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Síndrome de Edwards (Trisomía 18)

El síndrome de Edwards, o trisomía 18, es un síndrome genético causado por la presencia de un cromosoma 18 adicional. El cromosoma extra proviene de 3 copias completas del cromosoma 18 o de un segmento adicional del cromosoma 18. Siendo la 2da trisomía más común, el síndrome de Edwards se observa en 1 de cada 5 500 nacidos vivos y aumenta con la edad materna. Muchos casos se detectan prenatalmente con el tamizaje materno y los hallazgos en ultrasonido. Entre las anomalías se encuentran la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), los dedos superpuestos, los rasgos craneofaciales típicos, los pies en forma de balancín y los defectos cardíacos congénitos. La trisomía 18 suele provocar la pérdida del feto. En los embarazos a término, la mayoría de las muertes se producen durante los 1os 6 meses de vida. Se recomienda el parto en un centro especializado para los embarazos a término y la intervención se basa en las anomalías asociadas.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome de Edwards, o trisomía 18, se define como la presencia de 3 copias del cromosoma 18.

Epidemiología

  • 2da trisomía más frecuente (1 de cada 5 500 nacidos vivos)
  • Afecta más a las niñas que a los niños
  • Tasa de mortalidad in utero: 90%
  • Si el embarazo llega a término, la tasa de mortalidad es del 50% en las 2 primeras semanas de vida (la mayoría en el primer año de vida).
  • La incidencia aumenta con la edad materna avanzada.

Etiología

  • En el 90% de los casos de trisomía 18, la presencia de 3 copias del cromosoma 18 se debe a la no disyunción.
  • Tipos:
    • Trisomía 18 por no disyunción
    • Translocación del cromosoma 18
    • Mosaicismo de la trisomía 18

Fisiopatología

Genética

  • Los cromosomas contienen material genético.
  • Células humanas:
    • 46 cromosomas: 23 pares con 1 homólogo de la madre/óvulo y 1 del padre/esperma
    • Cromosomas 1–22: autosomas
    • Cromosoma 23: 2 cromosomas sexuales
      • Mujer: X, X
      • Hombre: X, Y
  • La meiosis:
    • A la replicación del ADN le sigue la división celular reproductiva (las células separan los cromosomas antes de la reproducción de 46 → 23 cromosomas).
    • Las células diploides (2 juegos de cromosomas) se dividen en un óvulo o un espermatozoide y se convierten en una célula haploide (1 juego de cromosomas).
  • En la fecundación, se forma un cigoto diploide cuando se unen un óvulo y un espermatozoide haploides.

No disyunción

  • Mecanismo más común
  • En la no disyunción:
    • Fallo en la separación adecuada de 2 cromosomas homólogos o cromátidas hermanas
    • Una célula diploide con un par de cromosomas se divide → 1 gameto termina con 2 cromosomas mientras que la otra célula no tiene ninguno (no es viable)
    • Da lugar a aneuploidia (estado de desequilibrio cromosómico)
  • Trisomía 18:
    • El cromosoma 18 está presente 3 veces (o tiene 3 copias).
    • Ocurrencia:
      • El óvulo con un par de cromosomas 18 es fecundado por una célula haploide normal (2 del óvulo y 1 del espermatozoide = 3).
      • El espermatozoide con un par de cromosomas 18 fecunda una célula haploide normal (2 del espermatozoide y 1 del óvulo = 3).

Translocación

  • La translocación se produce cuando una parte del cromosoma se une o intercambia con un segmento de otro cromosoma.
  • Trisomía 18 por translocación o trisomía 18 parcial:
    • 2% de los casos
    • Un fragmento del cromosoma 18 se une a otro cromosoma.
    • Los síntomas son menos graves, ya que solo un segmento del brazo largo o corto del cromosoma 18 está presente en las 3 copias.
Translocación desequilibrada

Translocación desequilibrada:
Material extra del cromosoma 18 (brazo largo) unido al cromosoma 15 (a la izquierda) y
trisomía parcial 18 de 2 juegos de cromosomas 18 + brazo extra largo del cromosoma 18 (a la derecha)

Imagen por Lecturio.

