Principios Generales de los Toxidromes

Descripción General

Definición

Un toxidrome consiste en un grupo de signos, síntomas y/o efectos característicos asociados a la exposición a una determinada sustancia o clase de sustancias.

Epidemiología

• En Estados Unidos:
  • En 2008, las intoxicaciones superaron a los accidentes de tránsito como principal causa de muerte relacionada con lesiones.
  • En 2017:
    • > 70 000 muertes relacionadas con sobredosis de drogas
    • 68% relacionadas con opioides
• La mayoría de los casos de niños menores de 6 años se produjeron por ingestión involuntaria, mientras que la mayoría de las muertes en adultos fueron intentos de suicidio.
• La intoxicación por intento de suicidio varía según la región:
  • Los casos de suicidio son frecuentes en el Reino Unido y los países escandinavos.
  • En general, menos casos en Europa del Este y América Central y del Sur

Abordaje del paciente intoxicado

• Evaluación inicial:
  • Evaluar la vía aérea, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés) para asegurar la vía aérea y comenzar la reanimación del paciente.
  • Signos vitales, escala de coma de Glasgow, oximetría de pulso
  • ECG y monitorización cardíaca continua
  • Medir la glucosa capilar
• Exámenes adicionales:
  • Tamaño de las pupilas
  • Olores característicos
  • Hallazgos en la piel
  • Anomalías neuromusculares
• Evaluar si hay traumatismos ocultos.
• Si se sospecha de un toxidrome:
  • Descontaminación (e.g., gastrointestinal, cutánea, ocular)
  • Utilizar un antídoto si es necesario (e.g., la administración de naloxona en caso de sospecha de intoxicación por opioides puede evitar la intubación).
  • Los pacientes se intoxican más comúnmente por ingestión oral, pero hay que considerar otras vías:
    • Inhalación
    • Insuflación
    • Cutánea
    • Exposición de las mucosas
    • Inyección
  • Intentar obtener información sobre la exposición o la ingestión:
    • Comprobar los frascos de pastillas, confirmando la dosis y la cantidad restante.
    • Preguntar por los suplementos y la exposición ambiental reciente.
    • Comprobar si hay algún material relacionado con la droga o un brazalete de alerta médica.
  • Utilizar el centro local de toxicología para obtener información.

Exámenes de laboratorio

Las pruebas dependen de la situación clínica y no deben retrasar el inicio de los cuidados de soporte. Estos incluyen, pero no se limitan a:

• Niveles de medicamentos (e.g., acetaminofén, salicilatos)
• Examen toxicológico:
  • Algunas sustancias no son detectadas.
  • También hay una serie de sustancias que dan resultados falsos positivos.
• Niveles de electrolitos, perfil renal y hepático
• Osmolalidad sérica, cetonas, creatina quinasa, lactato, lipasa
• Gasometría, co-oximetría (para la intoxicación por monóxido de carbono)
• Prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil
• Imágenes radiológicas (evaluar las toxinas radioopacas, los paquetes de medicamentos y otros posibles efectos, incluido el edema pulmonar)

Intoxicación Anticolinérgica

Etiología

• Medicamentos:
  • Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina)
  • Antidepresivos tricíclicos (ATC) (e.g., amitriptilina)
  • Antimuscarínicos para la vejiga hiperactiva (oxibutinina)
  • Alcaloides de la belladona (atropina, escopolamina)
  • Relajantes musculares (ciclobenzaprina)
  • Ciclopentolato (gotas para los ojos)
  • Antipsicóticos (clorpromazina, quetiapina, olanzapina)
• Plantas:
  • La belladona o hierba de los pantanos
  • Hierba carmesí

Fisiopatología

• Inhibición de la neurotransmisión colinérgica muscarínica → bloqueo de la unión de la acetilcolina a los receptores
• Los receptores muscarínicos se localizan en:
  • Músculo liso del tracto gastrointestinal, vejiga, bronquios, corazón
  • Glándulas salivales
  • Glándulas sudoríparas
  • Cuerpo ciliar del ojo
  • SNC

Presentación clínica y diagnóstico

Signos y síntomas:

• «Rojo como una remolacha»: vasodilatación cutánea
• «Seco como un hueso»: anhidrosis o inhibición de las glándulas sudoríparas, sequedad en la axila y la ingle, sequedad en la boca (puede causar una voz apagada)
• «Caliente como una liebre»: la falta de sudoración y la estimulación ↑ provoca hipertermia
• «Ciego como un murciélago»: midriasis o visión borrosa debido a la incapacidad de contraer las pupilas y acomodarlas (pupilas dilatadas)
• «Loco como una cabra»: bloqueo central muscarínico → delirio, alucinaciones, psicosis, convulsiones, picaduras en la piel
• «Lleno como un frasco»: retención urinaria porque el músculo detrusor y el esfínter uretral no pueden relajarse
• Otros:
  • Taquicardia: signo más temprano y confiable de intoxicación anticolinérgica
  • Disminución o ausencia de ruidos intestinales

Enfoque diagnóstico:

Sospechar en pacientes con las características anteriores.

