Recto y Canal Anal: Anatomía

Desarrollo

• Recto y canal anal superior: derivado del endodermo del intestino posterior del tubo intestinal primitivo
• Porción inferior del canal anal (incluido el esfínter anal externo): derivado del ectodermo
• La unión del canal anal superior e inferior resultante de diferentes orígenes embriológicos se denomina línea pectínea (también conocida como línea dentada).

Anatomía Macroscópica

Recto

• Una estructura tubular recta en la cavidad pélvica
• Ubicado entre el colon sigmoide y el canal anal
• Longitud: aproximadamente 15 cm
• Relación del recto con el peritoneo:
  • Tercio superior: cubierto anterior y lateralmente por el peritoneo
  • Tercio medio: cubierto anteriormente (solo) por el peritoneo
  • Tercio inferior: no cubierto por el peritoneo (totalmente debajo de la cavidad pélvica)
• Unión rectosigmoidea:
  • Punto entre el colon sigmoide y el recto
  • Definido por la pérdida de la tenia coli del colon
• El recto tiene 2 flexuras:
  1. Flexura sacra: una curva cóncava dorsal a medida que el recto discurre anterior al sacro
  2. Flexura anorrectal:
     • Una curva convexa ventral que representa la transición entre el recto arriba y el canal anal debajo
     • Formada por el músculo puborrectal (parte del complejo elevador del ano) que se envuelve como un cabestrillo desde los huesos púbicos anteriormente alrededor del anorecto posterior
• Pliegues rectales (válvulas de Houston):
  • 3 pliegues submucosos transversos de tejido que sobresalen en el lumen:
    1. Superior
    2. Intermedia
    3. Inferior
  • Para crear “estantes” que ayuden a contener las heces
  • Ayudan a separar las heces sólidas del gas.
• Ampolla rectal:
  • Porción terminal del recto
  • Presente en la parte superior del diafragma pélvico
  • Capaz de expandirse para servir como reservorio de heces

Canal anal

• Una estructura tubular recta al final del tracto gastrointestinal
• Conecta el recto con el ano (apertura externa)
• Longitud: aproximadamente 3‒4 cm
• Completamente extraperitoneal (conocido como “subperitoneal”)
• Columnas anales (también llamadas columnas de Morgagni):
  • Aproximadamente de 6‒10 pliegues verticales de la mucosa, submucosa y capa muscular circular
  • Se encuentra en la mitad superior de la luz del canal anal
• Senos anales (senosrectales):
  • Surcos en el canal anal que separan las columnas anales entre sí
  • Terminan en pequeños pliegues en forma de válvula (válvulas anales)
• Válvulas anales:
  • Pequeños pliegues en forma de válvula en los extremos inferiores de los senos anales en el canal anal
  • Se unen en los extremos inferiores de las columnas anales
  • Las válvulas y los senos forman la línea pectínea.
• Línea pectínea (también conocida como línea dentada):
  • Divide el canal anal en ⅔ superiores y ⅓ inferior
  • Múltiples diferencias neurovasculares e histológicas por encima y por debajo de la línea
• El canal anal tiene 2 esfínteres anales:
  • Esfínter anal interno:
    • Bajo control involuntario
    • Rodea los ⅔ superiores del canal anal (se superpone con el esfínter anal interno)
    • Formado a partir de un engrosamiento del músculo liso circular en la pared intestinal
  • Esfínter anal externo:
    • Bajo control voluntario
    • Rodea los ⅔ inferiores del canal anal
    • Consta de varias partes: subcutánea, superficial y profunda

Relaciones anatómicas

El recto es el órgano visceral más posterior de la cavidad pélvica.

• Anterior al recto y al canal anal se encuentran:
  • En hombres:
    • Vejiga
    • Vesículas seminales
    • Glándula prostática
  • En mujeres:
    • Útero
    • Cuello uterino
    • Vagina
• Posterior al recto y canal anal:
  • Sacro inferior: S3‒S5
  • Cóccix (unido al recto por el ligamento anococcígeo)

Anatomía Microscópica

De manera similar a otros segmentos del tracto gastrointestinal, las capas de la pared anorrectal (desde la luz interna hacia afuera) son mucosa → submucosa → capa muscular → serosa. No hay vellosidades o pliegues circulares en la pared anorrectal como los del intestino delgado.

