Obstrucción Del Intestino Delgado

La obstrucción del intestino delgado es una interrupción del flujo del contenido intraluminal a través del intestino delgado, y se clasifica como mecánica (debida a un bloqueo físico) o funcional (debida a la alteración de la motilidad normal). La causa más común de obstrucción del intestino delgado en los países occidentales son las adherencias postoperatorias. La obstrucción del intestino delgado se presenta típicamente con náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión, estreñimiento y/u obstrucción. El diagnóstico se establece mediante imagenología. Hasta el 80% de los casos se resuelven con un tratamiento de soporte (reposo intestinal, hidratación intravenosa y descompresión nasogástrica). Sin embargo, la cirugía es necesaria para los casos persistentes o complicados.

Última actualización: 22 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La obstrucción del intestino delgado es la interrupción del flujo del contenido intraluminal a través del intestino delgado (duodeno, yeyuno o íleon).

Epidemiología

  • La edad media de aparición es de 64 años.
  • Incidencia similar en hombres y mujeres
  • Representa 2%–4% de las visitas a la sala de emergencias en Estados Unidos
  • Constituye el 80% de las obstrucciones intestinales mecánicas

Etiología

  • Mecánica:
    • Adherencias (postoperatorias):
      • La causa más común en los países occidentales
      • Cirugía abierta: aumento de 4 veces el riesgo de obstrucción del intestino delgado en 5 años
    • Tumores
    • Hernias
    • Enfermedad de Crohn (estenosis o adherencias inflamatorias)
    • Cálculos biliares (íleo biliar)
    • Vólvulo
    • Intususcepción
    • Ingestión de cuerpo extraño
  • Funcional (también denominado íleo paralítico o adinámico):
    • Cirugía
    • Peritonitis
    • Trauma
    • Isquemia intestinal
    • Medicamentos (opiáceos, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos)
    • Desequilibrio electrolítico

Mnemotecnia

  • Las 3 causas más comunes de la obstrucción del intestino delgado: «ABC» (en inglés)
    • A – Adhesions (adherencias)
    • B – Bulge (bultos, hernias)
    • C – Cancer (cáncer, neoplasias)
  • Causas de la obstrucción del intestino delgado: «SHAVING» (en inglés)
    • S – Stricture (estenosis)
    • H – Hernia (hernia)
    • A – Adhesions (adherencias)
    • V – Volvulus (vólvulo)
    • I – Intussusception/inflammatory bowel disease (intususcepción/enfermedad inflamatoria intestinal)
    • N – Neoplasm (neoplasias)
    • G – Gallstones (cálculos biliares)
  • Causas del íleo paralítico o adinámico (5 Ps):
    • P – Postoperative (postoperatorio)
    • P – Peritonitis / pancreatitis (peritonitis / pancreatitis)
    • P – Potassium (potasio (bajo) / Parkinson’s medication (medicamentos para el Parkinson) / painkillers (analgésicos)
    • P – Pelvic and spinal fractures (fracturas de pelvis y columna vertebral)
    • P – Parturition (parto)

Fisiopatología

Clasificación

  • Por etiología:
    • Mecánica: resulta de la compresión intrínseca (tumores) o extrínseca (adherencias, hernias)
    • Funcional (íleo):
      • Resultado del deterioro de la motilidad
      • Puede limitarse al intestino delgado o incluir también el colon
  • Por grado de obstrucción:
    • Completa: no hay paso del contenido luminal más allá del punto de obstrucción
    • Parcial: Pasa parte del contenido intestinal más allá del punto de la obstrucción.
    • En asa cerrada:
      • El segmento de intestino está obstruido proximal y distalmente.
      • Presente en el vólvulo
      • El gas y el líquido no pueden escapar → ↑ presión intraluminal, ↑ riesgo de estrangulamiento.
      • La isquemia, la necrosis y la perforación pueden desarrollarse rápidamente.
  • Por complicación asociada:
    • Simple: obstrucción sin isquemia
    • Complicado: La circulación está comprometida, con isquemia asociada, infarto y/o perforación.