Tratamiento

• Evaluación ABC
• Descontaminación:
  • Intoxicación generalmente por ingestión
  • En pacientes con estado mental intacto, administrar carbón activado (CA).
• Medidas de soporte: líquidos intravenosos, refrigeración, sedación, intubación
• Cardiotoxicidad:
  • Arritmias o intervalo QT largo en el ECG (e.g., ingestión de ATC): Administrar bicarbonato sódico o alcalinización urinaria.
  • Taquicardia: medida de apoyo, ya que eventualmente se resuelve
• Agitación y convulsiones: Dar benzodiacepinas.
• Terapia con antídoto: fisostigmina
  • Inhibe la acetilcolinesterasa (AChE, por sus siglas en inglés) de forma reversible, aumentando así la acetilcolina
  • Se utiliza en caso de intoxicación anticolinérgica grave (el paciente está agitado y delira)
  • 0.5 – 2 mg por vía intravenosa en flujo lento durante 5 minutos

Intoxicación Colinérgica

Etiología

• Plaguicidas que hacen que los trabajadores del campo resulten expuestos (por vía dérmica, por inhalación) a los productos químicos pulverizados
• Organofosforados:
  • Causa la inhibición de la enzima AChE de forma irreversible
  • Malatión, paratión, fentión
• Carbamatos:
  • Causan una inhibición transitoria de la enzima AChE
  • Aldicarb, metomilo
• Donepezilo: utilizado en la terapia del Alzheimer
• Reversión del bloqueo neuromuscular (neostigmina, piridostigmina, edrofonio)

Fisiopatología

• La inhibición o unión de la AChE provoca niveles ↑ de acetilcolina en las hendiduras sinápticas
• Los síntomas surgen de las zonas donde se encuentran los receptores:
  • El efecto principal es sobre la AChE de los eritrocitos.
  • Músculo liso del tracto gastrointestinal
  • Bronquios
  • Corazón
  • Glándulas salivales y sudoríparas
  • Cuerpo ciliar del ojo

Presentación clínica y diagnóstico

Signos y síntomas:

• Rasgos dominantes:
  • Miosis, lagrimeo, salivación
  • Bradicardia
  • Broncorrea, broncoespasmo
  • Micción, emesis y diarrea
  • Diaforesis
• SNC:
  • Depresión del SNC o coma
  • Convulsiones
  • Neuropatías
• Intoxicación cardíaca (aparte de la bradicardia):
  • Bloqueos cardíacos
  • Prolongación del intervalo QT
  • Isquemia miocárdica

Enfoque diagnóstico:

• Tome nota de la medicación y de los antecedentes laborales/de exposición.
• Sintomatología actual
• Algunos agentes organofosforados tienen un olor característico a petróleo o a ajo.

Tratamiento

• Evaluación ABC
• Descontaminación:
  • Quitarse la ropa, mojar o lavar las zonas expuestas
  • Carbón activado (una hora después de la ingestión)
• Cuidados de soporte:
  • Líquidos intravenosos
  • Intubación (evitar la succinilcolina porque es metabolizada por la AChE)
• Convulsiones: Administrar benzodiacepinas.
• Terapia con antídotos:
  • Atropina:
    • Se une a los receptores muscarínicos, bloqueándolos temporalmente y reduciendo los efectos colinérgicos
    • La dosis se ajusta de acuerdo a la eliminación de las secreciones respiratorias y al cese de la broncoconstricción
  • Pralidoxima (2PAM):
    • Eficaz tanto en los efectos muscarínicos como en los nicotínicos
    • Reactiva la AChE pero tiene un efecto de inhibición transitoria sobre la enzima, por lo que debe administrarse junto con la atropina

Mnemotecnia

Se puede emplear la mnemotecnia «SLUDGE BBB» (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:

• S – Salivation (salivación)
• L – Lacrimation (lagrimeo – característica clave)
• U – Urination (orina)
• D – Defecation (diarrea)
• G – GI cramping (cólicos gastrointestinales)
• E – Emesis (vómitos)
• B – Bronchospasm (broncoespasmo)
• B – Bronchorrhea (broncorrea)
• B – Bradycardia (bradicardia)

