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Recto y Canal Anal

El recto y el canal anal son las partes más terminales del tracto GI inferior/intestino grueso que forman una unidad funcional y controlan la defecación. La incontinencia fecal puede ocurrir si se altera esta función. La continencia fecal se mantiene gracias a varias estructuras anatómicas importantes, incluidos los pliegues rectales, las válvulas anales, el músculo puborrectal en forma de cabestrillo y los esfínteres anales internos y externos. Las ondas peristálticas dentro de la capa muscular rectal, la relajación involuntaria del esfínter anal interno (controlado por el SNA) y la relajación voluntaria del esfínter anal externo (controlado por la corteza cerebral) son esenciales para que ocurra la defecación. El rico plexo de venas que rodean el canal anal puede convertirse en hemorroides si se dilata.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Desarrollo

  • Recto y canal anal superior: derivado del endodermo del intestino posterior del tubo intestinal primitivo
  • Porción inferior del canal anal (incluido el esfínter anal externo (EAS)): derivado del ectodermo
  • La unión del canal anal superior e inferior resultante de diferentes orígenes embriológicos se denomina línea pectinada (también conocida como línea dentada).

Anatomia asquerosa

Anatomía macroscópica del recto y el canal anal

Anatomía macroscópica del recto y el canal anal

Imagen por Lecturio.

Recto

  • Una estructura tubular recta en la cavidad pélvica.
  • Ubicado entre el colon sigmoide y el canal anal.
  • Longitud: aproximadamente 15 cm
  • Relación del recto con el peritoneo:
    • 3º superior: cubierto anterior y lateralmente por el peritoneo
    • Tercero medio: cubierto anteriormente (solo) por el peritoneo
    • Tercio inferior: no cubierto por el peritoneo (totalmente debajo de la cavidad pélvica)
  • Unión rectosigmoidea:
    • Punto entre el colon sigmoide y el recto
    • Definido por la pérdida de la tenia coli del colon
  • El recto tiene 2 flexiones:
    1. Flexión sacra: una curva cóncava dorsal a medida que el recto discurre anterior al sacro.
    2. Flexión anorrectal:
      • Una curva convexa ventral que representa la transición entre el recto arriba y el canal anal debajo
      • Formado por el músculo puborrectal (parte del complejo elevador del ano) que se envuelve como un cabestrillo desde los huesos púbicos anteriormente alrededor del anorrecto posterior
  • Pliegues rectales (válvulas de Houston):
    • 3 pliegues submucosos transversos de tejido que sobresalen en el lumen:
      1. Superior
      2. Intermedia
      3. Inferior
    • Para crear “estantes” que ayuden a contener las heces
    • Ayuda a separar las heces sólidas del gas.
  • Ampolla rectal:
    • Porción terminal del recto
    • Presente en la parte superior del diafragma pélvico
    • Capaz de expandirse para servir como reservorio de heces.

Canal anal

  • Una estructura tubular recta al final del tracto gastrointestinal.
  • Conecta el recto con el ano (apertura externa)
  • Longitud: aproximadamente 3‒4 cm
  • Completamente extraperitoneal (conocido como «subperitoneal»)
  • Columnas anales (también llamadas columnas de Morgagni ):
    • Aproximadamente de 6 a 10 pliegues verticales de la mucosa, la submucosa y la capa muscular circular
    • Se encuentra en la mitad superior de la luz del canal anal.
  • Senos anales (senos rectales):
    • Surcos en el canal anal que separan las columnas anales entre sí
    • Terminan en pequeños pliegues en forma de válvula ( válvulas anales )
  • Válvulas anales:
    • Pequeños pliegues en forma de válvula en los extremos inferiores de los senos anales en el recto
    • Unirse en los extremos inferiores de las columnas anales
    • Las válvulas y los senos forman la línea pectinada .
  • Línea pectinada (también conocida como línea dentada ):
    • Divide el canal anal en ⅔ superior e inferior ⅓
    • Múltiples diferencias neurovasculares e histológicas por encima y por debajo de la línea
  • El canal anal tiene 2 esfínteres anales:
    • Esfínter anal interno (IAS):
      • Bajo control involuntario
      • Rodea los ⅔ superiores del canal anal
      • Formado a partir de un engrosamiento del músculo liso circular en la pared intestinal
    • EAS:
      • Bajo control voluntario
      • Rodea los ⅔ inferiores del canal anal
      • Consta de varias partes: subcutánea, superficial y profunda.

