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Medicamentos Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos, también conocidos como agonistas adrenérgicos, imitan la acción de los estimuladores (receptores α, β o dopamina) del sistema nervioso autónomo simpático. Los simpaticomiméticos se clasifican en función del tipo de receptores sobre los que actúan (algunos agentes actúan sobre varios receptores, pero 1 predomina). Los usos clínicos de los simpaticomiméticos incluyen el tratamiento de la hipotensión, el asma y la anafilaxia. Los principales medicamentos utilizados como vasopresores intravenosos en los hospitales son la dopamina y la norepinefrina. La dobutamina se administra por vía intravenosa como inotrópico. El salbutamol se utiliza mediante un nebulizador o un inhalador de dosis medida para el asma. Los simpaticomiméticos pueden producir una amplia gama de efectos secundarios, que generalmente se asemejan a la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. Los efectos pueden incluir palpitaciones, taquicardia y/o arritmias debido a la estimulación de los receptores β cardíacos.

Última actualización: Jul 23, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estructura Química y Farmacodinamia

Los medicamentos simpaticomiméticos, también conocidos como agonistas adrenérgicos, imitan la acción de los estimuladores del sistema nervioso autónomo simpático, específicamente de los receptores α, β o dopamina:

Estructura química

  • Feniletilamina (compuesto principal)
  • 4 posibles sitios de sustitución:
    • Anillo de benceno: la sustitución por un grupo hidroxilo (-OH) en la posición 3 y 4 produce la catecolamina (dopamina)
    • Grupo amino terminal (epinefrina)
    • Los carbonos Α o β de la cadena etilamino (anfetamina y fenilefrina respectivamente)

Mecanismo de acción

  • En el extremo de una neurona, los botones terminales (estructuras situadas en el extremo de un axón) llevan las señales a las neuronas (sinapsis), glándulas o músculos vecinos.
  • Las sinapsis proporcionan espacio para que la señal química viaje y ejerza el efecto.
  • Los simpaticomiméticos afectan a los receptores adrenérgicos de la epinefrina, la norepinefrina o la dopamina para producir efectos en los receptores α, β o dopaminérgicos.

Clasificación

  • La clasificación se basa en el tipo de receptores sobre los que actúan los medicamentos.
  • Los agonistas directos (selectivos) actúan sobre 1 o más receptores adrenérgicos (α y β):
    • Agonistas Α:
      • No selectivo: norepinefrina
      • Α-1 selectivo: fenilefrina
      • Α-2 selectivo: clonidina
    • Agonistas Β:
      • No selectivo: epinefrina, isoproterenol
      • Β-1 selectivo: dobutamina
      • Β-2 selectivo: salbutamol (también conocido como albuterol)
  • Agonistas indirectos:
    • Estimulantes: provocan un aumento de la liberación del neurotransmisor endógeno (e.g., anfetaminas)
    • Antidepresivos tricíclicos: inhiben la recaptación de neurotransmisores → efectos secundarios «anticolinérgicos»
  • Mixtos:
    • Emplean mecanismos de activación directa e indirecta
    • Efedrina: actúa sobre los receptores α y β para provocar la liberación de norepinefrina (utilizada para la hipotensión asociada a la anestesia)

Efectos fisiológicos

  • Cardiovasculares (e.g., epinefrina, norepinefrina):
    • Aumenta la frecuencia cardíaca (cronotrópico positivo)
    • Aumenta la fuerza contráctil (inotrópico positivo)
    • Aumenta la presión arterial al incrementar la resistencia vascular periférica total
    • Isoproterenol (agente no selectivo):
      • Aumenta el gasto cardíaco
      • Disminuye la presión arterial (al contrario que la epinefrina)
  • Respiratorios (e.g., salbutamol):
    • Los agonistas Β-2 relajan el músculo liso → broncodilatación
    • El salbutamol se utiliza para el asma.
    • La epinefrina se utiliza para la anafilaxia.
  • Oculares:
    • Dilatación de la pupila (midriasis)
    • La acomodación rara vez se ve afectada.
    • Reduce la presión intraocular
  • Gastrointestinales:
    • Contrae el músculo liso de los vasos esplácnicos
    • La dopamina en dosis bajas provoca vasoconstricción.
  • Renales:
    • Relajación del músculo detrusor
    • Contracción del trígono
  • Tracto genital (mujeres):
    • Los agonistas Β-2 provocan la relajación uterina.
    • La terbutalina se utiliza para suprimir el trabajo de parto pretérmino.
  • Tracto genital (hombres):
    • Los agonistas Α-1 provocan la contracción del músculo liso de la próstata (los α-bloqueadores se utilizan para la hipertrofia prostática benigna, que provoca la obstrucción del flujo urinario).
    • La efedrina se utiliza en ocasiones para la incontinencia urinaria.

