Insuficiencia Mitral

Descripción General

Definición

La insuficiencia mitral es el reflujo de sangre a la aurícula izquierda (AI) a través de la válvula mitral (VM) durante la contracción ventricular.

Epidemiología

• 2do trastorno cardíaco valvular más común
• Incidencia de 5 por cada 10 000 personas
• Más común en mujeres
• Asociado con un índice de masa corporal (IMC) bajo y edad avanzada

Etiología

• Insuficiencia mitral aguda:
  • Endocarditis infecciosa
  • Infarto al miocardio (más a menudo por ruptura del músculo papilar)
  • Trauma
  • Cirugía valvular
  • Tumores (mixoma auricular)
• Insuficiencia mitral crónica:
  • Defectos primarios:
    • Degeneración mixomatosa (prolapso de la válvula mitral (PVM), causa más común)
    • Cardiopatía reumática
    • Endocarditis infecciosa
    • Congénito
    • Radiación
    • Calcificación anular mitral
    • Esclerodermia
    • Lupus eritematoso sistémico
  • Secundarios a remodelación cardiaca:
    • Miocardiopatía isquémica
    • Miocardiopatía dilatada
    • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
    • Dilatación anular inducida por fibrilación auricular crónica

Fisiopatología

• Insuficiencia mitral aguda:
  • Volumen de reflujo repentino en la AI → La AI no tiene tiempo para adaptarse (agrandamiento o distensibilidad) → ↑ marcado en el volumen y la presión de la AI → congestión venosa pulmonar
  • ↑ Precarga del ventrículo izquierdo (VI) y ↓ poscarga del VI → ↑ fracción de eyección y volumen sistólico total
  • Sin embargo, escaso flujo anterógrado del VI debido a regurgitación → ↓ gasto cardíaco → posible shock cardiogénico
• Insuficiencia mitral crónica:
  • El agrandamiento y la distensibilidad de la AI ocurren con el tiempo → poco o ningún incremento de la presión venosa pulmonar o de la AI
  • Agrandamiento del VI → ↑ capacidad de volumen → ↑ volumen sistólico → precarga, poscarga y gasto cardíaco permanecen relativamente normales
  • El agrandamiento progresivo del VI puede conducir a una descompensación → ↓ volumen sistólico y fracción de eyección → ↑ presión del VI y la AI → congestión venosa pulmonar e hipertensión pulmonar
  • El agrandamiento del VI también puede ↑ la dilatación del anillo de la VM → empeoramiento de la insuficiencia mitral

Presentación Clínica

Insuficiencia mitral aguda

Los pacientes a menudo presentarán signos y síntomas de insuficiencia cardíaca aguda o shock cardiogénico:

• Síntomas:
  • Disnea de inicio agudo
  • Fatiga
  • Ortopnea
• Examen físico:
  • Soplo suave, de tono bajo, decrescendo que termina antes de S2:
    • El 50% puede no presentar un soplo audible.
    • Es posible que se escuche el sonido del corazón S3.
  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Crepitantes
  • Edema periférico
  • Ingurgitación yugular
  • Palidez
  • Diaforesis

Audio:

Este clip de audio es un ejemplo de un soplo de insuficiencia mitral aguda. Se escucha un soplo sistólico temprano, que decrece y termina antes de S2.

Insuficiencia mitral crónica

Los pacientes a menudo estarán asintomáticos durante años. Los síntomas tienden a desarrollarse con una disminución del gasto cardíaco o disfunción cardíaca:

• Síntomas:
  • Fatiga
  • Disnea de esfuerzo
  • Ortopnea
  • Palpitaciones
  • Edema periférico
• Examen físico:
  • S1 disminuido, desdoblamiento amplio de S2 y posible S3 (en casos de insuficiencia mitral severa con el ventrículo izquierdo dilatado/alta presión de llenado)
  • Soplo holosistólico en el vértice, irradiado a la axila:
    • Soplo ↑ con maniobra de handgrip sostenida (↑ poscarga)
    • Soplo ↓ con maniobra de Valsalva (↓ precarga)
  • Pulso apical desplazado hacia la izquierda
  • Se puede notar un ritmo irregularmente irregular (fibrilación auricular).

