Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Raquitismo Hipofosfatémico Ligado al Cromosoma X

El raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLHR, por sus siglas en inglés) es el más común de varios trastornos hereditarios y se caracteriza por la pérdida renal de fosfato, que da lugar a huesos débiles o blandos. Anteriormente conocida como "raquitismo resistente a la vitamina D", el XLHR no se considera actualmente una verdadera resistencia a la vitamina D (relacionada con defectos hereditarios en la vía metabólica de la vitamina D o en el receptor del calcitriol). Las presentaciones clínicas típicas ocurren durante la infancia y se manifiestan como baja estatura, genu valgo o genu varo, dolor óseo y dolor dental. El diagnóstico se realiza mediante estudios de laboratorio y se confirma con la identificación de la mutación en el gen PHEX. El tratamiento incluye burosumab o dosis altas de vitamina D activada (calcitriol) y fosfato. El monitoreo del paciente por parte de un equipo multidisciplinario es crucial para garantizar el crecimiento adecuado.

Última actualización: 22 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLHR, por sus siglas en inglés) es un trastorno genético raro que causa hipofosfatemia y raquitismo clínico resultante.

Epidemiología

  • El XLHR es la variante más común del raquitismo hipofosfatémico hereditario.
    • Otras formas son raras, con menos de 100 casos reportados en su conjunto:
      • Autosómico dominante
      • Autosómica recesiva
    • Generalmente familiar, pero algunos casos son esporádicos
  • No está claro si ambos sexos se ven afectados por igual
  • La incidencia estimada es de 1 por cada 20 000 nacidos vivos.

Etiología

  • Herencia dominante ligada al cromosoma X
  • Causada por una mutación en el gen regulador del fosfato con homología a las endopeptidasas, localizado en el cromosoma X (PHEX)

Fisiopatología

  • La patogénesis no se comprende del todo.
  • La mutación del gen conduce a un aumento de la síntesis del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23, por sus siglas en inglés) por parte de los osteoblastos y los osteocitos.
  • El FGF23 inhibe la reabsorción tubular renal de fosfato → hiperfosfaturia → hipofosfatemia → síntomas clínicos óseos y dentales
  • El FGF23 inhibe la reabsorción tubular de fosfato por un mecanismo diferente al de la hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés)
  • El FGF23 reduce los niveles circulantes de 1,25-dihidroxivitamina D.
  • El fósforo desempeña un papel crucial en:
    • El crecimiento y desarrollo
    • La formación de huesos
    • La homeostasis ácido-base
    • El metabolismo celular
  • El fósforo existe tanto en formas orgánicas como inorgánicas en el cuerpo humano:
    • El 85% del fósforo en el hueso está unido al calcio en forma de fosfato de calcio, que le proporciona resistencia estructural.
    • El 14% del fósforo está presente a nivel celular como componente de lípidos, proteínas, ácidos nucleicos y vías metabólicas y de señalización.
    • El 1% del fósforo está presente en el suero y el líquido extracelular.
  • Cuando el fosfato es necesario para la homeostasis, se obtiene de la resorción ósea.
  • Los niveles elevados de fosfato son necesarios para que los bebés y los niños mantengan una mineralización adecuada del esqueleto; por lo tanto, la hipofosfatemia conduce al raquitismo.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

La presentación clínica del XLHR puede variar de asintomática a gravemente sintomática. El raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X suele confundirse con el raquitismo nutricional en los bebés, y los síntomas incluyen:

  • Baja estatura
  • Dolor óseo
  • Genu valgo o genu varo:
    • Es el resultado del «reblandecimiento» de los huesos
    • Puede volverse más prominente cuando los niños comienzan a caminar
  • Rigidez articular (por calcificación de ligamentos y tendones)
  • Dolor dental y absceso dental

Diagnóstico

Antecedentes familiares:

  • Los antecedentes familiares pertinentes, junto con el tamizaje de los lactantes, permiten el reconocimiento y el tratamiento temprano del XLHR.
  • Importante para la prevención de deformidades raquíticas
  • El diagnóstico y tratamiento tempranos, iniciados antes de la marcha y del desarrollo de las deformidades de las piernas, son beneficiosos.

Pruebas de laboratorio:

  • Se utilizan para confirmar la hipofosfatemia y determinar la relación entre la reabsorción tubular máxima de fosfato (TmP, por sus siglas en inglés) y la TFG:
    • Fosfato sérico en ayunas
    • Fosfato en orina
    • Creatinina
  • El nivel de 1,25-dihidroxivitamina D es bajo o normal.
  • Calcio sérico normal (no se observa hipocalcemia con raquitismo debido a la deficiencia de vitamina D)
  • Los niveles de PTH pueden estar ligeramente elevados (hiperparatiroidismo secundario) o normales.
  • Fosfatasa alcalina sérica elevada

Pruebas genéticas:

El diagnóstico se confirma mediante la identificación de la mutación en el gen PHEX, pero la tasa de detección es de aproximadamente el 65%.

