Retraso en el Crecimiento

Descripción General

Definición

El retraso en el crecimiento describe el subóptimo aumento de peso y talla en los niños. El retraso en el crecimiento se define como un descenso por debajo del 5to percentil para la edad y el sexo, o un descenso en el peso que cruza 2 líneas de percentil principales en las tablas de crecimiento estandarizadas en un periodo de 6 meses.

Existen múltiples definiciones que se consideran válidas:

• Peso o talla por debajo del 5to percentil para la edad y el sexo en múltiples ocasiones
• < 80% de peso medio ideal para la edad y la altura
• Disminución del peso por encima de 2 líneas de percentil principales en un periodo de 6 meses
• > 2 desviaciones estándar por debajo de la media de pares comparables de la misma edad y sexo

Epidemiología

• Aproximadamente el 10% de la población pediátrica
• Aproximadamente el 4% de los niños ingresados en los hospitales son diagnosticados con retraso en el crecimiento.
• El 90% de los casos se asocian a un nivel socioeconómico bajo o a factores de estrés psicosocial.
• Factores de riesgo:
  • Prematuridad
  • Retraso del crecimiento intrauterino
  • Retraso en el desarrollo
  • Anomalía congénita
  • Exposición intrauterina a medicamentos
  • Intoxicación por plomo
  • Anemia
  • Trastorno metabólico

Etiología

El retraso en el crecimiento es un indicador de patología subyacente o de deterioro psicosocial. Las causas del retraso en el crecimiento se agrupan en función de la ingesta calórica inadecuada, la malabsorción, el aumento de la demanda metabólica o la ineficacia en el uso de las calorías.

Ingesta calórica inadecuada (90% de los casos)

• No orgánica:
  • Subalimentación
  • Abuso y abandono infantil
  • Privación psicosocial
  • Aspectos sociales (pobreza, problemas económicos, problemas matrimoniales, problemas familiares)
• Orgánica:
  • Anomalías craneofaciales (alteración de la succión)
  • Enfermedad crónica
  • Vómitos
  • Reflujo gastroesofágico severo

Malabsorción

• Enfermedad celíaca
• Fibrosis quística
• Intolerancia a las proteínas de la leche
• Síndrome del intestino corto
• Diarrea crónica

Uso ineficiente o defectuoso de las calorías

• Síndrome cromosómico
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Prematuridad severa
• Trastornos metabólicos (e.g., hipotiroidismo congénito)
• Infecciones congénitas
• Trastornos de aminoácidos y ácidos orgánicos

Exigencias metabólicas excesivas

• Cardiopatías congénitas
• Tirotoxicosis congénita
• Fibrosis quística
• Enfermedades malignas
• Infecciones crónicas (e.g., VIH, inmunodeficiencia)

Presentación Clínica

Dado que el diagnóstico se establece mediante la comparación de la tabla de crecimiento, los casos se detectan a menudo durante una visita de control del niño o una visita a la sala de emergencias por deshidratación y letargo.

Antecedentes

• Prenatales:
  • Edad gestacional al nacer
  • Exposición a infecciones por toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus o herpes simple (TORCH)
  • Consumo de cigarrillos o drogas por parte de la madre
• Perinatales:
  • Peso al nacer
  • Patrón y técnica de alimentación
• Médicos:
  • Vacunas, hitos del desarrollo, antecedentes de infecciones
  • Antecedentes gastrointestinales que indiquen malabsorción
• Sociales:
  • Análisis del círculo de apoyo económico, financiero y social
  • Percepción de los cuidadores sobre el cuidado de los niños
• Nutricionales:
  • Alergias alimentarias
  • Suplementos vitamínicos

Examen físico

• Observación de la dinámica de los cuidadores:
  • Apatía
  • Técnica de lactancia
• Señales de abandono:
  • Niño desatendido
  • Erupción de pañal extensa
  • Vestimenta inadecuada para la estación
• Desnutrición o deshidratación:
  • Fontanela hundida
  • No hay lágrimas al llorar
  • Desgaste muscular
  • Somnolencia
• Retraso en el desarrollo: hipotonía y persistencia de puños cerrados infantiles
• Cardiopulmonar (cardiopatía congénita):
  • Alimentación lenta, disnea, diaforesis con la alimentación, taquipnea, inquietud y diaforesis durante el sueño
  • Cianosis, soplos y clics y/o un precordio hiperdinámico
• Endocrinológico:
  • Hipotiroidismo: estreñimiento y disminución del nivel de actividad
  • Diabetes: poliuria y polidipsia

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico: los antecedentes y el examen físico guían las pruebas de laboratorio de confirmación y dirigen a la etiología subyacente.

• Análisis de sangre:
  • Hemograma: leucopenia, trombocitopenia → inmunodeficiencia
  • Estudios del hierro → anemia
  • Marcadores inflamatorios: velocidad de eritrosedimentación (VES) y PCR → inflamación subyacente
  • Bioquímica:
    • Desequilibrio electrolítico: hiponatremia, hipopotasemia e hipomagnesemia → malnutrición/deshidratación
    • ↓ Prealbúmina→ malnutrición
    • Acidosis metabólica
    • Urea y creatinina → función renal
    • Pruebas de función hepática
    • Niveles de vitaminas (especialmente vitamina D)
  • Pruebas para alergia a la proteína de la leche
  • Estudios hormonales:
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés), T3/T4
    • Hormona de crecimiento
  • Pruebas para errores innatos del metabolismo
• Pruebas específicas para confirmar la causa subyacente:
  • Prueba de electrolitos en el sudor → fibrosis quística
  • Deficiencia de transglutaminasa tisular → enfermedad celíaca
• Imagenología:
  • Radiografía de tórax: anomalía de la silueta cardíaca → miocardiopatía congénita
  • Serie ósea: múltiples fracturas en diferentes estadios → raquitismo o maltrato
• Serie gastrointestinal → descartar un defecto anatómico

Tratamiento

Un abordaje multidisciplinario es requerido para gestionar el retraso en el crecimiento, especialmente en las causas no orgánicas.