Fisiopatología

  • Temprana:
    • La obstrucción intrínseca o la compresión extrínseca provocan la interrupción del flujo del contenido del intestino, lo que provoca:
      • Acumulación de aire y gas producido por la fermentación bacteriana
      • Distensión intestinal progresiva (proximal al punto de obstrucción) que provoca una reducción de la motilidad intestinal
      • Secuestro de líquido en la luz del intestino
      • Pérdida de la absorción intestinal normal
    • La emesis provoca la pérdida de líquidos y electrolitos (Na, K, H, Cl) → se produce hipovolemia y alcalosis metabólica
  • Tardía:
    • Cambios en la flora luminal → la descomposición bacteriana del contenido estancado da lugar a un líquido fecal
    • Edema persistente de la pared intestinal → isquemia intestinal por compresión de los vasos intramurales
    • Con la isquemia → se acumula ácido láctico → acidosis metabólica
    • La isquemia intestinal puede provocar la translocación intestinal de bacterias, la necrosis y la perforación.
Hernia inguinal estrangulada

Intestino delgado gangrenoso con obstrucción en asa cerrada causada por una adherencia de banda omental

Imagen: “Intra-operative photograph” por the Department of Surgery, Hinchingbrooke Hospital, Hinchingbrooke Healthcare NHS Trust, Huntingdon, Cambridgeshire, UK. Licencia: CC BY 2.0.

Presentación Clínica

Síntomas

  • Obstrucción aguda:
    • Dolor abdominal:
      • Aparición repentina (la mayoría de las veces de manera difusa)
      • Frecuentemente intermitente (cólicos)
      • Puede aliviarse temporalmente con el vómito
    • Un dolor intenso y constante puede indicar isquemia o perforación
    • Náuseas y vómitos biliosos
    • Estreñimiento
    • Obstipación (incapacidad para expulsar el flato o las heces)
  • Obstrucción crónica:
    • Los síntomas suelen ser más leves.
    • Cólicos/malestar abdominal postprandial
    • Náuseas/vómitos intermitentes
  • Obstrucción en asa cerrada:
    • Dolor abdominal severo
    • La distensión abdominal puede ser mínima.
    • Puede no tener náuseas ni vómitos

Examen físico

  • Signos de deshidratación (sello distintivo de la obstrucción del intestino delgado):
    • Taquicardia
    • Hipotensión (ortostática)
    • Baja producción de orina
  • Examen abdominal:
    • Inspección: distensión abdominal
    • Auscultación:
      • Ruidos intestinales agudos (obstrucción del intestino delgado temprana)
      • Disminución/ausencia de ruidos intestinales (obstrucción del intestino delgado tardía o funcional)
    • Percusión: timpanismo o hiperresonancia; matidez si está lleno de líquido
    • Palpación:
      • Buscar hernias y masas.
      • La sensibilidad a la palpación mínima indica una posible peritonitis (indicativa de complicaciones como isquemia o perforación).
  • Tacto rectal:
    • Descartar la impactación fecal como causa de los síntomas
    • La presencia de sangre haría sospechar de un tumor.

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

  • Factores de riesgo para adherencias:
    • Cirugías abdominales previas (lo más importante): ↑ riesgo de adherencias
    • Afecciones inflamatorias (enfermedad de Crohn, diverticulitis)
    • Exposición a la radiación
  • Otros factores de riesgo para la obstrucción del intestino delgado mecánica:
    • Antecedentes de hernias
    • Ingestión de cuerpos extraños
    • Antecedente de cáncer
  • Factores de riesgo para la obstrucción del intestino delgado funcional:
    • Medicamentos
    • Enfermedad sistémica aguda o crónica (i.e., neumonía)
    • Traumatismo abdominal
Adherencia postoperatoria obstrucción del intestino delgado

Las adherencias que pueden desarrollarse en el postoperatorio son la causa más común de obstrucción intestinal.

Imagen por Kevin Pei, PD.

