Reacciones Transfusionales

Reacciones Hemolíticas

Reacción transfusional hemolítica aguda

• Definición: reacción transfusional hemolítica que se produce durante la transfusión o en las 24 horas siguientes a la misma
• Etiología:
  • Reacción de hipersensibilidad tipo II → se ataca a los eritrocitos transfundidos
  • La incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO causa hemólisis intravascular.
  • Los propios anticuerpos del huésped (inmunoglobulina G (IgG)) detectan y se unen a antígenos de los eritrocitos del donante, lo que provoca hemólisis extravascular.
• Signos y síntomas:
  • Comienza durante la transfusión o hasta 1 hora después
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Hipotensión
  • Dolor de costado
  • Síntomas de CID (i.e., sangrado de mucosas, sangrado en sitios de punción IV)
  • Hemoglobinuria por hemólisis intravascular
  • Ictericia debida a la hemólisis extravascular (coloración amarillenta de la esclerótica y la piel)
  • Fiebre y escalofríos
• Tratamiento:
  • Suspensión inmediata de la transfusión
  • Repita la tipificación y las pruebas cruzadas para identificar la causa y regístrelo para evitar futuras reacciones.
  • Cuidados de soporte:
    • Infusión de líquidos intravenosos para ayudar a la diuresis
    • Hipotensión tratada con líquidos intravenosos y vasopresores
    • En caso de coagulación intravascular diseminada (CID): realizar estudios de coagulación y administrar plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas.
• Complicaciones:
  • La hemoglobinuria puede provocar necrosis tubular renal e insuficiencia renal.
  • CID: la hemólisis grave puede conducir a una acumulación de citocinas en la sangre → hipercoagulación → microtrombos y hemorragia → alteración de la perfusión de los órganos y necrosis tisular → insuficiencia orgánica multisistémica

Reacción transfusional hemolítica tardía

• Definición: reacción transfusional hemolítica que se produce más de 24 horas después de la transfusión
• Etiología:
  • Ocurre en pacientes que han sido sensibilizados a antígenos específicos de eritrocitos (transfusiones previas, embarazo o trasplantes)
  • La reexposición estimula la producción rápida de anticuerpos y conduce a la hemólisis extravascular.
• Signos y síntomas:
  • Puede comenzar días o semanas después de la transfusión
  • Fiebre y escalofríos
  • Ictericia
  • Anemia
  • Hemoglobinuria
• Tratamiento:
  • No requiere tratamiento al menos que haya evidencia de hemólisis rápida:
    • Terapia de soporte mediante tratamiento sintomático
    • Hidratación en caso de hemólisis rápida para proteger los riñones
  • Se deben realizar pruebas de anticuerpos para prevenir futuras reacciones.

Reacción No Hemolítica

Reacción transfusional no hemolítica febril

• Definición: fiebre de 38^oC y/o escalofríos/rigores desde el final de la transfusión hasta 4 horas después de la misma
• Etiología:
  • Reacción de hipersensibilidad tipo II en la que los anticuerpos del huésped atacan a los leucocitos del donante
  • La acumulación de citocinas (IL-1, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral) en la sangre del donante durante el almacenamiento produce una reacción inmunitaria en el receptor.
• Signos y síntomas:
  • Comienza dentro de 1–6 horas después de la transfusión
  • Fiebre y escalofríos
  • Cefaleas
  • Enrojecimiento
  • Malestar general
• Tratamiento:
  • Suspensión de la transfusión
  • Hemograma para descartar una reacción hemolítica aguda (anemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia)
  • Acetaminofén para ayudar con la fiebre
  • Prevención con leucorreducción de hemoderivados

Reacciones Alérgicas

• Definición: reacción de hipersensibilidad de tipo 1 caracterizada por urticaria y prurito en respuesta a una transfusión de productos sanguíneos
• Etiología:
  • Reacción de hipersensibilidad tipo I contra proteínas plasmáticas en sangre del donante
  • En caso de deficiencia de IgA: los anticuerpos IgG anti-IgA del receptor detectan la IgA en la superficie de los eritrocitos en la sangre del donante, desencadenando una liberación masiva de citoquinas → anafilaxia
• Signos y síntomas:
  • Comienza durante la transfusión o dentro de las 2 horas posteriores
  • Reacciones alérgicas menores: urticaria o prurito
  • Reacción potencialmente mortal (anafilaxia):
    • Hipotensión
    • Broncoespasmo, sibilancias o estridor
    • Náuseas y/o vómitos
    • Shock
    • Paro cardíaco y/o respiratorio
• Tratamiento:
  • Reacciones alérgicas menores: antihistamínicos (e.g., difenhidramina)
  • Anafilaxia:
    • Epinefrina
    • Estabilización hemodinámica
    • Manejo de la vía aérea

