Obstrucción Del Intestino Delgado

Descripción General

Definición

La obstrucción del intestino delgado es la interrupción del flujo del contenido intraluminal a través del intestino delgado (duodeno, yeyuno o íleon).

Epidemiología

• La edad media de aparición es de 64 años.
• Incidencia similar en hombres y mujeres
• Representa 2%–4% de las visitas a los servicios de urgencias en Estados Unidos
• Constituye el 80% de las obstrucciones intestinales mecánicas

Etiología

• Mecánica:
  • Adherencias (postoperatorias):
    • La causa más común en los países occidentales
    • Cirugía abierta: aumento de 4 veces el riesgo de obstrucción del intestino delgado en 5 años
  • Tumores
  • Hernias
  • Enfermedad de Crohn (estenosis o adherencias inflamatorias)
  • Cálculos biliares (íleo biliar)
  • Vólvulo
  • Intususcepción
  • Ingestión de cuerpos extraños
• Funcional (también denominado íleo paralítico o adinámico):
  • Cirugía
  • Peritonitis
  • Trauma
  • Isquemia intestinal
  • Medicamentos (opiáceos, antagonistas del calcio, diuréticos)
  • Desequilibrio electrolítico

Mnemotecnia

• Las 3 causas más comunes de la obstrucción del intestino delgado: ABC
  • Adhesions (adherencias)
  • Bulge (bultos, hernias)
  • Cancer (cáncer, neoplasias)
• Causas de la obstrucción del intestino delgado: SHAVING
  • Stricture (estenosis)
  • Hernia (hernia)
  • Adhesions (adherencias)
  • Volvulus (vólvulo)
  • Intussusception/inflammatory bowel disease (intususcepción/enfermedad inflamatoria intestinal)
  • Neoplasm (neoplasias)
  • Gallstones (cálculos biliares)
• Causas del íleo paralítico o adinámico (5 Ps):
  • Postoperatorio
  • Peritonitis, Pancreatitis
  • Potasio (bajo), medicación para el Parkinson, analgésicos (Painkillers, en inglés)
  • Fracturas de Pelvis y columna vertebral
  • Parto

Fisiopatología

Clasificación

• Por etiología:
  • Mecánica: resulta de la compresión intrínseca (tumores) o extrínseca (adherencias, hernias)
  • Funcional (íleo):
    • Resultado del deterioro de la motilidad
    • Puede limitarse al intestino delgado o incluir también el colon
• Por grado de obstrucción:
  • Completa: no hay paso del contenido luminal más allá del punto de obstrucción
  • Parcial: pasa parte del contenido intestinal más allá del punto del obstrucción.
  • En asa cerrada:
    • El segmento de intestino está obstruido proximal y distalmente.
    • Presente en el vólvulo
    • El gas y el líquido no pueden escapar → ↑ presión intraluminal, ↑ riesgo de estrangulamiento.
    • La isquemia, la necrosis y la perforación pueden desarrollarse rápidamente.
• Por complicación asociada:
  • Simple: obstrucción sin isquemia
  • Complicado: la circulación está comprometida, con isquemia asociada, infarto y/o perforación.

Fisiopatología

• Temprana:
  • La obstrucción intrínseca o la compresión extrínseca provocan la interrupción del flujo del contenido del intestino, lo que provoca:
    • Acumulación de aire y gas producido por la fermentación bacteriana
    • Distensión intestinal progresiva (proximal al punto de obstrucción) que provoca una reducción de la motilidad intestinal
    • Secuestro de líquido en la luz del intestino
    • Pérdida de la absorción intestinal normal
  • La emesis provoca la pérdida de líquidos y electrolitos (Na, K, H, Cl) → se produce hipovolemia y alcalosis metabólica
• Tardía:
  • Cambios en la flora luminal → la descomposición bacteriana del contenido estancado da lugar a un líquido fecal
  • Edema persistente de la pared intestinal → isquemia intestinal por compresión de los vasos intramurales
  • Con la isquemia → se acumula ácido láctico → acidosis metabólica
  • La isquemia intestinal puede provocar la translocación intestinal de bacterias, la necrosis y la perforación.