Pruebas de laboratorio

  • Desequilibrios electrolíticos (comúnmente observadas en el inicio agudo):
    • Hiponatremia
    • Hipopotasemia
    • Nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)/creatinina elevados
    • Hipocloremia
    • Alcalosis metabólica por vómitos (bicarbonato alto)
    • Acidosis metabólica en estadios avanzados
  • Hemograma:
    • Hemoconcentración
    • Leucocitosis:
      • Puede ser reactiva
      • Puede ser indicativa de complicaciones
    • Anemia: si tiene etiología asociada (Crohn, cáncer)
  • Otros:
    • Lactato: un nivel elevado es sensible para isquemia intestinal.
    • Hemocultivos: en caso de bacteriemia

Imagenología

  • Radiografía (prueba inicial de elección):
    • Radiografía de abdomen realizada en posición supina y vertical o en decúbito lateral
    • Realizado junto con radiografía de tórax en posición vertical
    • Hallazgos:
      • Dilatación del intestino delgado proximal > 3 cm
      • Niveles de aire-líquido (con asas de intestino delgado apiladas) en distribución vertical (signo de la escalera)
      • Falta de aire en el colon
      • Abdomen sin gas (si todas las asas del intestino delgado están llenas de líquido)
      • Íleo: puede mostrar una dilatación difusa del intestino delgado y del colon
      • Aire libre en caso de perforación (bajo el diafragma)
  • Tomografía computarizada (TC):
    • Contraste intravenoso recomendado (para signos de inflamación, isquemia)
    • El contraste oral no es necesario si se sospecha una obstrucción de alto grado o completa.
    • Ayuda a identificar:
      • Lugar de la obstrucción
      • Etiología (i.e., hernia, vólvulo, tumor)
      • Gravedad (debe excluir el compromiso intestinal)
    • Hallazgos en la obstrucción del intestino delgado:
      • Zona de transición con dilatación del intestino proximal y descompresión del intestino distal
      • Contraste intraluminal que no va más allá de la zona de transición
      • El colon tiene poco gas o líquido.
    • Hallazgos de obstrucción en asa cerrada:
      • Asa intestinal dilatada en forma de U o de C
      • Vasos mesentéricos que convergen hacia un punto de torsión
      • 2 asas intestinales colapsadas adyacentes a la obstrucción
    • Neumoperitoneo (indicativo de perforación):
      • Aire libre sobre el bazo o el hígado
      • Aire libre adyacente al duodeno (retroperitoneo)
      • “Signo de fútbol”: TC en posición supina
    • Hallazgos de estrangulamiento/isquemia:
      • Pared intestinal gruesa
      • Neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal)
      • Gas en la vena porta
      • Edema mesentérico
      • El contraste intravenoso tiene una escasa captación en la pared del intestino afectado.
      • Ascitis
  • Prueba de permeabilidad del intestino delgado:
    • En caso de que exista una perforación se utiliza gastrografina (contraste hidrosoluble).
    • Generalmente uso inferior a la TC en situaciones agudas, pero útil en la obstrucción del intestino delgado parcial
    • No se puede utilizar en caso de isquemia intestinal o embarazo
    • Se utiliza como prueba de diagnóstico:
      • Ayuda a decidir si la cirugía sigue siendo necesaria
      • Radiografía a las 24 horas de la administración: si el contraste llega al colon, es probable que la obstrucción del intestino delgado se resuelva sin cirugía.
    • Se utiliza como agente terapéutico en la obstrucción del intestino delgado mecánica adhesiva: la gastrografina hipertónica reduce el edema de la pared intestinal, favoreciendo así el peristaltismo.
  • Resonancia magnética (RM): si la TC está contraindicada (niños, mujeres embarazadas)

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento médico

  • Tratamiento necesario para el íleo (obstrucción del intestino delgado funcional)
  • El 75%–80% de las obstrucciones del intestino delgado mecánicas adhesivas se resuelven solo con el tratamiento médico:
    • Hidratación intravenosa
    • Corrección de las anomalías electrolíticas
    • Reposo intestinal y nada por vía oral
    • Descompresión con sonda nasogástrica:
      • Para los vómitos y la distensión abdominal
      • Mejora el confort del paciente
      • Puede ayudar a mejorar/prevenir una mayor dilatación del intestino
  • Antibióticos:
    • No se justifica en la obstrucción del intestino delgado no complicada
    • Se administra en caso de compromiso intestinal y como profilaxis estándar en los casos en los que se prevé una intervención quirúrgica
    • Se administra si la etiología es una causa infecciosa