Relaciones anatómicas

El recto es el órgano visceral más posterior de la cavidad pélvica.

  • Anterior al recto y al canal anal se encuentran:
    • En machos:
      • Vejiga
      • Vesículas seminales
      • Glándula prostática
    • En hembras:
      • Útero
      • Cuello uterino
      • Vagina
  • Posterior al recto y canal anal:
    • Sacro inferior: S3‒S5
    • Cóccix (unido al recto por el ligamento anococcígeo)

anatomía microscópica

De manera similar a otros segmentos del tracto GI, las capas de la pared anorrectal (desde la luz interna hacia afuera) son mucosa → submucosa → capa muscular → serosa. No hay vellosidades o pliegues circulares en la pared anorrectal como los del intestino delgado.

Mucosa

  • Consta de 3 subcapas:
    1. Epitelio (revestimiento más interno):
      • Por encima de la línea pectínea: epitelio cilíndrico
      • Debajo de la línea pectinada: epitelio escamoso estratificado no queratinizado.
    2. Lámina propia (contiene vasculatura pequeña)
    3. Muscularis mucosa (capa delgada de músculo liso)
  • Criptas intestinales de Liberkühn/glándulas mucosas anales:
    • Poros que se abren en glándulas tubulares.
    • Similar a las criptas en el intestino delgado, pero más profundas
    • Contiene varias células caliciformes secretoras de moco que ayudan a lubricar las heces y facilitan el paso de las heces.
Imagen histológica de la mucosa rectal (corte longitudinal)

Imagen histológica de la mucosa rectal (corte longitudinal):
Las criptas rectales con epitelio cilíndrico simple son visibles y el estroma (lámina propia) se ve envolviendo las criptas.

Imagen : “Imagen histológica de la mucosa rectal (corte longitudinal)” por Y. Gao y DF Katz. Licencia: CC BY 4.0

submucosa

  • Tejido Conectivo Laxo
  • Contiene vasos más grandes.

capa muscular

Formado por 2 capas de músculo liso:

  • Capa circular (capa interna)
  • Capa longitudinal (capa externa): las Taeniae coli del colon se unen para formar una capa externa continua.
  • Plexo mientérico (de Auerbach):
    • Ganglios del SNA que controlan la capa muscular
    • Situado entre las 2 capas de músculo liso.

Serosa

  • Formado por tejido conectivo
  • Se une con el peritoneo anteriormente en las regiones superiores del recto.
  • Se convierte en una capa fibrosa más gruesa en las regiones subperitoneales

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Neurovasculatura

Suministro de sangre arterial

  • Por encima de la línea pectínea (incluyendo el recto y el canal anal superior): arteria rectal superior (rama de la arteria mesentérica inferior)
  • Debajo de la línea pectinada:
    • Arteria rectal media (rama de la arteria ilíaca interna)
    • Arteria rectal inferior (rama de la arteria pudenda interna)

Drenaje venoso

  • La anastomosis portosistémica existe alrededor de la línea pectínea.
  • Por encima de la línea pectínea:
    • Drena en el sistema del portal
    • Plexo hemorroidal interno → vena rectal superior → vena mesentérica inferior (IMV)
  • Debajo de la línea pectinada:
    • Drena en las venas sistémicas (vena cava inferior)
    • Plexo hemorroidal externo → venas rectales media e inferior → vena pudenda interna → vena ilíaca interna