Presentación Clínica

Síntomas

• Obstrucción aguda:
  • Dolor abdominal:
    • Aparición repentina (la mayoría de las veces de manera difusa)
    • Frecuentemente intermitente (cólicos)
    • Puede aliviarse temporalmente con el vómito
  • Un dolor intenso y constante puede indicar isquemia o perforación
  • Náuseas y vómitos biliosos
  • Estreñimiento
  • Obstipación (incapacidad para expulsar el flato o las heces)
• Obstrucción crónica:
  • Los síntomas suelen ser más leves.
  • Cólicos/malestar abdominal postprandial
  • Náuseas/vómitos intermitentes
• Obstrucción en asa cerrada:
  • Dolor abdominal severo
  • La distensión abdominal puede ser mínima.
  • Puede no tener náuseas ni vómitos

Examen físico

• Signos de deshidratación (sello distintivo de la obstrucción del intestino delgado):
  • Taquicardia
  • Hipotensión (ortostática)
  • Baja producción de orina
• Examen abdominal:
  • Inspección: distensión abdominal
  • Auscultación:
    • Ruidos intestinales agudos (obstrucción del intestino delgado temprana)
    • Disminución/ausencia de ruidos intestinales (obstrucción del intestino delgado tardía o funcional)
  • Percusión: timpanismo o hiperresonancia; matidez si está lleno de líquido
  • Palpación:
    • Buscar hernias y masas.
    • La sensibilidad a la palpación mínima indica una posible peritonitis (indicativa de complicaciones como isquemia o perforación).
• Tacto rectal:
  • Descartar la impactación fecal como causa de los síntomas
  • La presencia de sangre haría sospechar de un tumor.

Diagnóstico

Historia clínica

• Factores de riesgo para adherencias:
  • Cirugías abdominales previas (lo más importante): ↑ riesgo de adherencias
  • Afecciones inflamatorias (enfermedad de Crohn, diverticulitis)
  • Exposición a la radiación
• Otros factores de riesgo para la obstrucción del intestino delgado mecánica:
  • Historial de hernias
  • Ingestión de cuerpos extraños
  • Historial de cáncer
• Factores de riesgo para la obstrucción del intestino delgado funcional:
  • Medicamentos
  • Enfermedad sistémica aguda o crónica (por ejemplo, neumonía)
  • Traumatismo abdominal

Pruebas de laboratorio

• Desequilibrios electrolíticos (comúnmente observadas en el inicio agudo):
  • Hiponatremia
  • Hipopotasemia
  • Nitrógeno ureico en sangre (BUN)/creatinina elevado
  • Hipocloremia
  • Alcalosis metabólica por vómitos (bicarbonato alto)
  • Acidosis metabólica en fases avanzadas
• Hemograma:
  • Hemoconcentración
  • Leucocitosis:
    • Puede ser reactiva
    • Puede ser indicativa de complicaciones
  • Anemia: si tiene etiología asociada (Crohn, cáncer)
• Otros:
  • Lactato: un nivel elevado es sensible para isquemia intestinal.
  • Hemocultivos: en caso de bacteriemia

Imagenología

• Radiografía (prueba inicial de elección):
  • Radiografía de abdomen realizada en posición supina y vertical o en decúbito lateral
  • Realizado junto con radiografía de tórax en posición vertical
  • Hallazgos:
    • Dilatación del intestino delgado proximal > 3 cm
    • Niveles de aire-líquido (con asas de intestino delgado apiladas) en distribución vertical (signo de la escalera)
    • Falta de aire en el colon
    • Abdomen sin gas (si todas las asas del intestino delgado están llenas de líquido)
    • Íleo: puede mostrar una dilatación difusa del intestino delgado y del colon
    • Aire libre en caso de perforación (bajo el diafragma)
• Tomografía computarizada:
  • Contraste intravenoso recomendado (para signos de inflamación, isquemia)
  • El contraste oral no es necesario si se sospecha una obstrucción de alto grado o completa.
  • Ayuda a identificar:
    • Lugar de la obstrucción
    • Etiología (por ejemplo, hernia, vólvulo, tumor)
    • Gravedad (debe excluir el compromiso intestinal)
  • Hallazgos en la obstrucción del intestino delgado:
    • Zona de transición con dilatación del intestino proximal y descompresión del intestino distal
    • Contraste intraluminal que no va más allá de la zona de transición
    • El colon tiene poco gas o líquido.
  • Hallazgos de obstrucción en asa cerrada:
    • Asa intestinal dilatada en forma de U o de C
    • Vasos mesentéricos que convergen hacia un punto de torsión
    • 2 asas intestinales colapsadas adyacentes a la obstrucción
  • Neumoperitoneo (indicativo de perforación):
    • Aire libre sobre el bazo o el hígado
    • Aire libre adyacente al duodeno (retroperitoneo)
    • «Signo de fútbol»: tomografía computarizada en posición supina
  • Hallazgos de estrangulamiento/isquemia:
    • Pared intestinal gruesa
    • Neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal)
    • Gas en la vena porta
    • Edema mesentérico
    • El contraste intravenoso tiene una escasa captación en la pared del intestino afectado.
    • Ascitis
• Prueba de permeabilidad del intestino delgado:
  • En caso de que exista una perforación se utiliza gastrografina (contraste hidrosoluble).
  • Generalmente uso inferior a la tomografía computarizada en situaciones agudas, pero útil en la obstrucción del intestino delgado parcial
  • No se puede utilizar en caso de isquemia intestinal o embarazo
  • Se utiliza como prueba de diagnóstico:
    • Ayuda a decidir si la cirugía sigue siendo necesaria
    • Radiografía a las 24 horas de la administración: si el contraste llega al colon, es probable que la obstrucción del intestino delgado se resuelva sin cirugía.
  • Se utiliza como agente terapéutico en la obstrucción del intestino delgado mecánica adhesiva: la gastrografina hipertónica reduce el edema de la pared intestinal, favoreciendo así el peristaltismo.
• Resonancia magnética: si la tomografía computarizada está contraindicada (niños, mujeres embarazadas)