• Retraso no orgánico en el crecimiento: Mejorar el bienestar psicosocial y la nutrición.
  • Consultor en lactancia para educar a la madre o al cuidador sobre la forma correcta de agarre y la rutina de alimentación
  • Dietista para evaluar la calidad de la ingesta de alimentos
  • Participación de psicólogos infantiles y trabajadores sociales en casos de abuso y traumatismo
  • Rehabilitación nutricional
  • Apoyo al cuidador
  • Hospitalización indicada en caso de:
    • Desnutrición grave (necesidad de nutrición parenteral)
    • Cualquier caso sospechoso de abuso (por seguridad y para un estudio completo)
• Retraso orgánico en el crecimiento: tratar la causa subyacente.

Complicaciones

El síndrome de realimentación puede ocurrir en pacientes tratados por desnutrición crónica severa.

• La reintroducción de los carbohidratos resulta en:
  • Aumento de la insulina → hipoglicemia, fatiga, debilidad y confusión
  • Retención de sal y agua → edema
  • Hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia → arritmia
• Prevenir con una introducción lenta de calorías y suplementos vitamínicos.

Pronóstico

• Si se trata del retraso no orgánico del crecimiento, el peso del paciente generalmente se normaliza en 6 meses.
• De no tratarse:
  • Retraso grave del desarrollo cognitivo
  • Baja estatura
  • Inmunodeficiencia

Relevancia Clínica

Diagnóstico diferencial

Las siguientes afecciones pueden presentarse de manera similar al retraso en el crecimiento y deben ser consideradas en su presentación:

• Retraso constitucional del crecimiento: causa baja estatura prepuberal, pero da lugar a una estatura adulta normal sin intervención. El niño generalmente es adecuado al nacer, pero el ritmo de crecimiento disminuye entre los 3–6 meses de edad. A los 3 años, el crecimiento se sitúa en la curva del 2do–5to percentil en una tabla de crecimiento. Los niños generalmente son sanos, pero pequeños, sin que exista una causa patológica del retraso del crecimiento. La pubertad suele retrasarse y el crecimiento se prolonga más de lo normal. La estatura adulta es normal.
• Antecedentes de prematuridad: al nacer con un peso inferior y enfrentarse a retos adicionales (e.g., dificultad para alimentarse y mayores necesidades metabólicas), los neonatos prematuros suelen ser pequeños. La edad corregida, que tiene en cuenta la prematuridad del lactante, debe utilizarse para trazar su tamaño en las tablas de crecimiento y asegurarse de que se resalta el percentil correcto.

Causas del retraso en el crecimiento

Ingesta calórica insuficiente:

• Abuso/abandono infantil: el abandono infantil es el suministro inadecuado de una dieta adecuada o la retención de alimentos como castigo. El abuso/abandono infantil es una causa frecuente de retraso en el crecimiento. Por ley, los médicos de Estados Unidos están obligados a denunciar las sospechas de maltrato/abandono de niños a las autoridades competentes.
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): reflujo del contenido gástrico hacia el esófago debido, principalmente, a una mayor relajación del esfínter esofágico inferior. Los niños que sufren de ERGE pierden peso debido a la incapacidad de retener el contenido de los alimentos el tiempo suficiente para obtener calorías. En raras ocasiones, el reflujo puede causar ulceraciones que provocan anemia y falta de hierro.

Causas de malabsorción:

• Enfermedad celíaca: afección gastrointestinal caracterizada por una reacción inmunitaria a los alimentos que contienen gluten, que provoca enteritis y malabsorción de nutrientes. Los pacientes con enfermedad celíaca no presentan retraso en el crecimiento hasta después de la introducción de alimentos sólidos.
• Fibrosis quística: enfermedad genética autosómica recesiva causada por la ausencia o la reducción de la función de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Los pacientes con fibrosis quística tienen mayores necesidades calóricas debido a la enfermedad respiratoria crónica y la mayoría desarrollan insuficiencia pancreática. La malabsorción de grasas y el retraso en el crecimiento son el resultado de la incapacidad de secretar enzimas pancreáticas.
• Diarrea crónica: generalmente es sintomática de una patología malabsortiva subyacente que va desde la alergia a las proteínas de la leche hasta la enfermedad celíaca. Los pacientes con diarrea crónica generalmente presentan retraso en el crecimiento en la infancia. El tratamiento se basa en encontrar y tratar la causa subyacente para mantener una nutrición adecuada.

Aumento de la demanda calórica:

• Cardiopatía congénita (cianótica o acianótica): aumento de la demanda calórica debido a la mayor demanda metabólica de los tejidos con una irrigación reducida. En general, todas las enfermedades crónicas causan retraso en el crecimiento debido al aumento de las necesidades calóricas para mantener las demandas metabólicas.