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Farmacocinética e Indicaciones

Los principales medicamentos utilizados como vasopresores intravenosos intrahospitalarios son la dopamina y la norepinefrina. La dobutamina se administra por vía intravenosa como inótropo. El salbutamol se utiliza mediante un nebulizador o un inhalador de dosis medida para el asma. Los usos típicos de ciertos medicamentos incluyen:

Vías de administración

Hay varias vías disponibles:

  • Oral:
    • Midodrina (utilizado para la hipotensión ortostática)
    • Clonidina (un agente antihipertensivo de acción central)
    • Pseudoefedrina (descongestionante nasal)
  • Rectal: fenilefrina (vasoconstrictor en supositorio para las hemorroides)
  • Tópica: gotas oftálmicas para el glaucoma (los α agonistas reducen la presión intraocular)
  • Intravenosa (vasopresores para la hipotensión en individuos hospitalizados):
    • Epinefrina
    • Dobutamina
    • Norepinefrina
  • Inhalada (para el asma):
    • salbutamol (agonista β de acción corta)
    • Salmeterol (agonista β de acción prolongada)

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de medicamentos simpaticomiméticos de uso común
Medicamento Inicio/ pico Vida media Metabolismo Excreción
Fenilefrina 1‒5 min/5‒10 min 5 min Periférica vía la monoaminooxidasa A Orina, como metabolitos
Clonidina Depende de la vía de administración:
  • 2 min (IV)
  • 2 hrs (oral)
  • 12 hrs (parche)
Depende de la vía de administración:
  • 6 min (IV)
  • 20 hrs (oral)
Hepático a través de múltiples sustratos P450 Orina/ heces
Dopamina ≤ 5 minutos/≤ 10 minutos 2 min Renal, hepática y plasma
  • 75% a metabolitos inactivos por la monoaminooxidasa
  • 25% a norepinefrina (activo)
Orina, como metabolitos
Dobutamina 1‒10 min/10‒20 min 2 min Hepática vía catecol O-metiltransferasa Orina, como metabolitos
Salbutamol
  • Solución para nebulizar: ≤ 5 minutos, dura 3–6 horas
  • Inhalador oral: 5–8 minutos, dura 4–6 horas
6 hrs Hepática Orina/ heces
Epinefrina < 5 min < 5 min Periférica vía la monoaminooxidasa, hepática vía catecol O-metiltransferasa Orina
Norepinefrina> < 5 min < 5 min Periférica via la monoaminooxidasa, hepática vía catecol O-metiltransferasa Orina
Isoproterenol < 5 min 2 min Periférica via la monoaminooxidasa, hepática vía catecol O-metiltransferasa Orina
Anfetamina/metanfetamina Depende de la vía de administración 9–14 hrs Hepática vía CYP2D6 Orina
Cocaíne < 1 min 0.5–1.5 hrs Colinesterasas hepáticas, esterasas plasmáticas Orina

Indicaciones

Los simpaticomiméticos se utilizan para aumentar las catecolaminas endógenas del sistema nervioso simpático con fines terapéuticos:

Fenilefrina (agonista α-1 selectivo):

  • Mecanismo de acción: activación de los adrenoceptores α-1 → ↑ resistencia periférica total periférica:
    • No estimula los adrenoceptores cardíacos
    • ↑ Resistencia periférica total → induce bradicardia refleja (un mecanismo de contrarregulación)
    • Contrae el músculo liso de los vasos esplácnicos
  • Indicaciones:
    • Se utiliza como vasopresor intravenoso para aumentar la presión arterial en estados de shock
    • Se utiliza por vía tópica como vasoconstrictor para aliviar la congestión nasal debida a la rinitis alérgica
    • Se utiliza en preparados oftálmicos tópicos para favorecer la midriasis y la constricción de los vasos sanguíneos conjuntivales
    • Un aditivo en los preparados tópicos para las hemorroides para promover la vasoconstricción venosa hemorroidal vasoconstricción hemorroidal