Mosaicismo

  • Ocurrencia < 5%
  • El cromosoma 18 adicional no lo llevan todas las células.
  • Manifestaciones clínicas menos graves

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Presentación Clínica

  • Principales hallazgos:
    • Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) con polihidramnios en el ultrasonido
    • Occipucio prominente
    • Micrognatia
    • Microcefalia
    • Orejas puntiagudas y de implantación baja
    • Labio y paladar hendido
    • Esternón corto
    • Riñón en herradura
    • Pies de balancín y dedos apretados y superpuestos
  • Malformaciones cardíacas en > 50% de los pacientes:
    • La más común: la comunicación interventricular (CIV)
    • Conducto arterioso persistente
    • Estenosis pulmonar
    • Comunicación interauricular
  • Afectación GI en aproximadamente el 75% de los casos:
    • Divertículo de Meckel y malrotación
    • El onfalocele es frecuente en la etapa prenatal.
  • Discapacidad intelectual grave en los supervivientes

Diagnóstico y Pronóstico

Tamizaje materno

  • Prueba combinada del 1er trimestre:
    • 11va–14ta semana de gestación
    • Prueba sérica materna
      • ↓ ꞵ-hCG
      • ↓ Proteína A plasmática asociada al embarazo
    • Translucencia nucal fetal
      • En el ultrasonido: Aumento de área hipoecoica en el cuello posterior
      • 11va–13ra semana de gestación
  • Prueba triple del 2do trimestre (triple screening):
    • De la 15ta–20ma semana de gestación; idealmente hasta la 18va semana
    • ↓ 𝛼-fetoproteína, β-hCG, estriol libre
  • Prueba cuádruple del 2do trimestre (tamiz cuádruple):
    • De la 15ta–21ra semana de gestación; idealmente hasta la 18va semana
    • La mejor opción si la madre se presenta para la evaluación prenatal en el 2do trimestre
    • Hallazgos
      • Inhibina A sin cambios
      • ↓ Estriol libre, 𝛼-fetoproteina y β-hCG
  • Prueba integrada completa:
    • Combinación de la proteína plasmática A asociada al embarazo del 1er trimestre y la prueba cuádruple del 2do trimestre
    • Translucencia nucal fetal por ultrasonido
  • Prueba integrada en suero: prueba integrada completa sin translucencia nucal fetal por ultrasonido
  • Proyección secuencial:
    • Tamizaje del 1er trimestre: Se informa a la paciente de los resultados.
    • Si se encuentra aumentado, se recomienda consejería y pruebas diagnósticas (e.g. pruebas de vellosidades coriónicas)
  • Prueba de ADN libre en las células:
    • Procedimiento fetal no invasivo
    • En cualquier momento después de la 10ma semana de gestación
    • El ADN fetal se aísla de la sangre materna y se evalúa para detectar anomalías cromosómicas.
    • Más precisa y específica que una prueba de detección tradicional
    • Pruebas de sexo fetal
Tabla: Tamizaje materno del primer y segundo trimestre
1er trimestre 2do trimestre
NT PAPP-A hCG AFP Estriol hCG Inhibina A
Trisomía 13 ↓↓ Sin cambios Sin cambios Sin cambios Sin cambios
Trisomía 18 ↑↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ Sin cambios
Trisomía 21 ↑↑ ↓↓
NT: translucencia nucal
PAPP-A: proteína plasmática A asociada al embarazo
hCG: gonadotropina coriónica humana
AFP: ?-fetoproteína

Pruebas diagnósticas

  • Pruebas invasivas de diagnóstico:
    • Indicaciones:
      • Prueba de tamizaje positiva
      • Embarazo anterior con un niño con trisomía
      • Translocación o aberración cromosómica conocida en el progenitor
    • Los riesgos incluyen hemorragias, infecciones, lesiones fetales y pérdida del feto (poco frecuente)
    • Procedimientos:
      • Muestra de vellosidades coriónicas: muestra de la placenta para su análisis (10ma–13ra semana de gestación)
      • Amniocentesis: muestra del líquido amniótico para su análisis (15ta–20ma semana de gestación)
      • Toma de sangre umbilical percutánea: muestra de sangre del cordón umbilical para su análisis (18va–22da semana de gestación); tasa de pérdida fetal del 2%.
  • Cariotipo fetal: una prueba de confirmación prenatal y postnatal
Trisomy 18

