de los casos
    1. Eczema (80% de los casos)
    2. Diátesis hemorrágica: petequias, hematomas, púrpura, hemorragias nasales espontáneas y diarrea sanguinolenta como consecuencia de un bajo recuento plaquetario
    3. Infecciones oportunistas recurrentes: generalmente por organismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, así como por cándida, comúnmente en las vías respiratorias, el tracto gastrointestinal o la piel
  • Mayor riesgo de enfermedades autoinmunes debido a un recuento elevado de eosinófilos, incluyendo:
    • Anemia hemolítica autoinmune
    • Neutropenia
    • Vasculitis
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Enfermedad renal
    • Artritis reumatoide
  • Mayor riesgo de neoplasias hematológicas (30% de los casos) como el linfoma de células B
Síndrome de wiskott-aldrich: petequias, hematomas y eczemas

Paciente joven con síndrome de Wiskott-Aldrich que presenta múltiples petequias en la cara y un hematoma bajo el ojo derecho (A) y eczema en el pie (B)

Imagen: “Wiskott–Aldrich syndrome” por Michael H. Albert and Alexandra F. Freeman, on behalf of the Inborn Errors Working Party (IEWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Licencia: CC BY 4.0

Diagnóstico

  • Comprobar los niveles de inmunoglobulinas:
    • Niveles normales o bajos de IgG e IgM (baja especificidad, ya que la IgG también puede estar elevada)
    • Aumento de los niveles de IgE e IgA
  • Comprobar hemograma: muestra un recuento plaquetario bajo de 20 000/mm3–50 000/mm3 y un tamaño de plaquetas pequeño (microtrombocitopenia)
  • Pruebas genéticas para detectar la mutación de WASp confirman el diagnóstico
  • Pruebas opcionales adicionales:
    • Serología: disminución del recuento de células T y B
    • Las pruebas inmunológicas cutáneas pueden revelar hiposensibilidad.
    • Se observan niveles reducidos de WASp

Tratamiento

  • El trasplante de células madre hematopoyéticas es la única cura posible.
  • Medidas generales:
    • Para evitar las hemorragias cerebrales en los niños, es necesario utilizar cascos protectores.
    • Los pacientes pueden beneficiarse de las transfusiones en caso de trombocitopenia grave.
    • Los suplementos de hierro se recomiendan para la anemia debida a la pérdida crónica de sangre.
    • Los esteroides tópicos o sistémicos se recomiendan para el eczema grave, pero deben emplearse con precaución debido a los efectos inmunosupresores.
    • Antibióticos profilácticos para prevenir la infección
    • Terapia de sustitución de inmunoglobulina, con preferencia a la inyección intravenosa en lugar de la subcutánea debido al mayor riesgo de hemorragia
    • El ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están contraindicados debido a sus efectos sobre la función plaquetaria.
  • Pronóstico:
    • El trasplante de células madre hematopoyéticas tiene una tasa de supervivencia del 80%.
    • Sin el trasplante de células madre hematopoyéticas, la expectativa de vida media es de 1520 años.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para el síndrome de Wiskott-Aldrich:

  • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): afección que se desarrolla de forma secundaria a la destrucción inmunomediada de las plaquetas, dando lugar a una trombocitopenia (recuento plaquetario < 150 X 10⁹/L). La afección puede ser primaria con una disminución aislada del recuento de plaquetas. Las causas secundarias son inducidas por fármacos o debidas a infecciones como el VIH o la hepatitis C. La púrpura trombocitopénica idiopática suele ser un diagnóstico de exclusión.
  • Aloinmunización plaquetaria en neonatos: enfermedad caracterizada por un bajo recuento plaquetario que se produce en los lactantes debido a los anticuerpos maternos dirigidos contra los aloantígenos de las plaquetas fetales.
  • Inmunodeficiencia combinada grave: la forma más grave de inmunodeficiencia primaria, la inmunodeficiencia combinada grave es un trastorno genético que implica una respuesta defectuosa de los anticuerpos debido a la implicación directa de los linfocitos B o a la activación inadecuada de los linfocitos B debido a la falta de funcionamiento de las células T auxiliares. Se presenta como infecciones oportunistas graves y recurrentes y se diagnostica mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa y la citometría de flujo.
  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): una afección potencialmente mortal debida a una deficiencia congénita o a una deficiencia adquirida de ADAMTS-13, una metaloproteinasa que escinde los multímeros del factor von Willebrand (FvW). Estos grandes multímeros agregan entonces un número excesivo de plaquetas, lo que da lugar a una trombosis y a un mayor uso de las plaquetas, lo que conlleva a trombocitopenia.

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