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Medicamentos Simpaticomiméticos

Los simpaticomiméticos, también conocidos como agonistas adrenérgicos, imitan la acción de los estimuladores (receptores α, β o dopamina) del sistema nervioso autónomo simpático. Los simpaticomiméticos se clasifican en función del tipo de receptores sobre los que actúan (algunos agentes actúan sobre varios receptores, pero 1 predomina). Los usos clínicos de los simpaticomiméticos incluyen el tratamiento de la hipotensión, el asma y la anafilaxia. Los principales medicamentos utilizados como vasopresores intravenosos en los hospitales son la dopamina y la norepinefrina. La dobutamina se administra por vía intravenosa como inotrópico. El salbutamol se utiliza mediante un nebulizador o un inhalador de dosis medida para el asma. Los simpaticomiméticos pueden producir una amplia gama de efectos secundarios, que generalmente se asemejan a la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático. Los efectos pueden incluir palpitaciones, taquicardia y/o arritmias debido a la estimulación de los receptores β cardíacos.

Última actualización: 7 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estructura Química y Farmacodinamia

Los medicamentos simpaticomiméticos, también conocidos como agonistas adrenérgicos, imitan la acción de los estimuladores del sistema nervioso autónomo simpático, específicamente de los receptores α, β o dopamina:

Estructura química

  • Feniletilamina (compuesto principal)
  • 4 posibles sitios de sustitución:
    • Anillo de benceno: la sustitución por un grupo hidroxilo (-OH) en la posición 3 y 4 produce la catecolamina (dopamina)
    • Grupo amino terminal (epinefrina)
    • Los carbonos Α o β de la cadena etilamino (anfetamina y fenilefrina respectivamente)

Mecanismo de acción

  • En el extremo de una neurona, los botones terminales (estructuras situadas en el extremo de un axón) llevan las señales a las neuronas (sinapsis), glándulas o músculos vecinos.
  • Las sinapsis proporcionan espacio para que la señal química viaje y ejerza el efecto.
  • Los simpaticomiméticos afectan a los receptores adrenérgicos de la epinefrina, la norepinefrina o la dopamina para producir efectos en los receptores α, β o dopaminérgicos.

Clasificación

  • La clasificación se basa en el tipo de receptores sobre los que actúan los medicamentos.
  • Los agonistas directos (selectivos) actúan sobre 1 o más receptores adrenérgicos (α y β):
    • Agonistas Α:
      • No selectivo: norepinefrina
      • Α-1 selectivo: fenilefrina
      • Α-2 selectivo: clonidina
    • Agonistas Β:
      • No selectivo: epinefrina, isoproterenol
      • Β-1 selectivo: dobutamina
      • Β-2 selectivo: salbutamol (también conocido como albuterol)
  • Agonistas indirectos:
    • Estimulantes: provocan un aumento de la liberación del neurotransmisor endógeno (e.g., anfetaminas)
    • Antidepresivos tricíclicos: inhiben la recaptación de neurotransmisores → efectos secundarios «anticolinérgicos»
  • Mixto:
    • Emplean mecanismos de activación directa e indirecta
    • Efedrina: actúa sobre los receptores α y β para provocar la liberación de norepinefrina (utilizada para la hipotensión asociada a la anestesia)

Efectos fisiológicos

  • Cardiovasculares (e.g., epinefrina, norepinefrina):
    • Aumenta la frecuencia cardíaca
    • Aumenta la fuerza contráctil (inotropismo positivo)
    • Aumenta la presión arterial al incrementar la resistencia vascular periférica total
    • Isoproterenol (agente no selectivo):
      • Aumenta el gasto cardíaco
      • Disminuye la presión arterial (al contrario que la epinefrina)
  • Respiratorios (e.g., salbutamol):
    • Los agonistas Β-2 relajan el músculo liso → broncodilatación
    • El salbutamol se utiliza para el asma.
    • La epinefrina se utiliza para la anafilaxia.
  • Oculares:
    • Dilatación de la pupila (midriasis)
    • La acomodación rara vez se ve afectada.
    • Reduce la presión intraocular
  • Gastrointestinales:
    • Contrae el músculo liso de los vasos esplácnicos
    • La dopamina en dosis bajas provoca vasoconstricción.
  • Renales:
    • Relajación del músculo detrusor
    • Contracción del trígono
  • Tracto genital (mujeres):
    • Los agonistas Β-2 provocan la relajación uterina.
    • La terbutalina se utiliza para suprimir el trabajo de parto pretérmino.
  • Tracto genital (hombres):
    • Los agonistas Α-1 provocan la contracción del músculo liso de la próstata (los α-bloqueadores se utilizan para la hipertrofia prostática benigna, que provoca la obstrucción del flujo urinario).
    • La efedrina se utiliza en ocasiones para la incontinencia urinaria.