Drenaje linfático

  • Por encima de la línea pectinada: ganglios linfáticos ilíacos internos
  • Debajo de la línea pectinada: ganglios linfáticos inguinales superficiales

Inervación

  • Por encima de la línea pectínea:
    • Inervación autonómica/visceral a través del plexo hipogástrico inferior (contiene fibras tanto simpáticas como parasimpáticas)
    • Las fibras parasimpáticas relajan el IAS.
    • Las fibras simpáticas mantienen la contracción tónica del IAS.
    • Bajo control involuntario
  • Debajo de la línea pectínea: inervación somática
    • Rama rectal inferior del nervio pudendo
    • Bajo control voluntario
Diferencias en la neurovasculatura anal por encima y por debajo de la línea pectínea

Diferencias en la neurovasculatura anal por encima y por debajo de la línea pectínea:
AMI: arteria mesentérica inferior
VMI: vena mesentérica inferior
NL: ganglio linfático
IVC: vena cava inferior

Imagen por Lecturio.

Funciones

Funciones generales

Las funciones principales del recto y el canal anal implican la defecación controlada.

  • El recto puede almacenar heces hasta que se desee conscientemente defecar.
  • Los esfínteres anales se encuentran en un estado de contracción tónica, impidiendo la expulsión de las heces.
    • Esfínter interno: músculo liso bajo control involuntario
    • Esfínter externo: músculo esquelético bajo control voluntario
  • La defecación requiere:
    • Peristaltismo de los músculos rectales
    • Relajación involuntaria del IAS
    • Relajación voluntaria de la EAS

reflejo de defecación

El recto contiene receptores de estiramiento que estimulan el reflejo defecatorio cuando el recto comienza a llenarse de heces.

  • Receptores de estiramiento activados en el recto →
  • Las fibras nerviosas sensoriales llevan señales a la médula espinal sacra →
  • Sinapsis con fibras motoras parasimpáticas →
  • Envía señales de ondas peristálticas al plexo nervioso mientérico en las capas musculares de:
    • Colon descendente
    • Colon sigmoide
    • Recto
    • NIC
  • Las contracciones peristálticas en el colon y el recto mueven las heces hacia abajo.
  • IAS se relaja.
  • La defecación ocurre solo si el EAS se relaja voluntariamente al mismo tiempo debido a los impulsos motores de la corteza cerebral.
  • Si se suprime conscientemente la defecación, las contracciones peristálticas cesan en pocos minutos.
El reflejo de la defecación

Reflejo de defecación:
1. Las heces estiran el recto y estimulan los receptores de estiramiento, transmitiendo la señal a la médula espinal.
2. Un reflejo espinal envía señales motoras parasimpáticas al plexo nervioso mientérico, lo que da como resultado la contracción de los músculos lisos dentro del recto, empujando las heces hacia abajo.
3. El mismo reflejo espinal también envía señales motoras parasimpáticas para relajar el esfínter anal interno.
4. Los impulsos voluntarios del cerebro evitan la defecación al mantener contraído el esfínter anal externo. La defecación ocurrirá si las señales voluntarias permiten que el esfínter anal externo se relaje.

Imagen por Lecturio.