Audio:

Este clip de audio es un ejemplo de un soplo holosistólico por insuficiencia mitral. El soplo emite un sonido de «soplido» agudo durante toda la sístole.

Audio:

Este clip de audio es un ejemplo de un galope S3 además de un soplo de insuficiencia mitral holosistólica. Este sonido cardíaco adicional después de S2 puede deberse a un aumento del flujo o a la dilatación del ventrículo izquierdo.

Diagnóstico

Ecocardiografía

• Ecocardiografía transtorácica (ETT):
  • Prueba de elección para la insuficiencia mitral
  • Evalúa la gravedad y las consecuencias hemodinámicas
  • Potencialmente puede determinar la etiología
  • Hallazgos:
    • Flujo de sangre regurgitante en LA
    • Anomalías de las valvas de las válvulas o de las cuerdas tendinosas
    • Dilatación anular o calcificación
    • ↑ Tamaño de la AI
    • Dilatación del VI
    • Fracción de eyección normal o ↓
    • Hipertensión pulmonar
• Ecocardiografía transesofágica (ETE):
  • Siguiente paso si la ETT es subóptima
  • Se utiliza para evaluar la endocarditis
  • Indicado antes de la reparación o sustitución de la VM

Otros estudios

• Laboratorio:
  • Péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) normal o ↑
  • Troponina → evaluar isquemia miocárdica en la insuficiencia mitral aguda
  • Hemocultivos → por preocupación de endocarditis
• Electrocardiograma (ECG):
  • Signos de agrandamiento de la AI (onda P bifásica, con muescas o ensanchada)
  • La fibrilación auricular es común.
  • Puede haber hipertrofia del VI con desviación del eje a la izquierda.
  • Descartar evidencia de isquemia en la insuficiencia mitral aguda.
• Radiografía de tórax:
  • Puede obtenerse en pacientes que presentan disnea
  • Cardiomegalia debida a agrandamiento del VI y la AI
  • Edema intersticial con líneas B de Kerley
• Resonancia magnética cardíaca (RMc):
  • No se realiza de forma rutinaria, pero se puede utilizar si el eco no es adecuado
  • Puede evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral
• Cateterización cardíaca:
  • Evaluar la anatomía coronaria antes de la cirugía valvular.
  • La ventriculografía puede evaluar la gravedad de la insuficiencia mitral.
• Prueba de estrés: puede usarse como una herramienta de monitoreo para la insuficiencia mitral crónica para evaluar la progresión

Tratamiento

Insuficiencia mitral aguda

La insuficiencia mitral aguda es una emergencia médica que requiere estabilización médica y atención de apoyo hasta que se pueda realizar la cirugía:

• Estabilización médica:
  • Vasodilatadores intravenosos (nitroprusiato, nitroglicerina):
    • Se utilizan para ↓ resistencia vascular sistémica y ↓ insuficiencia mitral para ↑ gasto cardíaco
    • Su uso puede estar limitado por la hipotensión.
  • Diuréticos
  • Tratamiento de la fibrilación auricular
  • Terapia inotrópica (dobutamina) en shock cardiogénico
• Si los pacientes no responden a la terapia médica y tienen compromiso hemodinámico, considere:
  • Balón intraaórtico de contrapulsación
  • Dispositivo de asistencia para el VI
• Cirugía:
  • Reparación de válvulas (preferido)
  • Reemplazo de válvula