Imagenología:

Debe realizarse una evaluación radiológica para descartar arqueo fisiológico y displasia ósea.

Videos relevantes

Tratamiento y Monitoreo

Los objetivos del tratamiento son mejorar la osteomalacia y las deformidades del esqueleto, mejorar el crecimiento de los bebés y la actividad física de los niños, así como disminuir el dolor.

Tratamiento

  • Suplementos en dosis altas:
    • Vitamina D activada (calcitriol) dos veces al día
    • Suplementos de fosfato: 4-5 dosis/día
    • La adherencia a la terapia puede ser difícil para niños pequeños.
    • El tratamiento excesivo con fosfato y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario podría ser perjudicial y requiere monitoreo.
  • Burosumab:
    • Anticuerpo monoclonal humano anti-FGF23
      • Aprobado en 2018
      • Actualmente, el tratamiento de elección
    • Iniciar el tratamiento a la edad de 1 año.
    • Efectos secundarios mínimos y menor necesidad de monitorización
    • Indicado para niños no tratados previamente o que muestran beneficios limitados tras el uso de suplementos
    • Nunca debe administrarse en combinación con fosfato oral y metabolitos de vitamina D activados (calcitriol)
  • La hormona del crecimiento se ha investigado como terapia complementaria para el XLHR:
    • Conduce a una mejora del crecimiento lineal
    • Provoca un aumento transitorio del fosfato sérico
    • Excreción disminuida de fosfato urinario
  • La cirugía correctiva y el tratamiento dental son opciones posibles.

Monitoreo

Algunos adultos con XLHR podrían tener problemas médicos mínimos, mientras que otros pueden experimentar molestias persistentes o complicaciones. Es imprescindible monitorear el tratamiento para detectar posibles complicaciones del hiperparatiroidismo y la nefrocalcinosis.

  • Las pruebas de laboratorio están indicadas cada 3 meses:
    • Calcio
    • Fosfato
    • PTH para monitorear la hipercalcemia, la hipercalciuria y el hiperparatiroidismo secundario
      • La hipercalciuria podría dar lugar a nefrocalcinosis como una complicación relacionada con la dosis del medicamento.
      • El hiperparatiroidismo secundario puede corregirse aumentando la dosis de calcitriol o reduciendo la dosis de fosfato.
    • Vigilar los niveles de fosfatasa alcalina sérica (deberían disminuir con el tratamiento).
  • Imagenología:
    • Se sugiere realizar un ultrasonido renal a intervalos de 2-5 años tras el inicio del tratamiento para la detección precoz de la nefrocalcinosis.
    • Radiografía:
      • Para evaluar la curación de las deformidades del esqueleto
      • Al considerar manejo quirúrgico
  • La intervención quirúrgica debe evitarse en la infancia:
    • Se considera solamente si hay arqueo severo o si la torsión tibial no mejora con el tratamiento médico
    • Las osteotomías correctoras generalmente no se hacen en niños < 6 años de edad, ya que es probable que respondan al tratamiento médico; esta intervención se reserva para pacientes mayores con deformidades más graves.
    • Los cirujanos ortopédicos deben participar activamente en el tratamiento de los pacientes con XLHR.