Mucosa

• Consta de 3 subcapas:
  1. Epitelio (revestimiento más interno):
     • Por encima de la línea pectínea: epitelio cilíndrico
     • Debajo de la línea pectínea: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
  2. Lámina propia (contiene irrigación pequeña)
  3. Muscular de la mucosa (capa delgada de músculo liso)
• Criptas intestinales de Liberkühn/glándulas mucosas anales:
  • Poros que se abren en glándulas tubulares
  • Similar a las criptas en el intestino delgado, pero más profundas
  • Contiene varias células caliciformes secretoras de moco que ayudan a lubricar las heces y facilitan el paso de las heces

Submucosa

• Tejido conectivo laxo
• Contiene vasos más grandes

Capa muscular

Formada por 2 capas de músculo liso:

• Capa circular (capa interna)
• Capa longitudinal (capa externa): las tenias coli del colon se unen para formar una capa externa continua.
• Plexo mientérico (de Auerbach):
  • Ganglios del SNA que controlan la capa muscular
  • Situado entre las 2 capas de músculo liso

Serosa

• Formada por tejido conectivo
• Se une con el peritoneo anteriormente en las regiones superiores del recto
• Se convierte en una capa fibrosa más gruesa en las regiones subperitoneales

Irrigación e Inervación

Irrigación arterial

• Por encima de la línea pectínea (incluyendo el recto y el canal anal superior): arteria rectal superior (rama de la arteria mesentérica inferior)
• Debajo de la línea pectínea:
  • Arteria rectal media (rama de la arteria ilíaca interna)
  • Arteria rectal inferior (rama de la arteria pudenda interna)

Drenaje venoso

• La anastomosis portosistémica existe alrededor de la línea pectínea.
• Por encima de la línea pectínea:
  • Drena en el sistema portal
  • Plexo hemorroidal interno → vena rectal superior → vena mesentérica inferior
• Debajo de la línea pectínea:
  • Drena en las venas sistémicas (vena cava inferior)
  • Plexo hemorroidal externo → venas rectales media e inferior → vena pudenda interna → vena ilíaca interna

Drenaje linfático

• Por encima de la línea pectínea: ganglios linfáticos ilíacos internos
• Debajo de la línea pectínea: ganglios linfáticos inguinales superficiales

Inervación

• Por encima de la línea pectínea:
  • Inervación autonómica/visceral a través del plexo hipogástrico inferior (contiene fibras tanto simpáticas como parasimpáticas)
  • Las fibras parasimpáticas relajan el esfínter anal interno.
  • Las fibras simpáticas mantienen la contracción tónica del esfínter anal interno.
  • Bajo control involuntario
• Debajo de la línea pectínea: inervación somática
  • Rama rectal inferior del nervio pudendo
  • Bajo control voluntario

Funciones

Funciones generales

Las funciones principales del recto y el canal anal implican la defecación controlada.

• El recto puede almacenar heces hasta que se desee conscientemente defecar.
• Los esfínteres anales se encuentran en un estado de contracción tónica, impidiendo la expulsión de las heces.
  • Esfínter interno: músculo liso bajo control involuntario
  • Esfínter externo: músculo esquelético bajo control voluntario
• La defecación requiere:
  • Peristaltismo de los músculos rectales
  • Relajación involuntaria del esfínter anal interno
  • Relajación voluntaria del esfínter anal externo

Reflejo de defecación

El recto contiene receptores de estiramiento que estimulan el reflejo de defecación cuando el recto comienza a llenarse de heces.