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Farmacocinética e Indicaciones

Los principales medicamentos utilizados como vasopresores intravenosos intrahospitalarios son la dopamina y la norepinefrina. La dobutamina se administra por vía intravenosa como inótropo. El salbutamol se utiliza mediante un nebulizador o un inhalador de dosis medida para el asma. Los usos típicos de ciertos medicamentos incluyen:

Vías de administración

Hay varias vías disponibles:

  • Oral:
    • Midodrina (utilizado para la hipotensión ortostática)
    • Clonidina (un agente antihipertensivo de acción central)
    • Pseudoefedrina (descongestionante nasal)
  • Rectal: fenilefrina (vasoconstrictor en supositorio para las hemorroides)
  • Tópica: gotas oftálmicas para el glaucoma (los α agonistas reducen la presión intraocular)
  • Intravenosa (vasopresores para la hipotensión en individuos hospitalizados):
    • Epinefrina
    • Dobutamina
    • Norepinefrina
  • Inhalada (para el asma):
    • salbutamol (agonista β de acción corta)
    • Salmeterol (agonista β de acción prolongada)

Farmacocinética

Table: Pharmacokinetics of common sympathomimetic medications
Medication Onset/peak Half life Metabolism Excretion
Phenylephrine 1‒5 min/5‒10 min 5 min Peripheral via monoamine oxidase A Urine, as metabolites
Clonidine Depends on route of administration:
  • 2 min (IV)
  • 2 hrs (oral)
  • 12 hrs (patch)
Depends on route of administration:
  • 6 min (IV)
  • 20 hrs (oral)
Hepatic via multiple P450 substrates Urine/feces
Dopamine ≤ 5 minutes/≤ 10 minutes 2 min Renal, hepatic, and plasma
  • 75% to inactive metabolites by monoamine oxidase (MAO)
  • 25% to norepinephrine (active)
Urine, as metabolites
Dobutamine 1‒10 min/10‒20 min 2 min Hepatic via COMT Urine, as metabolites
Albuterol
  • Nebulizer solution: ≤ 5 minutes, lasts 3–6 hours
  • Oral inhaler: 5–8 minutes, lasts 4–6 hours
6 hrs Hepatic Urine/feces
Epinephrine < 5 min < 5 min Peripheral via MAO, hepatic via COMT Urine
Norepinephrine> < 5 min < 5 min Peripheral via MAO, hepatic via COMT Urine
Isoproterenol < 5 min 2 min Peripheral via MAO, hepatic via COMT Urine
Amphetamine/methamphetamine Depends on route of administration 9–14 hrs Hepatic via CYP2D6 Urine
Cocaine < 1 min 0.5–1.5 hrs Hepatic cholinesterases, plasma esterases Urine

Indicaciones

Los simpaticomiméticos se utilizan para aumentar las catecolaminas endógenas del sistema nervioso simpático con fines terapéuticos:

Agonista Α-1 selectivo, fenilefrina:

  • Se utiliza como vasopresor intravenoso para aumentar la presión arterial mediante el aumento de la resistencia vascular periférica total
  • No actúa directamente sobre el corazón → induce bradicardia refleja (un mecanismo de contrarregulación)
  • Contrae el músculo liso de los vasos esplácnicos
  • Se utiliza por vía tópica como vasoconstrictor para la congestión nasal en la rinitis alérgica

Agonista Α-2 selectivo, clonidina:

  • Disminuye la presión arterial por acumulación en el SNC → reducción del impulso simpático eferente
  • No es un medicamento de 1ra línea para la hipertensión

Agonista Β-1 selectivo, dobutamina:

  • Estimula principalmente los receptores adrenérgicos β-1 del miocardio; aumenta el gasto cardíaco (contractilidad)
  • Aumenta la presión arterial
  • Menores efectos que los agonistas de los receptores α-1 y β-2, mayores efectos de la activación del receptor β-1 → vasodilatación, además de las acciones inotrópicas y cronotrópicas
  • Vía: intravenosa
  • Inicio de acción: 1–10 minutos
  • Efecto máximo: 10–20 minutos
  • Metabolismo: tisular y hepático (a metabolitos inactivos)
  • Vida media de eliminación: 2 minutos
  • Excreción: orina (como metabolitos)

Agonista Β-2 selectivo, salbutamol:

  • Uso: para la broncodilatación en el asma u otras causas de broncoconstricción
  • Vía: inhalada u oral (raramente utilizada)
  • Inicio y duración de la acción:
    • Solución de nebulizador: ≤ 5 minutos, dura de 3–6 horas
    • Inhalador oral: 5–8 minutos, dura 4–6 horas
  • Metabolismo: hepático
  • Excreción: 80% orina, 20% heces

No selectivo, dopamina:

  • Funciona en diferentes receptores a diferentes dosis:
    • Dosis bajas: receptores de dopamina
    • Dosis intermedia: receptores β
    • Dosis alta: receptores α
  • Vía: intravenosa
  • Inicio de acción:
    • Adultos: en 5 minutos
    • Neonatos y niños: ≤ 1 hora
  • Duración en adultos: < 10 minutos
  • Metabolismo:
    • Renal, hepático y plasmático
    • 75% a metabolitos inactivos por la monoamino oxidasa, 25% a norepinefrina (activa)
  • Vida media de eliminación: aproximadamente 2 minutos (se excreta en la orina)

Agonista α/β mixto, epinefrina:

  • Indicaciones:
    • Se emplea la vía subcutánea para anafilaxia y reacciones tipo 1 mediadas por IgE.
    • Se emplea la vía intravenosa para la hipotensión en el shock séptico.
  • Inicio de acción como broncodilatador (vía subcutánea): aproximadamente 5–10 minutos
  • Distribución: no atraviesa la barrera hematoencefálica
  • Metabolismo: se introduce en la neurona adrenérgica y se metaboliza por la monoamino oxidasa y la catecol O-metiltransferasa (el medicamento circulante experimenta metabolismo hepático)
  • Vía: intravenosa
  • Vida media de eliminación: < 5 minutos
  • Excreción: orina
  • Se utiliza en el protocolo de soporte vital cardíaco avanzado para:
    • Paro cardíaco súbito por asistolia
    • Actividad eléctrica sin pulso
    • Fibrilación ventricular
    • Taquicardia ventricular sin pulso

Agonista α/β mixto, norepinefrina:

  • Indicaciones: hipotensión severa/shock
  • Efectos Α (vasoconstricción → presión arterial y flujo sanguíneo coronario) > efectos β (efectos inotrópicos y cronotrópicos)
  • Duración (vasopresor): 1–2 minutos
  • Unión a proteínas: 25%, principalmente albúmina
  • Vida media de eliminación: aproximadamente 2,4 minutos
  • Tiempo hasta el estado estacionario máximo: 5 minutos
  • Excreción: orina
  • Metabolismo: corta duración debido a:
    • Metabolizado rápidamente por la catecol O-metiltransferasa y la monoamino oxidasa
    • Se recaptura fácilmente en las terminaciones nerviosas

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Los simpaticomiméticos pueden producir una amplia gama de efectos secundarios que se asemejan a la estimulación excesiva del sistema nervioso simpático, incluyendo palpitaciones, taquicardia y arritmias debido a la estimulación de los receptores β cardíacos.

Efectos secundarios

  • Debido a la excesiva actividad de los receptores adrenérgicos
  • La extravasación intravenosa de potentes vasoconstrictores puede causar isquemia local (se prefiere la vía central).
  • Agonistas Α-1 (e.g., fenilefrina, norepinefrina):
    • Hipertensión
    • Bradicardia refleja
    • Piloerección
    • Retención urinaria
    • Vasoconstricción: puede producir isquemia distal y necrosis
  • Agonistas Α-2 (e.g., clonidina):
    • Sedación
    • Depresión respiratoria
    • Bradicardia
    • Hipotensión y shock
    • Miosis
    • Hipertensión de rebote
    • Xerostomía
  • Agonistas Β-1 (e.g., dobutamina):
    • Taquicardia/arritmias
    • Dosis altas por vía intravenosa → pueden causar isquemia mesentérica
    • Síndrome coronario agudo en individuos con enfermedad arterial coronaria subyacente
  • Agonistas Β-2 (e.g., salbutamol, salmeterol):
    • Temblores
    • Agitación
    • Insomnio
    • Taquicardia
    • Hiperinsulinemia
    • Hiperglucemia
    • Hipopotasemia