Otros Tipos de Reacciones Transfusionales

Lesión pulmonar aguda producida por transfusión

• Etiología:
  • Mecanismo de dos golpes:
    • Antes de la transfusión, las condiciones preexistentes (p. ej., lesión endotelial) provocan el secuestro de las células endoteliales y el cebado de los neutrófilos
    • Los factores ya existentes en la sangre transfundida (por ejemplo, anticuerpos contra antígenos del receptor o lípidos bioactivos) activan a los neutrófilos → liberación de citoquinas, especies reactivas de oxígeno y enzimas proteolíticas que dañan el endotelio vascular
  • Provoca un edema pulmonar inflamatorio (no cardiogénico)
  • Puede conducir a hipoxemia aguda
• Signos y síntomas:
  • Comienza durante la transfusión o dentro de las 6 horas posteriores
  • Dificultad respiratoria o disnea
  • Hipotonía
  • Fiebre
  • Hipotensión (hipovolemia debido a la acumulación de líquido en los pulmones)
  • La radiografía muestra infiltrados bilaterales que sugieren edema pulmonar.
  • Si está intubado, puede ser visible un esputo espumoso y rosado en el tubo endotraqueal.
• Tratamiento:
  • Suspensión de la transfusión
  • Cuidados de soporte
    • Ventilación asistida o administración de oxígeno
    • Monitorización y regulación de parámetros hemodinámicos
    • Esteroides intravenosos para ayudar con la inflamación (controversial)

Enfermedad de injerto contra huésped

• Etiología:
  • Reacción transfusional retardada
  • Los linfocitos T del donante se dirigen al antígeno leucocitario humano (HLA), que expresa los tejidos del receptor → reacción inflamatoria sistémica
  • Órganos más comúnmente afectados: médula ósea, piel, intestinos e hígado
  • Factores de riesgo para desarrollar EICH
    • Personas inmunodeprimidas
    • Coincidencia parcial de HLA entre el donante y el receptor
    • Puede presentarse de forma aguda (< 100 días después de la transfusión/trasplante) o crónica (> 100 días después de la transfusión/trasplante)
• Signos y síntomas:
  • Reacción aguda
    • Comienza 4-30 días después de la transfusión/trasplante
    • Erupción maculopapular dolorosa y pruriginosa
    • Náuseas y/o vómitos
    • Diarrea y cólicos abdominales
    • Ictericia
  • Reacción crónica
    • Comienza > 100 días después de la transfusión/trasplante
    • Todos los síntomas vistos en la reacción aguda pueden ocurrir.
    • Cambios en la piel similares a la esclerodermia (cambios en la piel liquenoides)
    • Xerostomía (boca seca) y xeroftalmía (ojos secos)
    • Diarrea sanguinolenta (enteritis crónica similar a la enfermedad inflamatoria intestinal)
    • Pérdida de peso
    • Dolor muscular y debilidad
    • Bronquiolitis obliterante (tos crónica/persistente, sibilancias y disnea)
• Diagnóstico:
  • El hemograma muestra anemia, trombocitopenia y/o leucopenia (reacción aguda).
  • La espirometría puede mostrar enfermedad pulmonar obstructiva (reacción crónica).
  • La biopsia del tejido trasplantado, lesión cutánea o de hígado puede confirmar el diagnóstico
• Tratamiento:
  • 1ra línea: corticoides
    • Tópicos en caso de afectación cutánea < 50%
    • Sistémicos en el caso de afectación cutánea > 50%, afectación gastrointestinal, afectación hepática
  • 2da línea: aumento de la dosis de corticoides + inmunosupresores (e.g., ciclosporina)
  • El único tratamiento curativo es el trasplante de médula ósea.

Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión

• Etiología:
  • Gran volumen de transfusión
  • Tasa de infusión rápida
  • Enfermedad renal o cardiovascular subyacente
  • Peso corporal bajo
  • Pacientes lactantes o ancianos
• Signos y síntomas:
  • Comienza durante la transfusión o dentro de las 6 horas posteriores
  • Signos de hipervolemia
    • Galope de S3
    • Dificultad para respirar
    • Ingurgitación yugular
    • Hipertensión repentina
    • Taquicardia
    • Presión de pulso ampliada
    • Tos y/o disnea
  • La radiografía muestra infiltrados bilaterales que sugieren edema pulmonar.
• Tratamiento:
  • Diuréticos (único método para contrarrestar el elevado volumen de sangre)
  • Oxígeno suplementario o ventilación asistida si es necesario

Referencias

1. Davenport RD. Pathophysiology of hemolytic transfusion reactions. Semin Hematol. 2005 Jul https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0037196305000594?via%3Dihub 
2. Strobel E. Hemolytic Transfusion Reactions. Transfus Med Hemother. 2008;35(5):346-353. doi: 10.1159/000154811. Epub 2008 Sep 18. https://www.karger.com/Article/Abstract/154811 
3. Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 1985 Nov-Dec https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1537-2995.1985.25686071434.x?sid=nlm%3Apubmed 
4. Vargas-Díez E, García-Díez A, Marín A, Fernández-Herrera J. Life-threatening graft-vs-host disease. Clin Dermatol. 2005 May-Jun https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0738081X04001038?via%3Dihub 
5. Kopolovic I, Ostro J, Tsubota H, Lin Y, Cserti-Gazdewich CM, Messner HA, Keir AK, DenHollander N, Dzik WS, Callum J. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. Blood. 2015 Jul 16 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25931584/ 
6. Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2002 May https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1365-2141.2002.03450.x?sid=nlm%3Apubmed