Se puede emplear la mnemotecnia «DUMBELS» (en inglés) para recordar los efectos muscarínicos:

• D – Defecation (defecación)
• U – Urination (orina)
• M – Miosis (miosis)
• B – Bronchorrhea/Bronchospasm/Bradycardia (broncorrea, broncoespasmo y bradicardia)
• E – Emesis (vomitos)
• L – Lacrimation (lagrimeo)
• S– Salivation (salivación)

Se puede emplear la mnemotecnia «MTWTF» (en inglés) para recordar los efectos nicotínicos:

• M – Muscle cramps and Mydriasis (calambres musculares y midriasis)
• T – Tachycardia (taquicardia)
• W – Weakness/paralysis (debilidad/parálisis)
• T – Twitching (espasmos)
• F – Fasciculations (fasciculaciones)

Intoxicación por Opioides

Etiología

• Derivados opioides naturales: opio, codeína, morfina
• Derivados opioides semisintéticos: heroína, oxicodona, hidromorfona, hidrocodona
• Derivados opioides sintéticos: buprenorfina, fentanilo, metadona, meperidina

Fisiopatología

• Estimulación de 3 receptores:
  • Mu
  • Kappa
  • Sigma
• Los receptores se encuentran en todo el sistema nervioso central y periférico, produciendo múltiples efectos:
  • Analgesia: la información nociceptiva se inhibe en múltiples puntos del sistema nervioso, impidiendo la transmisión al cerebro.
  • Euforia: ↑ liberación de dopamina del sistema mesolímbico
  • Ansiólisis: efecto noradrenérgico en el locus ceruleus

Presentación clínica y diagnóstico

Características:

• Respiratorio:
  • Bradipnea (la frecuencia respiratoria generalmente < 12/min es el mejor predictor de intoxicación por opioides)
  • Capnografía: ↑ dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂, por sus siglas en inglés) que indica depresión respiratoria/pobre ventilación.
• Bradicardia
• Hipotensión
• Depresión del SNC, coma
• Convulsiones (puede ser por meperidina, tramadol)
• Pupilas puntiformes o constreñidas
• Prolongación del intervalo QT (metadona)
• Edema pulmonar no cardiogénico (heroína)
• Obstrucción intestinal o disminución de los ruidos intestinales

Enfoque diagnóstico:

• Antecedentes, medicación(es) y características de presentación
• Los pacientes pueden estar ocultando medicamentos:
  • Con el consentimiento, realice un examen vaginal y/o rectal.
  • Imagenología según lo indicado
• Examinar si hay marcas de huellas, infecciones de la piel (de los lugares de inyección).
• Comprueba si hay parches de medicación.
• Compruebe inmediatamente la glucosa (la hipoglucemia puede presentarse de forma similar).

Tratamiento

• Evaluación ABC
• Medidas de soporte, centradas en la asistencia respiratoria
• Naloxona (narcan):
  • 0,4 a 2 mg EV, y hasta 10 mg, cada 3 minutos
  • Puede administrarse por vía nasal, subcutánea o intramuscular si se retrasa el acceso intravenoso
  • Infusión de naloxona si el paciente necesita continuamente más inyecciones de naloxona
  • Posible abstinencia en personas dependientes de los opiáceos
• Descontaminación gastrointestinal: generalmente no está indicada, ya que los pacientes intoxicados con opioides corren el riesgo de aspiración

Simpaticomiméticos

Etiología

• Anfetaminas (efedrina)
• Sales de baño (mefedrona)
• Cocaína
• Éxtasis (3,4-metilendioxi-N-metilanfetamina (MDMA))
• Agonistas α1-adrenérgicos o descongestionantes (fenilefrina, fenilpropanolamina)

Fisiopatología

Estimulación nerviosa simpática por:

• ↑ Niveles circulantes de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina)
• Reducción de la recaptación de catecolaminas en la sinapsis preganglionar
• Algunos conducen a la liberación de serotonina.

Presentación clínica y diagnóstico

Características (signos de exceso de efectos simpaticos):

• Diaforesis
• Hipertermia (puede provocar rabdomiólisis, lesión cerebral, acidosis y coagulación intravascular diseminada)
• Taquicardia
• Hipertensión
• Agitación/psicosis
• Convulsiones
• Pupilas dilatadas (pero reactivas a la luz)

Causas comunes de muerte:

• Arritmia
• Hipertermia
• Hemorragia intracerebral

Diagnóstico:

• Antecedentes y características clínicas
• La inyección de una sustancia puede mostrar cambios en la piel (infección/celulitis).
• Detalles de la historia clínica a menudo acompañados de otras sustancias (e.g., alcohol, cannabis)