• Receptores de estiramiento activados en el recto →
• Las fibras nerviosas sensoriales llevan señales a la médula espinal sacra →
• Sinapsis con fibras motoras parasimpáticas →
• Envía señales de ondas peristálticas al plexo nervioso mientérico en las capas musculares de:
  • Colon descendente
  • Colon sigmoide
  • Recto
  • Esfínter anal interno
• Las contracciones peristálticas en el colon y el recto mueven las heces hacia abajo.
• El esfínter anal interno se relaja.
• La defecación ocurre solo si el esfínter anal externo se relaja voluntariamente al mismo tiempo debido a los impulsos motores de la corteza cerebral.
• Si se suprime conscientemente la defecación, las contracciones peristálticas cesan en pocos minutos.

Relevancia Clínica

• Incontinencia fecal: pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas. Hay 2 tipos principales de incontinencia fecal: incontinencia de urgencia (se siente el deseo de defecar, pero las heces no se pueden retener voluntariamente) e incontinencia pasiva (no hay deseo de defecar antes de que las heces se eliminen involuntariamente). La incontinencia fecal puede resultar de la disfunción de los esfínteres anales, distensibilidad rectal anormal, disminución de la sensibilidad rectal, alteración de la consistencia de las heces o, con frecuencia, una combinación de estos factores.
• Hemorroides: venas inflamadas en los plexos hemorroidales que rodean el ano y la parte inferior del recto que son similares a las venas varicosas. Las hemorroides pueden desarrollarse dentro del recto (hemorroides internas) o debajo de la piel alrededor del ano (hemorroides externas). Las manifestaciones clínicas más importantes incluyen hematoquecia, dolor asociado a una hemorroide trombosada y prurito perianal. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, diarrea, embarazo, tumores pélvicos, sedestación prolongada, esfuerzo y estreñimiento crónico.
• Abscesos perianales y perirrectales: acumulación de pus en el espacio cerrado cerca de los tejidos perirrectales. Los abscesos perianales y perirrectales típicamente se originan debido a la obstrucción de las glándulas de las criptas anales. Los individuos afectados presentan dolor intenso en el área anal o rectal y una masa fluctuante en el examen físico. El tratamiento requiere una incisión quirúrgica y drenaje rápidos, que pueden ir seguidos de un ciclo de antibióticos. Si no se tratan, los abscesos pueden conducir a la formación de fístulas.
• Fístula anal: comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y la piel u otra estructura del cuerpo. Una fístula anal a menudo se produce debido a la extensión de los abscesos anales, pero también se asocia con afecciones específicas como la enfermedad de Crohn. Los síntomas incluyen dolor o irritación alrededor del ano; secreción anormal o drenaje purulento; e inflamación, enrojecimiento o fiebre, si hay un absceso presente.
• Fisuras anales: desgarros superficiales y dolorosos en el revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal que causa dolor y sangrado anal. Las fisuras anales son comunes en lactantes y personas de mediana edad y suelen ser secundarias a un traumatismo local o irritación que resulta del estreñimiento, la diarrea o el coito anal. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor intenso durante las deposiciones, sangre de color rojo brillante en las heces, presencia de sangre en el papel higiénico, una fisura visible en la piel alrededor del ano y un pequeño bulto o abultamiento en la piel cerca de la fisura anal.
• Prolapso rectal: una afección en la que el recto sobresale del orificio anal, ya sea espontáneamente o después de la defecación. El prolapso rectal puede involucrar todas las capas de la pared rectal o solo la mucosa. El daño al piso pélvico y la pérdida del soporte rectal interno son algunas de las causas del prolapso rectal. Los síntomas del prolapso rectal incluyen el desarrollo de una masa anal o dolor abdominal, evacuación incompleta, hábitos intestinales alterados y secreción de mucosidad/heces. El prolapso rectal es más común en mujeres de edad avanzada.
• Cáncer colorrectal: casi todos los casos de cáncer colorrectal son adenocarcinomas y la mayoría de las lesiones surgen de la transformación maligna de un pólipo adenomatoso. Las manifestaciones clínicas más importantes del cáncer colorrectal incluyen cambios en los hábitos intestinales, una masa rectal palpable en el tacto rectal, anemia por deficiencia de hierro y sangrado rectal; sin embargo, la mayoría de los individuos son asintomáticos. En general, se recomienda un examen rectal, colonoscopia y/o pruebas de heces para la detección en personas ≥ 50 años de edad.