Isoproterenol (agonista β no selectivo):

  • Mecanismo de acción: activación de los adrenoceptores β-1 y β-2:
    • → ↑ Inotropía/cronotropía cardíaca → ↑ Gasto cardíaco → ↑ Resistencia periférica total
    • → Relajación del músculo liso arteriolar → ↓ broncoespasmo
    • → Relajación del músculo liso bronquial → ↓ Resistencia periférica total
    • ↑ Gasto cardíaco + ↓ Resistencia periférica total compiten por una PA sistólica neta↑ / ↓ PA diastólica
    • Poca o ninguna actividad α
  • Indicaciones:
    • Vasopresor intravenoso coadyuvante para aumentar la PA en estados de shock (especialmente en el marco de la bradicardia)
    • Utilizado en el tratamiento de bradiarritmias sintomáticas y bloqueo cardíaco
    • Disponible en aerosol o en preparación oral para condiciones broncoespásticas (no se usa comúnmente)

Clonidina (agonista selectivo α-2):

  • Mecanismo de acción: agonista α-2 adrenérgico → reducción del flujo de salida simpático del SNC → ↓ Resistencia periférica total:
    • El mecanismo de acción en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no está claro.
    • El mecanismo de acción en el síndrome de Tourette no está claro.
      El mecanismo de acción en el dolor crónico no está claro.
    • Asociado a la hipertensión de rebote.
  • Indicaciones:
    • Administrado por vía transdérmica (parche) para la hipertensión refractaria (aunque no es un fármaco de 1ra línea para la hipertensión)
    • Aprobado como preparado oral para el tratamiento del TDAH en niños.
    • Aprobado como preparado oral para el tratamiento de los tics en el síndrome de Tourette.
    • Puede administrarse como terapia complementaria para el dolor crónico severo (e.g., cáncer, síndrome de dolor regional complejo)

Dobutamina (agonista selectivo β-1):

  • Mecanismo de acción: agonista del receptor β-1 adrenérgico → ↑ inotropía y cronotropía → ↑ gasto cardíaco:
    • Menores efectos agonistas en los receptores α-1 y β-2 periféricos
    • Los efectos vasodilatadores que compiten entre sí se compensan en el escenario de ↑ gasto cardíaco para un efecto insignificante en la resistencia periférica total.
  • Indicaciones:
    • Apoyo inotrópico IV temporal en el shock cardiogénico (hasta que se pueda emprender una terapia más definitiva)
    • IV para inducir el estrés farmacológico durante la ecocardiografía de estrés en personas que no pueden realizar una prueba de esfuerzo

Salbutamol (agonista β-2 selectivo):

  • Mecanismo de acción: agonista del receptor β-2 adrenérgico → relajación del músculo liso bronquial → atenuación del broncoespasmo:
    • La estimulación β-2 también → ↑ AMPc intracelular → atenuación de los mastocitos → ↓ mediadores del broncoespasmo.
    • Los receptores β-2 adrenérgicos también existen en el corazón → efectos secundarios cardíacos de taquicardia y palpitaciones
  • Indicaciones:
    • Inhalado o nebulizado para revertir el broncoespasmo en el asma, la bronquitis y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Inhalado para la profilaxis del broncoespasmo inducido por el ejercicio y la
      reactiva de las vías respiratorias
    • También disponible como preparación oral para las indicaciones anteriores (inicio más lento y uso poco frecuente)

Dopamina (agonista adrenérgico no selectivo):

  • Mecanismo de acción (actúa sobre diferentes receptores a diferentes dosis):
    • Dosis bajas: estimulación de los receptores de dopamina (D1, D2, D3, D4 y D5):
      • Localizados principalmente en el SNC
      • Funciones en el sistema extrapiramidal para regular el movimiento (discutido por separado)
      • Estimulación de los receptores periféricos D1 receptor estimulación → vasodilatación
    • Dosis intermedias: estimulación directa de los receptores β-1 adrenérgicos cardíacos
      ↑ inotropía y cronotropía→ ↑ gasto cardíaco
    • Dosis altas: estimulación de los receptores α-2 periféricos adrenérgicos periféricos en las terminales nerviosas simpáticas → liberación de norepinefrina → α-1 mediada por vasoconstricción
  • Indicaciones:
    • Vasopresor IV para aumentar la PA en estados de shock:
      • Infusión de baja dosis para mantener el flujo sanguíneo renal el flujo sanguíneo renal (vasodilatación mediada por D1)
      • Infusión de dosis intermedias para mantener la función cardíaca (β-1 mediada por ↑ inotropía/ cronotropía )
      • Infusión de dosis altas para soporte de la PA sistémica (↑ Resistencia periférica total mediada por α-1)
    • Infusión intravenosa durante el bypass cardíaco para mantener la perfusión de los órganos