Tratamiento

• Planteamiento inicial:
  • Evaluación ABC
  • Evitar la ketamina en la intubación (debido a los efectos disociativos).
  • Cuidados de soporte: líquidos intravenosos, refrigeración
• Medicación(es):
  • Benzodiacepinas para la hipertensión, hipertermia, convulsiones y agitación
  • Nitroprusiato o fentolamina para la hipertensión, especialmente si es refractaria a los sedantes
  • Evitar la succinilcolina (potencial para hiperkalemia).
  • Evitar los betabloquedores puros (↑ paradójica de la PA debido a la estimulación alfa sin oposición).
  • En general, los antipiréticos no son eficaces para la hipertermia, ya que existe una desregulación hipotalámica.

Sedante-Hipnótico

Etiología

• Barbitúricos
• Benzodiacepinas
• Hidrato de cloral
• Gamma-hidroxibutirato (GHB)
• Anticonvulsivantes
• Relajantes musculares (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina)

Fisiopatología

• Depresores del SNC: normalmente ↑ la neurotransmisión del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
• Benzodiacepinas: potencian el efecto del GABA en el receptor GABA _A

Presentación clínica y diagnóstico

• Efectos secundarios a la depresión del SNC, centros cardiovasculares y respiratorios:
  • Hipotermia
  • Bradipnea
  • Bradicardia
  • Hipotensión
  • Letargo/coma
• La sobredosis aislada de benzodiacepinas suele presentar depresión del SNC con signos vitales estables («coma con signos vitales normales»).
• Diagnóstico por medio de los antecedentes, especialmente con relación a la toma de medicamentos

Tratamiento

• ABC
• Cuidados de soporte, especialmente soporte respiratorio
• Flumazenil: antagonista de las benzodiacepinas
  • No debe utilizarse de forma rutinaria
  • Puede inducir convulsiones (por abstinencia) en consumidores crónicos de benzodiacepinas
• Diálisis (utilizada en algunas intoxicaciones graves como la carbamazepina)

Comparación de Toxidromes

• Dado que los pacientes presentan una posible ingesta de múltiples medicamentos o sustancias, resulta difícil aislar la toxina causal.
• El conocimiento de los toxidromes ayuda a determinar el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
• Los signos y síntomas asociados a las diferentes toxinas se agrupan generalmente en los siguientes hallazgos:
  • Signos vitales
  • Ojos
  • Piel
  • Secreciones
  • Estado mental

Diagnóstico Diferencial

• Sobredosis de paracetamol: una de las principales causas de sobredosis y daño hepático. El medicamento se encuentra en combinación con otros fármacos (e.g., opiáceos), por lo que los efectos de la sobredosis pueden producirse simultáneamente con otros tóxicos. Los síntomas de sobredosis pueden ser inespecíficos en las primeras 24 horas (vómitos, diaforesis, letargia). Dentro de las 72–96 horas, se presentan evidencias de hepatotoxicidad (cambios en el estado mental como confusión, enzimas hepáticas anormales, ictericia, hemorragia). La N-acetilcisteína es el antídoto y se administra a los pacientes con riesgo significativo de hepatotoxicidad.
• Síndrome serotoninérgico (intoxicación por serotonina): afección potencialmente mortal causada generalmente por el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (e.g., citalopram, sertralina). Los efectos provienen del aumento de la actividad serotoninérgica. La mayoría de los casos se presentan a las 24 horas de iniciar o cambiar un medicamento. Las características típicas de estos pacientes incluyen taquicardia, hipertermia, pupilas dilatadas, sequedad de las mucosas, vómitos, diarrea, rigidez, escalofríos, hiperreflexia y mioclonía. El tratamiento implica la interrupción del medicamento y los cuidados de soporte.
• Síndrome neuroléptico maligno: una emergencia médica derivada de la ingesta de agentes antipsicóticos. Las características incluyen disautonomía, alteración del estado mental, rigidez y fiebre. Los síntomas suelen aparecer a las 2 semanas de la ingesta, pero la asociación con el fármaco es idiosincrásica. La retirada del medicamento y los cuidados de soporte forman parte del tratamiento.
• Intoxicación por alcohol: la intoxicación aguda se produce generalmente por el consumo excesivo de alcohol o la ingesta de ≥ 5 bebidas alcohólicas en una sola ocasión. Los pacientes pueden presentar hipotensión y taquicardia (en parte por la vasodilatación y la pérdida de volumen) acompañadas de dificultad para hablar, nistagmo, marcha inestable, deterioro de la memoria, estupor o coma. El diagnóstico se realiza mediante la determinación del nivel de alcohol en suero. El tratamiento es principalmente de soporte.