Insuficiencia mitral crónica

• Modificaciones del estilo de vida:
  • Dieta baja en sodio para personas con insuficiencia cardíaca
  • Monitorear la progresión de la enfermedad:
    • Examen físico anual
    • ETT seriados
    • Pruebas de esfuerzo para personas con un cambio en la tolerancia al ejercicio
• Farmacoterapia:
  • Se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión:
    • Diuréticos
    • Betabloqueadores
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
  • No se recomienda la profilaxis antibiótica para la endocarditis.
  • Tratamiento habitual para la fibrilación auricular (si está presente)
• Cirugía de VM:
  • Por lo general, se prefiere la reparación de la válvula al reemplazo, pero la decisión se basa en la etiología y la anatomía de la válvula.
  • Indicaciones:
    • Pacientes sintomáticos y asintomáticos con insuficiencia mitral primaria grave y fracción de eyección del VI < 60 %
    • Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral secundaria grave a pesar de un tratamiento médico óptimo
    • Desarrollo de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular de nueva aparición
• Reparación transcatéter de la VM: para pacientes sintomáticos que no son candidatos aptos para la cirugía

Diagnóstico Diferencial

• Estenosis aórtica: estrechamiento de la válvula aórtica, que obstruye el flujo sanguíneo desde el VI hacia la aorta. Los pacientes pueden desarrollar la tríada clásica de síncope, angina y disnea de esfuerzo a medida que progresa la estenosis aórtica. El examen físico revelará un soplo sistólico crescendo-decrescendo en el borde superior derecho del esternón, que diferenciará la estenosis aórtica de la insuficiencia mitral. El diagnóstico se confirma en un ecocardiograma y se realiza una valvuloplastia o reemplazo de válvula para la enfermedad grave.
• Prolapso de la Valvula Mitral (PVM): es el defecto valvular cardíaco más común, caracterizado por el abombamiento de las valvas de la MV hacia la AI durante la sístole. La auscultación característicamente revela un chasquido mesosistólico seguido de un posible soplo regurgitante. Los pacientes son generalmente asintomáticos. Sin embargo, el PVM puede progresar a insuficiencia mitral en algunos pacientes. La ecocardiografía establecerá el diagnóstico y diferenciará el PVM de la insuficiencia mitral. La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento.
• Estenosis mitral: estrechamiento de la VM, que da como resultado la obstrucción del flujo sanguíneo de la AI al VI. La cardiopatía reumática es la causa más frecuente. Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden presentar disnea. El examen físico puede revelar un soplo diastólico retumbante de tono bajo en el vértice cardíaco, que diferenciará la estenosis mitral de la insuficiencia mitral. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía y el tratamiento incluye diuréticos, betabloqueadores y cirugía para la enfermedad grave.
• Estenosis tricuspídea: estrechamiento de la válvula tricúspide, que impide el flujo sanguíneo normal desde la aurícula derecha (AD) hacia el ventrículo derecho (VR). Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden presentar signos y síntomas de congestión venosa sistémica. Un soplo mesodiastólico en el borde esternal inferior izquierdo distingue la estenosis tricuspídea de la insuficiencia mitral. La ecocardiografía establecerá el diagnóstico. El tratamiento incluye restricción de sodio, diuréticos y cirugía para casos severos.
• Insuficiencia tricuspídea: trastorno de la válvula que permite que la sangre refluya hacia la AD desde el VD durante la sístole. Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden presentar signos y síntomas de congestión venosa sistémica. Un soplo holosistólico en el borde esternal inferior izquierdo distingue la regurgitación tricuspídea de la insuficiencia mitral. La ecocardiografía establecerá el diagnóstico. El manejo implica el tratamiento de la causa subyacente, la restricción de sodio, los diuréticos y la cirugía para los casos graves.
• Miocardiopatía obstructiva hipertrófica: una afección genética en la que el músculo cardíaco, en particular el tabique interventricular, se engrosa de manera anormal, lo que predispone a los pacientes a sufrir arritmias, insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardíaca. Algunos pacientes tendrán un soplo de flujo sistólico de tono bajo. La ecocardiografía establecerá el diagnóstico y diferenciará la miocardiopatía hipertrófica obstructiva de la insuficiencia mitral. La terapia médica se enfoca en los síntomas de insuficiencia cardíaca y la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para prevenir la muerte por arritmias.