Diagnóstico Diferencial

  • Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante: un síndrome raro caracterizado por la pérdida renal de fosfato y el raquitismo, el cual es similar a la forma ligada al cromosoma X, pero que se transmite con un patrón autosómico dominante. Hay un aumento del FGF23 similar al observado en la forma ligada al cromosoma X;, sin embargo, este aumento es inconsistente y los niveles de fosfato sérico pueden ir de normales a bajos. La deficiencia de hierro durante la menstruación y el embarazo puede desencadenar el aumento del FGF23 y provocar una hipofosfatemia. Aproximadamente la mitad de los pacientes afectados por el raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante presentan síntomas similares a los del XLHR en la infancia temprana, mientras que otros no presentan síntomas hasta la pubertad o el inicio de la adultez. El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante es similar al del XLHR.
  • Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo: se trata de una condición similar a las formas ligadas al cromosoma X y autosómicas dominantes, pero aún más rara. Se han descrito mutaciones en 3 genes diferentes. El raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo se presenta en la infancia tardía con hipofosfatemia, raquitismo y osteomalacia. Estas características varían y son específicas de la mutación y dependientes de la edad. Además, algunos pacientes desarrollan osteosclerosis y crecimiento óseo excesivo, hipoacusia nerviosa, anomalías faciales y dentales, así como problemas de aprendizaje. El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo es similar al del XLHR.
  • Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria: un raro trastorno genético autosómico recesivo que puede presentarse en la niñez o en la adultez. La forma heterocigota es menos grave y se presenta con hipofosfatemia leve, hipercalciuria y nefrolitiasis sin enfermedad ósea. El raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria difiere del XLRH en que la hipofosfatemia no está mediada por la actividad del FGF23 y la alteración se limita al transporte de fosfato. Los niveles séricos de vitamina D son normales. El tratamiento requiere una estrecha vigilancia para prevenir niveles elevados de calcitriol y fosfato.
  • Síndrome de Fanconi: trastorno autosómico recesivo poco frecuente que da lugar a un defecto en la función de absorción del túbulo renal proximal, lo que provoca desequilibrios electrolíticos, hiperfosfatemia y excreción de ciertos aminoácidos en la orina. La presentación clínica puede manifestarse a cualquier edad con varios síntomas que incluyen crecimiento lento, osteomalacia, poliuria, deshidratación, debilidad, temblores y fatiga. La forma adquirida es el resultado de la exposición a sustancias químicas, metales pesados y medicamentos, o debido a la amiloidosis y al mieloma múltiple. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y los resultados de laboratorio. El tratamiento implica tratar la acidosis metabólica con terapia alcalina.
  • Raquitismo y osteomalacia: trastornos derivados de la disminución de la mineralización ósea debido a deficiencia de vitamina D. El raquitismo afecta el cartílago de las placas de crecimiento epifisario en niños, mientras que la osteomalacia afecta los sitios de recambio óseo en niños y adultos. El raquitismo comúnmente se presenta con deformidades esqueléticas y anormalidades en el crecimiento. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio e imágenes. El tratamiento se realiza con suplementos de vitamina D, calcio y fósforo.
  • Displasia fibrosa de los huesos: un trastorno poco frecuente en el que el hueso normal es sustituido por tejido fibroso, similar al de una cicatriz. La displasia fibrosa de los huesos es un trastorno genético que provoca el debilitamiento de los huesos y el eventual desarrollo de arqueamientos y otras patologías; sin embargo, esta condición no se puede heredar. No existe un tratamiento curativo y el tratamiento está dirigido a controlar el dolor y estabilizar los huesos.
  • Osteomalacia inducida por tumor (malacia osteogénica): es un síndrome paraneoplásico caracterizado por dolor óseo, debilidad muscular y fracturas óseas. La malacia osteogénica se produce debido a los altos niveles de FGF23 en la sangre, que es secretado por tumores mesenquimales. El tratamiento incluye la extirpación del tumor, si puede ser localizado, y la administración de suplementos de vitamina D activa y fosfato.

Referencias

  1. Scheinman, S.J. (2021). Hereditary hypophosphatemic rickets and tumor-induced osteomalacia. UpToDate. Retrieved May 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hereditary-hypophosphatemic-rickets-and-tumor-induced-osteomalacia
  2. NIH. (2018). X-linked hypophosphatemia: Genetic and Rare Diseases Information Center. Retrieved May 28, 2021, from https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/12943/hypophosphatemic-rickets-x-linked-dominant
  3. Emmett, M., Palmer, B.F. (2021). Treatment of distal type 1 and proximal type 2 renal tubular acidosis. UpToDate. Retrieved May 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-distal-type-1-and-proximal-type-2-renal-tubular-acidosis
  4. Alenazi, B., et al. (2017). X-linked hypophosphatemic rickets (PHEX mutation): A case report and literature review. Sudanese Journal of Paediatrics, 17(1), 61–65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5621863/
  5. Carpenter, T.O., et al. (2011). A clinician’s guide to X-linked hypophosphatemia. Journal of Bone and Mineral Research, 26(7), 1381–1388. https://doi.org/10.1002/jbmr.340
  6. Lee, J.Y., Imel, E.A. (2013). The changing face of hypophosphatemic disorders in the FGF-23 era. Pediatric Endocrinology Reviews, 10 (Suppl 2), 367–379. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4170520/

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

Estudia desde donde sea

Lecturio Medical es el complemento perfecto para la escuela de medicina. Estrategias de aprendizaje basadas en la evidencia, videos, preguntas de repaso, y mucho más – todo combinado en un recurso
fácil de usar.

Maximiza tu aprendizaje con Lecturio

Complementa tus estudios de medicina con Lecturio, una plataforma todo-en-uno fundamentada en estrategias de aprendizaje
basadas en la evidencia.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

🍪 Lecturio utiliza cookies para mejorar su experiencia de uso. Al continuar utilizando nuestro servicio, usted acepta nuestra Declaración de Privacidad de Datos.

Details