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento médico

• Tratamiento necesario para el íleo (obstrucción del intestino delgado funcional)
• El 75%–80% de las obstrucciones del intestino delgado mecánicas adhesivas se resuelven solo con el tratamiento médico:
  • Hidratación intravenosa
  • Corrección de las anomalías electrolíticas
  • Reposo intestinal y estado nada por boca
  • Descompresión con sonda nasogástrica:
    • Para los vómitos y la distensión abdominal
    • Mejora el confort del paciente
    • Puede ayudar a mejorar/prevenir una mayor dilatación del intestino
• Antibióticos:
  • No se justifica en la obstrucción del intestino delgado no complicada
  • Se administra en caso de compromiso intestinal y como profilaxis estándar en los casos en los que se prevé una intervención quirúrgica
  • Se administra si la etiología es una causa infecciosa

Cirugía

• De emergencia:
  • Obstrucción en asa cerrada
  • Isquemia/necrosis intestinal
  • Perforación
• Causas corregibles quirúrgicamente:
  • Tumor
  • Cuerpo extraño/cálculos biliares
  • Hernia
  • Intususcepción/vólvulo
• Por fracaso del tratamiento médico:
  • Si la obstrucción del intestino delgado no se resuelve en 3-5 días
  • En cualquier momento si el paciente muestra un deterioro clínico
• Procedimientos (dependen de las etiologías específicas):
  • Lisis de adherencias
  • Reparación de hernia
  • Extracción de cálculos biliares o cuerpos extraños
  • Resección del intestino delgado:
    • Tumor
    • Intestino isquémico
    • Perforación
    • Enfermedad de Crohn

Pronóstico

• Tasa de mortalidad perioperatoria < 5% para la obstrucción del intestino delgado no estrangulada
• Mayor tasa de mortalidad perioperatoria para la obstrucción del intestino delgado estranguladora o complicada
• La probabilidad de recurrencia aumenta con cada episodio de obstrucción del intestino delgado, hasta que se realiza la cirugía.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome del intestino irritable: trastorno funcional del intestino sin una clara anomalía anatómica. El síndrome del intestino irritable puede presentarse con dolor abdominal y estreñimiento, pero la aparición repentina de los síntomas no es una característica del síndrome del intestino irritable. Las pruebas de imagen y de laboratorio suelen ser normales en el síndrome del intestino irritable.
• Gastroenteritis: enfermedad aguda autolimitada, generalmente causada por un virus. La gastroenteritis también puede presentarse con dolor abdominal tipo cólico, pero la presentación típica también incluye diarrea (acuosa o sanguinolenta), que es poco frecuente en la obstrucción del intestino delgado aguda.
• Enfermedad de la úlcera péptica: ulceración de la mucosa del estómago o del duodeno. La enfermedad de úlcera péptica se presenta con dolor abdominal superior, náuseas y vómitos. La enfermedad de la úlcera péptica no suele estar asociada a la distensión y el estreñimiento. Los vómitos suelen ser no biliosos.
• Apendicitis: inflamación del apéndice. La apendicitis temprana puede presentarse con un dolor cólico difuso, pero el dolor y la sensibilidad acaban localizándose en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se establece mediante una tomografía computarizada.
• Pancreatitis: inflamación del páncreas. La pancreatitis se presenta con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Los análisis de sangre mostrarán una amilasa/lipasa elevada. Una tomografía computarizada puede mostrar una inflamación pancreática.
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos colónicos. La diverticulitis se presenta con dolor abdominal bajo, muchas veces con estreñimiento. La diverticulitis se asocia frecuentemente con fiebre y leucocitosis. Una tomografía computarizada muestra los hallazgos característicos.