Cirugía

  • De emergencia:
    • Obstrucción en asa cerrada
    • Isquemia/necrosis intestinal
    • Perforación
  • Causas corregibles quirúrgicamente:
    • Tumor
    • Cuerpo extraño/cálculos biliares
    • Hernia
    • Intususcepción/vólvulo
  • Por fracaso del tratamiento médico:
    • Si la obstrucción del intestino delgado no se resuelve en 72 horas
    • En cualquier momento si el paciente muestra un deterioro clínico
  • Procedimientos (dependen de las etiologías específicas):
    • Lisis de adherencias
    • Reparación de hernia
    • Extracción de cálculos biliares o cuerpos extraños
    • Resección del intestino delgado:
      • Tumor
      • Intestino isquémico
      • Perforación
      • Enfermedad de Crohn

Pronóstico

  • Tasa de mortalidad perioperatoria < 5% para la obstrucción del intestino delgado no estrangulada
  • Mayor tasa de mortalidad perioperatoria para la obstrucción del intestino delgado estranguladora o complicada
  • La probabilidad de recurrencia aumenta con cada episodio de obstrucción del intestino delgado, hasta que se realiza la cirugía.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome del intestino irritable: trastorno funcional del intestino sin una clara anomalía anatómica. El síndrome del intestino irritable puede presentarse con dolor abdominal y estreñimiento, pero la aparición repentina de los síntomas no es una característica del síndrome del intestino irritable. Las pruebas de imagenología y de laboratorio suelen ser normales en el síndrome del intestino irritable.
  • Gastroenteritis: enfermedad aguda autolimitada, generalmente causada por un virus. La gastroenteritis también puede presentarse con dolor abdominal tipo cólico, pero la presentación típica también incluye diarrea (acuosa o sanguinolenta), que es poco frecuente en la obstrucción del intestino delgado aguda.
  • Enfermedad de la úlcera péptica: ulceración de la mucosa del estómago o del duodeno. La enfermedad de úlcera péptica se presenta con dolor abdominal superior, náuseas y vómitos. La enfermedad de la úlcera péptica no suele estar asociada a la distensión y el estreñimiento. Los vómitos suelen ser no biliosos.
  • Apendicitis: inflamación del apéndice. La apendicitis temprana puede presentarse con un dolor cólico difuso, pero el dolor y la sensibilidad acaban localizándose en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se establece mediante una TC.
  • Pancreatitis: inflamación del páncreas. La pancreatitis se presenta con dolor epigástrico, náuseas y vómitos. Los análisis de sangre mostrarán una amilasa/lipasa elevada. Una TC puede mostrar una inflamación pancreática.
  • Diverticulitis: inflamación de los divertículos colónicos. La diverticulitis se presenta con dolor abdominal bajo, muchas veces con estreñimiento. La diverticulitis se asocia frecuentemente con fiebre y leucocitosis. Una TC muestra los hallazgos característicos.

Referencias

  1. Bordeianou, L., & Yeh, D.D. (2019). Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. Retrieved 3 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults?search=bowel%20obstruction&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2. Bordeianou, L., & Yeh, D.D. (2020). Management of small bowel obstruction in adults. Retrieved 4 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-mechanical-colorectal-obstruction?search=bowel%20obstruction&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
  3. Kulaylat, M.N., Doerr, R.J., Holzheimer, R.G., & Mannick, J.A. (Eds.) (2001) Small bowel obstruction. Surgical Treatment: Evidence-based and Problem-oriented. Munich: Zuckschwerdt. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6873/
  4. Shah, V., & Gaillard, F. (2020). Paralytic ileus (mnemonic). Retrieved 5 Dec 2020, from https://radiopaedia.org/articles/paralytic-ileus-mnemonic.
  5. Tavakkoli, A., Ashley, S.W., & Zinner, M.J. (2019). Small intestine. In Brunicardi, F., Andersen, D.K., Billiar, T.R., Dunn, D.L., Kao, L.S., Hunter, J.G., Matthews, J.B., & Pollock, R.E. (Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 11e. McGraw-Hill.

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