Cariotipo de una persona afectada por el síndrome de Edward:
Se observan tres copias del cromosoma 18

Imagen: “Trisomia 18” por Serra Amoros. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

  • Parto en un centro especializado con un neonatólogo
  • Tratamiento de soporte:
    • Intervención: depende del tipo de anomalías
    • Cuidados paliativos
  • Asesoramiento genético y estudios cromosómicos para los padres (especialmente si planean futuros embarazos)
  • Recursos de apoyo (e.g., Support Organization for Trisomy (Organización de Apoyo a la Trisomía, o SOFT por sus siglas en inglés)

Pronóstico

  • La mayoría de los bebés fallecerán in utero.
  • De los bebés que nacen vivos, el 50% fallecerá en las primeras 2 semanas de vida, y el 80%–90% fallecerá en los primeros 6 meses de vida.
  • El fallecimiento suele deberse a la apnea central y a la insuficiencia cardíaca congestiva.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Patau (trisomía 13): presencia de 3 copias del cromosoma 13. Muchos hallazgos clínicos de la trisomía 18 y 13 se solapan, pero el labio y/o paladar hendido, el coloboma del iris, los defectos del cuero cabelludo y la polidactilia se observan con más frecuencia en la trisomía 13. Tanto la trisomía 18 como la 13 tienen un mal pronóstico.
  • Síndrome de trombocitopenia-ausencia de radios: un síndrome de microdeleción que causa trombocitopenia, defectos cardíacos congénitos y ausencia de radios bilaterales en los antebrazos. Pueden producirse hemorragias en el cerebro y en otros órganos. En los pacientes sin problemas hemorrágicos cabe esperar una capacidad intelectual normal. Los niños con trisomía 18 pueden presentar ausencia de radios y trombocitopenia.
  • Secuencia de deformación de la acinesia fetal (también conocida como síndrome de Peña-Shokeir tipo 1): Las características de la secuencia de deformación de la acinesia fetal incluyen acinesia fetal, hipoplasia pulmonar, RCIU, anomalías faciales, otras anomalías del desarrollo y contracturas articulares múltiples (artrogriposis), incluyendo dedos superpuestos. Aproximadamente el 30% de los individuos afectados nacen muertos. Los bebés que nacen vivos tienen un tiempo de supervivencia limitado debido a las complicaciones de la hipoplasia pulmonar.
  • Colobomas, defectos cardíacos, atresia de coanas, restricción del crecimiento/retraso del desarrollo, anomalías genitourinarias y anomalías del oído (CHARGE): En más del 50% de los casos, está implicada una mutación genética en el gen CHD7. No se recomienda ningún tratamiento específico, ya que el tratamiento es individualizado en función del grado de anomalías mayores y menores.

Referencias

  1. Cereda, A., Carey, J. C. (2012). The trisomy 18 syndrome. Orphanet journal of rare diseases. 7(81). https://doi.org/10.1186/1750-1172-7-81
  2. Edwards, J. H., y otros (1960). A New Trisomic Syndrome. Lancet. 1(7128), 787–790. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13819419/
  3. Giersch, A. (2019). Congenital cytogenetic abnormalities. UpToDate. Retrieved March 23, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/congenital-cytogenetic-abnormalities
  4. Jones, K. L., et al. (2013). Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. Seventh edition, Elsevier Saunders.
  5. Meeks, N. J. L., et al. (2018). Genetics & Dysmorphology. In Hay William Jr., W., et al. Current Diagnosis & Treatment: Pediatrics. 24th ed., McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1153315258
  6. Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). (2012). Fetal Akinesia Deformation Sequence. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/9634/fetal-akinesia-deformation-sequence
  7. National Organization for Rare Disorders (NORD). (2020). Trisomy 18. https://rarediseases.org/rare-diseases/trisomy-18-syndrome/

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