Interacciones medicamentosas

  • Betabloqueadores: pueden antagonizar los efectos de los agonistas β → disminuye el efecto terapéutico
  • Productos cannabinoides: pueden potenciar el efecto taquicárdico de los simpaticomiméticos
  • Estimulantes (e.g., cafeína, anfetaminas): pueden potenciar el efecto secundario/tóxico de los simpaticomiméticos
  • Bloqueadores Α-1 (e.g., doxazosina, tamsulosina):
    • Puede disminuir el efecto vasoconstrictor de la dopamina
    • La dopamina puede antagonizar la vasodilatación de los bloqueadores α-1.
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina:
    • Puede potenciar los efectos taquicárdicos y vasopresores de los agonistas α y β
    • En caso de coadministración → monitorizar el aumento de los efectos simpaticomiméticos (e.g., hipertensión, dolor torácico o cefalea)
  • Antidepresivos tricíclicos:
    • Puede potenciar el efecto vasopresor de los agonistas α y β (evitar combinarlos si es posible)
    • Monitorizar la evidencia de un aumento de los efectos vasopresores y considerar reducir la dosis inicial de los agonistas α y β.

Contraindicaciones para el uso clínico

  • Los simpaticomiméticos deben utilizarse con precaución en individuos con trastornos cardiovasculares; sin embargo, muchos se utilizan en situaciones potencialmente mortales.
  • Contraindicaciones específicas a ciertos agentes:
    • Bradicardia extrema (fenilefrina)
    • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (dobutamina)
    • Insuficiencia cardíaca (isoproterenol)

Comparación de Medicamentos

Tabla: Medicamentos simpaticomiméticos de uso común
Subclase Mecanismo de acción Efectos Aplicaciones clínicas Farmacocinética, toxicidad, interacciones
Agonistas Α-1 (midodrina, fenilefrina) Activan la fosfolipasa C → aumento del calcio intracelular y vasoconstricción Contracción del músculo liso vascular → aumenta la presión arterial Hipotensión ortostática
  • Administración oral
  • Efecto máximo: 1 hora
  • Toxicidad: hipertensión, piloerección («piel de gallina») y retención urinaria
Agonistas Α-2 (clonidina) Estimula los adrenoceptores α-2 en el tallo cerebral → reducción de los impulsos simpáticos eferentes La vasoconstricción queda enmascarada por el efecto simpaticolítico central → disminuye la presión arterial Hipertensión
  • Oral, transdérmica
  • Efecto máximo: 1–3 horas
  • Vida media del medicamento por vía oral: aproximadamente 12 horas
  • Produce xerostomía y sedación
Agonistas Β-1 (dobutamina) Activa la adenil ciclasa (aumenta la contractilidad del miocardio) Inotrópico positivo Shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca aguda
  • Administración intravenosa
  • Requiere la titulación de la dosis para obtener el efecto deseado
Agonistas Β-2 (salbutamol) Activa la adenil ciclasa Dilatación del músculo liso bronquial Asma
  • Administración vía inhalada
  • Duración: 4–6 horas
  • Toxicidad: temblor y taquicardia

Referencias

  1. Horowitz, A. J., Smith, T., & Frey, D. (2021). Sympathomimetics. StatPearls. Retrieved September 24, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546597/
  2. Kanter, J., & DeBlieux, P. (2014). Pressors and Inotropes. Emergency medicine clinics of North America. 32(4), pp. 823–34. https://doi.org/10.1016/j.emc.2014.07.006
  3. Manaker, S. (2020). Use of vasopressors and inotropes. UpToDate. Retrieved September 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/use-of-vasopressors-and-inotropes
  4. Lexicomp, Inc. (2021). Albuterol (salbutamol): Drug information. UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information
  5. Lexicomp, Inc. (2021). Norepinephrine: Drug information. UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/norepinephrine-noradrenaline-drug-information
  6. Lexicomp, Inc. (2021). Dopamine: Drug information. UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/dopamine-drug-information
  7. Lexicomp, Inc. (2021). Dobutamine: Drug information. UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/dobutamine-drug-information

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