Epinefrina (agonista mixto α y β):

  • Mecanismo de acción (efectos mediados por múltiples receptores adrenérgicos):
    • β-1 mediado por ↑ inotropía/cronotropía → ↑ gasto cardíaco
    • Broncodilatación y vasodilatación mediadas por β-2 → ↑ flujo de las vías respiratorias y perfusión del músculo esquelético
    • Vasoconstricción mediada por α-1
    • Los efectos vasculares de β-2 + α-1 compiten pero generalmente conducen a ↓ resistencia periférica total (la PA diastólica disminuye, la PA sistólica puede aumentar)
  • Indicaciones:
    • Inyección subcutánea para anafilaxia y reacciones mediadas por IgE de tipo 1
    • Vasopresor IV para aumentar la PA en estados de shock
    • Utilizado en el protocolo de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) para:
      • Paro cardíaco repentino por asistolia
      • Actividad eléctrica sin pulso
      • Fibrilación ventricular
      • Taquicardia ventricular sin pulso

Norepinefrina (agonista mixto α y β):

  • Mecanismo de acción (efectos mediados por múltiples receptores adrenérgicos):
    • ↑ inotropía/cronotropía β-1 mediado → ↑ gasto cardíaco (las influencias vagales pueden contrarrestar la cronotropía, pero se mantiene la inotropía).
    • Efecto insignificante sobre los receptores β-2
    • Vasoconstricción mediada por α-1
    • Efectos vasculares β1 + α1 → ↑ Resistencia periférica total (↑PA sistólica y diastólica)
  • Indicaciones:
    • Vasopresor IV para aumentar la PA en estados de shock.
    • Vasopresor IV de 1ra línea en la hipotensión mediada por sepsis que no responde a la reanimación con volumen adecuado

Anfetamina/metanfetamina (aumento de las catecolaminas):

  • Mecanismo de acción:
    • Promueve la liberación de catecolaminas (dopamina y norepinefrina) desde los sitios de almacenamiento en las terminales nerviosas presinápticas
    • Bloquea la recaptación de catecolaminas por inhibición competitiva (menos significativa)
  • Indicaciones:
    • Aprobado como preparado oral para el tratamiento del trastorno por déficit de atención (TDA) y el TDAH
    • Utilizado para promover el estado de alerta en la narcolepsia
  • Nota:
    • Alto riesgo de abuso, dependencia, adicción y sobredosis
    • Alto riesgo de desviación/uso recreativo
    • Se puede alterar la vía de administración
      • Fumada
      • Inhalada
      • Suspendida y administrada por vía intravenosa

Cocaína (inhibición de la recaptación de catecolaminas):

  • Mecanismo de acción:
    • Inhibición de la recaptación de dopamina, serotonina y norepinefrina
    • Estimulación α-1, α-2, β-1 y β-2 adrenérgica:
      • Estimulación α-adrenérgica → vasoconstricción en la vasculatura cardíaca y periférica
      • Estimulación β-adrenérgica → aumento de la FC → taquiarritmia
  • Indicaciones:
    • Aplicado tópicamente para la anestesia/vasoconstricción local de la mucosa vascular:
    • Útil en nariz, boca y garganta.
    • Procedimientos menores (e.g., extracción dental, reparación de laceraciones, amigdalectomía)
    • Aplicado tópicamente para el cese de la epistaxis
  • Nota:
    • Alto riesgo de abuso, dependencia, adicción y sobredosis
    • Alto riesgo de desviación/uso recreativo
    • Alto riesgo de toxicidad cardiovascular
      • Emergencia hipertensiva
      • Accidente cerebrovascular isquémico/hemorrágico
      • Infarto de miocardio

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Los simpaticomiméticos pueden producir una amplia gama de efectos secundarios que se asemejan a la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático, incluyendo palpitaciones, taquicardia y arritmias debido a la estimulación de los receptores β cardíacos.

