Retraso de la Pubertad

Descripción General

Definiciones

• El retraso de la pubertad también se denomina infantilismo sexual.
• Retraso de la pubertad en niños: no hay agrandamiento testicular a los 14 años
• Retraso de la pubertad en niñas: no hay telarquia (inicio del desarrollo mamario secundario) a los 13 años

Epidemiología

• Afecta al 2,5%–5% de los niños y niñas sanos
• El retraso del crecimiento constitucional representa el 50% de los casos.
• El hipogonadismo primario representa el 13% de los casos.
• Tipos de retraso de la pubertad:
  • Retraso en el crecimiento constitucional
    • 50% de los casos
    • A menudo, antecedentes familiares de retraso
    • Puede asociarse a un alto rendimiento deportivo
  • Central (hipogonadismo hipogonadotrópico): problema con la hipófisis (↓ secreción de gonadotropinas; hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés) y hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)).
  • Gonadal (hipogonadismo hipergonadotrópico): problema con los testículos/ovarios (↓ sensibilidad a las gonadotropinas)

Etiología

El retraso de la pubertad es, en la mayoría de los casos, un retraso constitucional del crecimiento o una variante normal del desarrollo infantil.

Cuando el hipogonadismo es la causa del retraso de la pubertad, puede ser de origen central o gonadal.

Causas del hipogonadismo:

• Central (problema de gonadotropinas):
  • Deficiencia aislada y anosmia (síndrome de Kallmann)
  • Funcional (anorexia nerviosa, amenorrea atlética)
  • Deficiencia de la hormona pituitaria
  • Tumores cerebrales: adenoma hipofisario, glioma, prolactinoma, craneofaringioma, astrocitoma
  • Enfermedad crónica: enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, hipotiroidismo, asma grave, fibrosis quística
  • Quimioterapia o radiación
• Gonadal (insuficiencia gonadal primaria):
  • Síndrome de Klinefelter (cariotipo 47, XXY)
  • Síndrome de Turner (cariotipo 45, XO)
  • Hipogonadismo primario adquirido (traumatismo, radiación de los testículos)
  • Enfermedad autoinmune relacionada a las gónadas.
  • Hiperplasia suprarrenal congénita: incapacidad de sintetizar esteroides sexuales (poco frecuente)
  • Trastornos del desarrollo sexual (insensibilidad androgénica completa, disgenesia gonadal, regresión testicular o síndrome de “desaparición de los testículos”)
  • Quimioterapia o radiación

Presentación Clínica

Antecedentes clínicos

• Antecedente familiar de retraso de la pubertad
• Desnutrición
• Alta intensidad de ejercicio
• Enfermedades crónicas
• Afectación del sentido del olfato (anosmia, hiposmia)
• Criptorquidia (cuando 1 o ambos testículos no descienden al escroto)
• Defectos del desarrollo en la línea media o ventral (defectos del tubo neural, hendiduras bucofaciales, defectos anales/rectales, defectos diafragmáticos y defectos de la pared abdominal)
• Enfermedad maligna tratada con quimioterapia y radiación

Examen físico

• Tablas de crecimiento pediátrico: percentil de altura, percentil de peso y velocidad de crecimiento
• Estadificación de Tanner para las características sexuales secundarias (véanse los cuadros siguientes)
• Controlar el crecimiento testicular y la longitud del pene:
  • La longitud de los testículos > 2,5 cm y la longitud del pene > 3 cm indican el inicio de la pubertad.
  • El tamaño testicular debe medirse con un orquidómetro de Prader (cuentas de madera para ayudar al proveedor a dimensionar los testículos).
  • Un micropene es indicativo de hipogonadismo hipogonadotrópico.
• El desarrollo de los botones mamarios en las niñas significa el inicio de la pubertad.
• Proporcionalidad eunucoide (en el síndrome de Klinefelter)
  • Longitud del brazo 5 cm > altura
  • Relación entre el segmento superior y el inferior de < 0,9
• Anomalías neurológicas
• Signos de adrenarquia (vello púbico, olor corporal)
• La progresión parcial a través de la pubertad puede indicar una pubertad estancada.
• Signos de síndromes genéticos (e.g., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter)

Estadificación de Tanner en las niñas:

La estadificación de Tanner en los chicos:

Diagnóstico

Los hallazgos clínicos y los medios de diagnóstico (e.g., las tablas de crecimiento) ayudan a establecer el diagnóstico. El retraso constitucional del crecimiento sólo puede diagnosticarse descartando otras patologías.

Evaluar:

• LH y FSH en suero
  • ↓ en el hipogonadismo hipogonadotrópico
  • ↑ en el hipogonadismo hipergonadotrópico
• Estradiol sérico en las chicas, testosterona sérica en los chicos → acceso a la función gonadal
• Niveles de prolactina y hCG en suero → si se sospecha de un tumor
• Laboratorios de suero: Hemograma, VES, creatinina, electrolitos, bicarbonato, fosfatasa alcalina, albúmina, TSH y T4 libre → para descartar enfermedad crónica
• Radiografía de la mano → por retraso de la edad ósea > 2 años
• Resonancia magnética (RM) para:
  • Hipogonadismo hipogonadotrópico
  • Lesiones del sistema nervioso central (SNC)
• Ultrasonido de los testículos → por examen anormal
• Pruebas genéticas/cariotipo → si se sospecha de causa genética

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El objetivo general en el tratamiento de el retraso de la pubertad es la inducción de la pubertad y el inicio del desarrollo sexual secundario.