Relevancia Clínica

  • Incontinencia fecal: pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas. Hay 2 tipos principales de incontinencia fecal: incontinencia de urgencia (se siente el deseo de defecar, pero las heces no se pueden retener voluntariamente) e incontinencia pasiva (no hay deseo de defecar antes de que las heces se eliminen involuntariamente). La incontinencia fecal puede resultar de la disfunción de los esfínteres anales, distensibilidad rectal anormal, disminución de la sensibilidad rectal, alteración de la consistencia de las heces o, con frecuencia, una combinación de estos factores.
  • Hemorroides: venas hinchadas en los plexos hemorroidales que rodean el ano y la parte inferior del recto que son similares a las venas varicosas. Las hemorroides pueden desarrollarse dentro del recto (hemorroides internas) o debajo de la piel alrededor del ano (hemorroides externas). Las manifestaciones clínicas más importantes incluyen hematoquecia, dolor asociado a una hemorroide trombosada y prurito perianal. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, diarrea, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada, esfuerzo y estreñimiento crónico.
  • Abscesos perianales y perirrectales: acumulación de pus en el espacio cerrado cerca de los tejidos perirrectales. Los abscesos perianales y perirrectales típicamente se originan debido a la obstrucción de las glándulas de las criptas anales. Los individuos afectados presentan dolor intenso en el área anal o rectal y una masa fluctuante en el examen físico. El tratamiento requiere una incisión quirúrgica y un drenaje rápidos, que pueden ir seguidos de un ciclo de antibióticos. Si no se tratan, los abscesos pueden conducir a la formación de fístulas.
  • Fístula anal: comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y la piel u otra estructura del cuerpo. Una fístula anal a menudo se produce debido a la extensión de los abscesos anales, pero también se asocia con condiciones específicas como la enfermedad de Crohn. Los síntomas incluyen dolor o irritación alrededor del ano; secreción anormal o drenaje purulento; e hinchazón, enrojecimiento o fiebre, si hay un absceso presente.
  • Fisuras anales: desgarros superficiales y dolorosos en el revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal que causa dolor y sangrado anal. Las fisuras anales son comunes en lactantes y personas de mediana edad y suelen ser secundarias a un traumatismo local o irritación que resulta del estreñimiento, la diarrea o el coito anal. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor intenso durante las deposiciones, sangre de color rojo brillante en las heces, presencia de sangre en el papel higiénico, una fisura visible en la piel alrededor del ano y un pequeño bulto o abultamiento en la piel cerca de la fisura anal.
  • Prolapso rectal: una condición en la que el recto sobresale del orificio anal, ya sea espontáneamente o después de la defecación. El prolapso rectal puede involucrar todas las capas de la pared rectal o solo la mucosa. El daño al piso pélvico y la pérdida del soporte rectal interno son algunas de las causas del prolapso rectal. Los síntomas del prolapso rectal incluyen el desarrollo de una masa anal o dolor abdominal, evacuación incompleta, hábitos intestinales alterados y secreción de mucosidad/heces. El prolapso rectal es más común en mujeres de edad avanzada.
  • Cáncer colorrectal (CCR): casi todos los casos de CCR son adenocarcinomas y la mayoría de las lesiones surgen de la transformación maligna de un pólipo adenomatoso. Las manifestaciones clínicas más importantes del CCR incluyen cambios en los hábitos intestinales, una masa rectal palpable en el examen digital, anemia por deficiencia de hierro y sangrado rectal; sin embargo, la mayoría de los individuos son asintomáticos. En general, se recomienda un examen rectal, una colonoscopia y/o pruebas de heces para la detección en personas ≥ 50 años de edad.

Referencias

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  3. Drake, R., Vogl, AW, Mitchell, AWM (2020). Abdomen, anatomía regional. En Drake, R., et al. (Ed.), Grey’s Anatomy for Students (4.ª ed., págs. 322). Churchill Livingstone/Elsevier.
  4. Bleday, R., Breen, E. (2021). Hemorroides: Manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. Recuperado el 22 de agosto de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/hemorrhoids-clinical-manifestations-and-diagnosis
  5. Stewart, DB (2021). Fisura anal: Manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención. UpToDate. Recuperado el 22 de agosto de 2021, de https://www.uptodate.com/contents/anal-fissure-clinical-manifestations-diagnosis-prevention
  6. Wang, YH, Wiseman, J. (2021). Anatomía, abdomen y pelvis, recto. StatPearls. Recuperado el 24 de agosto de 2021 de https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/29712/
  7. Ahmed, A., Qureshi, W. (2021). Anatomía, abdomen y pelvis, canal anal. StatPearls. Recuperado el 24 de agosto de 2021 de https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/26783/

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