Mordeduras de Araña

Epidemiología y Especies

Epidemiología

• Las mordeduras de araña rara vez son causa de morbilidad o mortalidad graves.
• < 3 muertes al año en Estados Unidos
• Los síntomas graves y la muerte son más probables en los niños.

Especies clínicamente relevantes

En Estados Unidos, las mordeduras de las siguientes arañas pueden provocar síntomas sistémicos graves:

Araña reclusa parda:

• Se encuentra en el centro y sur de Estados Unidos.
• Ocupa áreas secas y aisladas, incluyendo:
  • Sótanos
  • Áticos
  • Pilas de madera
  • Otras áreas oscuras y tranquilas

Araña viuda negra:

• Con presencia a nivel mundial, incluido el sur y el oeste de Estados Unidos
• Prefiere hábitats en exteriores (rara vez en interiores):
  • Pilas de leña
  • Garajes
  • Equipo de jardinería
  • Basura
  • Muebles de exteriores

Fisiopatología

Araña reclusa parda

• Veneno necrosante
• Citotóxico y hemolítico
• Componentes:
  • Esfingomielinasa D o fosfolipasa D:
    • Destrucción de eritrocitos mediada por el complemento (hemólisis)
    • Destrucción tisular/necrosis
    • Insuficiencia renal
  • Toxinas insecticidas
  • Proteasas → degradación de:
    • Colágeno
    • Fibronectina
    • Fibrinógeno
    • Elastina

Araña viuda negra

• Veneno neurotóxico
• Afecta a la transmisión neuromuscular y a la función autonómica.
• La alfa-latrotoxina es la toxina principal:
  • Se une irreversiblemente a los receptores de las neuronas presinápticas.
  • Provoca una afluencia de iones de calcio.
  • Resultados en la liberación de:
    • Acetilcolina
    • Dopamina
    • Norepinefrina
    • Epinefrina
    • Glutamato

Presentación Clínica

Araña reclusa parda

• Loxoscelismo: manifestaciones locales y sistémicas por la mordedura de una araña reclusa
• Sitio de la mordedura:
  • Eritema
  • Se pueden observar 2 pequeñas heridas punzantes.
  • El centro de la mordedura se volverá más pálido.
  • Ampolla central con equimosis alrededor
  • La ampolla se llena de sangre y se rompe.
  • Ulceración (lesión necrótica a menudo de 1–2 cm) y formación de escaras
• Síntomas localizados:
  • Puede ser indoloro inicialmente.
  • A los 30‒60 minutos se desarrolla un dolor intenso en toda la extremidad.
  • Prurito
• Síntomas sistémicos:
  • Fiebre y escalofríos
  • Náuseas y vómitos
  • Artralgias y mialgias
  • Erupción morbiliforme generalizada
  • Ictericia y orina oscura (por hemólisis)
• Complicaciones:
  • Convulsión
  • Hipotensión
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Trombocitopenia
  • Hemólisis
  • Rabdomiólisis
  • Insuficiencia renal

Araña viuda negra

• Lactrodectismo: manifestaciones locales y sistémicas por la mordedura de una araña viuda negra
• Sitio de la mordedura:
  • Se pueden ver 2 pequeñas heridas punzantes.
  • Eritema y edema alrededor de la mordedura
  • Se desarrolla un aclaramiento central y pálido (apariencia de diana).
• Síntomas locales:
  • Dolor inmediato, agudo y punzante
  • Piloerección
  • Diaforesis aislada
• Síntomas sistémicos:
  • Signos vitales (por efectos del veneno):
    • Hipertensión
    • Taquicardia
    • Taquipnea
    • Hipertermia
  • Calambres intensamente dolorosos y rigidez de grandes grupos musculares:
    • Abdomen (mimetizando un abdomen quirúrgico)
    • Espalda
    • Tórax
    • Muslos
  • Cefalea
  • Náuseas y vómitos
  • Salivación y lagrimeo
  • Ansiedad
  • Ptosis
  • Edema facial y de las extremidades
• Complicaciones:
  • Dificultad respiratoria
  • Emergencia hipertensiva
  • Rabdomiólisis
  • Miocarditis
  • Íleo

Diagnóstico

Diagnóstico

Las mordeduras de araña son un diagnóstico clínico.

• Las mordeduras de araña son a menudo falsamente sospechadas por los pacientes, especialmente en las regiones no endémicas.
• Para confirmar la mordedura es necesario ser testigo de esta e identificar correctamente a la araña.
• Las infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) y otras condiciones (e.g., vasculitis) deben excluirse si no se cumplen las condiciones anteriores.