Efectos secundarios

  • Debido a la excesiva actividad de los receptores adrenérgicos
  • La extravasación intravenosa de potentes vasoconstrictores puede causar isquemia local si se administra por un acceso periférico (se prefiere la vía central).
  • Agonistas Α-1 (e.g., fenilefrina, norepinefrina):
    • Hipertensión
    • Bradicardia refleja
    • Piloerección
    • Retención urinaria
    • Vasoconstricción: puede producir isquemia distal y necrosis
  • Agonistas Α-2 (e.g., clonidina):
    • Sedación
    • Depresión respiratoria
    • Bradicardia
    • Hipotensión y shock
    • Miosis
    • Hipertensión de rebote
    • Xerostomía
  • Agonistas Β-1 (e.g., dobutamina):
    • Taquicardia/arritmias
    • Dosis altas por vía intravenosa → pueden causar isquemia mesentérica
    • Síndrome coronario agudo en individuos con enfermedad arterial coronaria subyacente
  • Agonistas Β-2 (e.g., salbutamol, salmeterol):
    • Temblores
    • Agitación
    • Insomnio
    • Taquicardia
    • Hiperinsulinemia
    • Hiperglucemia
    • Hipopotasemia

Interacciones medicamentosas

  • Betabloqueadores: pueden antagonizar los efectos de los agonistas β → disminuye el efecto terapéutico
  • Productos cannabinoides: pueden potenciar el efecto taquicárdico de los simpaticomiméticos
  • Estimulantes (e.g., cafeína, anfetaminas): pueden potenciar el efecto secundario/tóxico de los simpaticomiméticos
  • Bloqueadores Α-1 (e.g., doxazosina, tamsulosina):
    • Puede disminuir el efecto vasoconstrictor de la dopamina
    • La dopamina puede antagonizar la vasodilatación mediada por los bloqueadores α-1.
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina:
    • Puede potenciar los efectos taquicárdicos y vasopresores de los agonistas α y β
    • En caso de coadministración → monitorizar el aumento de los efectos simpaticomiméticos (e.g., hipertensión, dolor torácico o cefalea)
  • Antidepresivos tricíclicos:
    • Puede potenciar el efecto vasopresor de los agonistas α y β (evitar combinarlos si es posible)
    • Monitorizar la evidencia de un aumento de los efectos vasopresores y considerar reducir la dosis inicial de los agonistas α y β.

Contraindicaciones para el uso clínico

  • Los simpaticomiméticos deben utilizarse con precaución en individuos con trastornos cardiovasculares; sin embargo, muchos se utilizan en situaciones potencialmente mortales.
  • Contraindicaciones específicas a ciertos agentes:
    • Bradicardia extrema (fenilefrina)
    • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (dobutamina)
    • Insuficiencia cardíaca (isoproterenol)

Comparación de Medicamentos

Tabla: Medicamentos simpaticomiméticos de uso común
Subclase Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas Farmacocinética, toxicidad, interacciones
Agonistas Α-1 (midodrina, fenilefrina) Activan la fosfolipasa C → aumento del calcio intracelular y vasoconstricción Contracción del músculo liso vascular → aumenta la presión arterial Hipotensión ortostática
  • Administración oral
  • Efecto máximo: 1 hora
  • Toxicidad: hipertensión, piloerección («piel de gallina») y retención urinaria
Agonistas Α-2 (clonidina) Estimula los adrenoceptores α-2 en el tallo cerebral → reducción de los impulsos simpáticos eferentes La vasoconstricción queda enmascarada por el efecto simpaticolítico central → disminuye la presión arterial Hipertensión
  • Oral, transdérmica
  • Efecto máximo: 1–3 horas
  • Vida media del medicamento por vía oral: aproximadamente 12 horas
  • Produce xerostomía y sedación
Agonistas Β-1 (dobutamina) Activa la adenil ciclasa (aumenta la contractilidad del miocardio) Inotrópico positivo Shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca aguda
  • Administración intravenosa
  • Requiere la titulación de la dosis para obtener el efecto deseado
Agonistas Β-2 (salbutamol) Activa la adenil ciclasa Dilatación del músculo liso bronquial Asma
  • Administración vía inhalada
  • Duración: 4–6 horas
  • Toxicidad: temblor y taquicardia

Referencias

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  7. Lexicomp, Inc. (2021). Dobutamine: Drug information. UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/dobutamine-drug-information

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