• Retraso del crecimiento constitucional:
  • Apoyo psicológico: Abordar la posible vergüenza por la baja estatura y la falta de desarrollo sexual secundario.
  • Los suplementos de calcio pueden ser beneficiosos (riesgo de baja densidad ósea).
• Hipogonadismo en varones:
  • Inyecciones de testosterona durante 4–8 meses
  • Los inhibidores de la aromatasa pueden ↑ la estatura adulta además de iniciar la pubertad.
  • Fomentar la pérdida de peso en pacientes obesos.
• Hipogonadismo en las niñas:
  • Terapia de sustitución de estrógenos
  • En el hipogonadismo permanente, una vez alcanzada la menarquia o el desarrollo mamario del estadio IV de Tanner, se añade progesterona.
  • Suplemento de esteroides sexuales de por vida:
    • Empezar con dosis bajas y ↑ con el tiempo.
    • Mantener las dosis estables una vez alcanzada la edad adulta para mantener los caracteres sexuales secundarios.

Complicaciones

• Osteoporosis: Se ha demostrado que el tratamiento con testosterona exógena durante la adolescencia mejora la densidad ósea.
• Aumento patológico de la estatura adulta (mayor estatura debido a la sustitución de la hormona del crecimiento)

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son causas potenciales de hipogonadismo central:

• Anorexia nerviosa: trastorno alimentario caracterizado por la inanición autoimpuesta debido a un fuerte temor a ganar peso. Más común en las adolescentes. La reducción de la ingesta de calorías y nutrientes suele conducir a una disminución de las hormonas sexuales, lo que provoca amenorrea. Los pacientes tienen bajo peso corporal (IMC (índice de masa corporal) ≤ 18,5 kg/m²) y diversas complicaciones fisiológicas y psicológicas. El tratamiento consiste principalmente en psicoterapia y soporte para el aumento de peso.
• Amenorrea atlética: amenorrea secundaria causada por la falta de menstruación debido a la secreción pulsátil aberrante de la hormona liberadora de gonadotropina en el contexto del alto rendimiento deportivo. El diagnóstico se realiza clínicamente por la presencia de amenorrea en el marco de atletismo extremo. El tratamiento es de soporte y puede incluir hormonas suplementarias.
• Enfermedad celíaca: también llamada enteropatía sensible al gluten, es una sensibilidad autoinmune a la gliodina, un componente del gluten. Los pacientes presentan diarrea, malabsorción y retraso en el crecimiento. El hipogonadismo y el retraso de la pubertad son complicaciones potenciales. Los pacientes se someten a pruebas serológicas de anticuerpos y el diagnóstico se confirma mediante una biopsia del intestino delgado. El tratamiento consiste en una dieta sin gluten de por vida.
• Hipotiroidismo: estado de disminución de la secreción de hormonas tiroideas que puede provocar un retraso en el desarrollo sexual o una precocidad isosexual incompleta. El hipotiroidismo se define como una deficiencia de las hormonas T3 y T4. Las características clínicas del hipotiroidismo se deben principalmente a la acumulación de sustancias de la matriz y a la disminución del ritmo metabólico. El hipotiroidismo se trata con la administración de T4 sintética.

Las siguientes afecciones son causas potenciales de hipogonadismo primario:

• Síndrome de Turner: síndrome genético caracterizado por un cariotipo 45,X0. Las pacientes se presentan como niñas de baja estatura con el cuello palmeado. La disminución de los niveles de hormonas sexuales conduce a la amenorrea primaria. Pueden observarse otras anomalías en los sistemas cardíaco, renal, reproductor, esquelético y linfático. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas. El tratamiento es de soporte y es necesario el uso de estrógenos y progesterona.
• Síndrome de Klinefelter: síndrome genético caracterizado por un cariotipo 47, XXY, que provoca disfunción testicular e infertilidad masculina. Los síntomas no suelen observarse durante la infancia. En la edad adulta, los individuos que sufren esta patología suelen ser altos y presentan ginecomastia e hipogonadismo. El tratamiento es de soporte, con sustitución de esteroides sexuales.

La siguiente afección es una complicación potencial del retraso de la pubertad:

• Osteoporosis: enfermedad caracterizada por la disminución de la densidad ósea. La edad de inicio de la pubertad está inversamente relacionada con la densidad y la masa ósea. El diagnóstico se establece mediante una prueba de densidad mineral ósea baja en una absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA). El tratamiento se basa en el mantenimiento de niveles adecuados de calcio y vitamina D y el uso de bifosfonatos. Las complicaciones incluyen un mayor riesgo de fracturas.