Mnemotecnia

«NOT RECLUSA» (en inglés) puede ayudar a excluir el diagnóstico de una mordedura de araña reclusa parda:

• N – Numerous lesions are not typical of a spider bite (las lesiones numerosas no son típicas de una mordedura de araña)
• O – Occurrence (ocurrencia; las mordeduras tienden a ocurrir cuando se molesta a una araña)
• T – Timing (tiempo; la mayoría de las mordeduras se producen entre abril y octubre)
• R – Red center (centro rojo; las mordeduras de reclusa tienen un centro pálido)
• E – Elevated lesions are not typical with recluse spider bites (las lesiones elevadas no son típicas en mordeduras de arañas reclusas)
• C – Chronic lesions are rare in spider bites (las lesiones crónicas son raras en caso de mordedura de araña)
• L – Large lesions are rare (most bite lesions are 2 cm or smaller) (las lesiones grandes son raras, la mayoría de las lesiones por mordeduras son de 2 cm o más pequeñas)
• U – Ulcerates too early (if < 1 week, consider other conditions) (se ulcera muy pronto, si < 1 semana, considerar otras opciones)
• S – Swollen bite lesions usually occur only on the feet or face (el edema asociado a las lesiones por mordedura generalmente aparece solo en los pies o en la cara)
• E – Exudative lesions do not occur (no se producen lesiones exudativas)

Tratamiento

Medidas generales

• Limpieza de la herida
• Elevación de la extremidad
• Asegurarse de que la inmunización antitetánica esté al día.
• Hospitalización y tratamiento de las manifestaciones sistémicas

Medidas adicionales para las mordeduras de araña reclusa parda

• Compresas frías:
  • La esfingomielinasa D depende de la temperatura.
  • Retrasan el proceso de necrosis.
• Control del dolor:
  • AINE
  • Opioides
• La extirpación quirúrgica de las regiones necróticas debe retrasarse hasta que estén completamente delimitadas.

Medidas adicionales para las mordeduras de la araña viuda negra

• Control del dolor:
  • Opioides
  • Benzodiacepinas para la relajación muscular
• Antiveneno de la araña viuda negra

Diagnóstico Diferencial

• Picadura de insectos: Las picaduras de abejas, avispas y hormigas pueden provocar un envenenamiento con edema localizado. Algunos pacientes desarrollarán una reacción alérgica grave, incluida la anafilaxia. Generalmente, no se presentan manifestaciones neurológicas ni necrosis tisular. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la extracción del aguijón (si está presente), antihistamínicos, control del dolor y atención de emergencia en caso de anafilaxia.
• Picadura de escorpión: La mayoría de las picaduras de escorpión son inofensivas; sin embargo, el escorpión de corteza es venenoso. Los pacientes tendrán dolor y edema en el lugar de la picadura. Las manifestaciones sistémicas pueden incluir espasmos musculares, diaforesis, movimientos anormales de cuello y cabeza, taquicardia, hipertensión y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, benzodiazepinas para los espasmos musculares y antiveneno.
• Celulitis: Infección bacteriana común de la piel que afecta a las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo. La causa más frecuente de esta afección es el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. La celulitis se presenta como una zona eritematosa y edematosa que es caliente y sensible a la palpación. Generalmente, no se presentan ampollas, necrosis ni toxicidad sistémica. El diagnóstico es clínico y el tratamiento consiste en la administración de antibióticos ajustados según el organismo sospechoso.
• Fascitis necrosante: Infección potencialmente mortal que provoca una rápida destrucción y necrosis de la fascia y los tejidos subcutáneos. Los pacientes pueden presentar un dolor importante y un eritema rápidamente progresivo de la zona afectada. También puede haber fiebre, hipotensión, alteración del estado mental y fallo orgánico multisistémico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Este tipo de infección es una emergencia quirúrgica y requiere un desbridamiento quirúrgico de emergencia, antibióticos parenterales y monitorización hemodinámica estrecha.
• Ántrax: Infección causada por Bacillus anthracis. La infección cutánea se presenta con una pápula indolora y pruriginosa que se agranda hasta formar una úlcera con una escara negra. Son frecuentes los síntomas sistémicos como fiebre, linfadenopatía, mialgias y náuseas. No se observan complicaciones hematológicas, neurológicas ni renales. El diagnóstico requiere la identificación del organismo en el cultivo, la prueba directa de anticuerpos fluorescentes o la PCR. Se utilizan antibióticos para el tratamiento.
• Isquemia mesentérica: Interrupción del flujo sanguíneo a través de las arterias mesentéricas que provoca una isquemia intestinal. Los pacientes presentan dolor abdominal desproporcionado con respecto al examen clínico. La peritonitis, la hematoquecia y el shock se producen con el infarto intestinal. No se observará ninguna lesión en la piel. La tomografía computarizada con angiografía es la modalidad diagnóstica de elección. El tratamiento suele ser quirúrgico y se centra en restablecer el flujo sanguíneo a los intestinos.
• Hipocalcemia: Concentración plasmática baja de calcio que puede deberse a hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D o enfermedad renal. Los pacientes con hipocalcemia grave pueden presentar parestesias, calambres musculares, tetania, hiperreflexia y convulsiones. La lesión cutánea y otros síntomas sistémicos de la mordedura de la araña viuda negra no se verán. Los niveles bajos de calcio sérico proporcionan el diagnóstico, y el tratamiento requiere la administración de suplementos de calcio y la corrección de la etiología subyacente.