Neumotórax

Clasificación y Epidemiología

Clasificación

• Traumático:
  • Abierto: una conexión a través de la pared torácica
  • Cerrado: sin conexión con el aire exterior
• Espontáneo:
  • Primario: no se puede identificar ninguna enfermedad subyacente.
  • Secundario: afecciones pulmonares preexistentes conocidas

Epidemiología

• Traumático:
  • Ocurre con más frecuencia que el neumotórax espontáneo
  • Incidencia iatrogénica: 5–7 por 10 000 ingresos hospitalarios
  • 1%–2% de todos los neonatos (mayor riesgo en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria)
• Neumotórax espontáneo primario:
  • Más frecuente en pacientes más jóvenes, de 20–30 años
  • Los pacientes suelen ser altos y delgados.
  • Proporción de género de 3–6:1 hombres > mujeres
  • Incidencia de 7,4 por 100 000 por año en Estados Unidos
• Neumotórax espontáneo secundario:
  • Ocurre en pacientes de mediana edad y mayores.
  • La proporción de género es 3:1 hombres > mujeres.
  • Incidencia:
    • Hombres: 6,3 por cada 100 000 por año
    • Mujeres: 2 por cada 100 000 por año

Etiología

Neumotórax traumático

• Lesión contusa o penetrante:
  • Fracturas costales que causan laceración pulmonar
  • Disrupción del árbol traqueobronquial
  • Herida de bala o arma blanca
• Iatrogénico:
  • Cirugía pulmonar
  • Inserción de catéter venoso central
  • Toracocentesis
  • Ventilación mecánica
  • Procedimientos esofágicos

Neumotórax espontáneo

• Primario (idiopático): vesículas o bullas subpleurales apicales rotas
• Secundario:
  • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa el 50% de los casos espontáneos.
  • Bronquiectasias
  • Neoplasias pulmonares
  • Infecciones pulmonares:
    • Pneumocystis jirovecii
    • Tuberculosis
    • Neumonía bacteriana
    • Particularmente visto en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Enfermedades genéticas:
    • Fibrosis quística
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Homocistinuria
  • Trastornos pulmonares quísticos:
    • Linfangioleiomiomatosis
    • Histiocitosis difusa de células de Langerhans
    • Neumonitis intersticial linfocítica
  • Endometriosis torácica (neumotórax catamenial)
• El tabaquismo es un factor de riesgo importante para los neumotórax primarios y secundarios.

Fisiopatología

A medida que el aire ingresa al espacio pleural, que normalmente tiene una presión negativa, el retroceso elástico en los tejidos pulmonares provoca un colapso pulmonar parcial o total.

Fisiología normal

• El espacio pleural tiene una presión negativa.
• La pared torácica se expande → la tensión superficial entre la pleura parietal y visceral expande el pulmón
• El tejido pulmonar tiene un retroceso elástico → tendencia innata a colapsar hacia adentro

Neumotórax traumático

• Neumotórax cerrado: traumatismo contuso → daño pulmonar → el aire fluye desde el pulmón hacia el espacio pleural
• Neumotórax abierto: traumatismo penetrante en la pared torácica → vía directa para el paso del aire hacia el espacio pleural

Neumotórax espontáneo

• Bulla rota → el aire fluye desde el pulmón hacia el espacio pleural → presión pleural positiva → pulmón comprimido
• El pulmón se colapsa hasta que se logra un equilibrio o se sella la ruptura.
• ↓ Capacidad vital y ↓ presión parcial de oxígeno

Neumotórax a tensión

• Potencialmente mortal y puede desarrollarse a partir de cualquier tipo de neumotórax
• El aire ingresa al espacio pleural a través de un mecanismo de válvula de 1 vía → el aire no puede escapar
• El aire se acumula en el espacio pleural con cada fase inspiratoria → ↑ presión del espacio pleural → desplazamiento del mediastino → compresión del pulmón contralateral → hipoxia
• Eventualmente, compresión de la vena cava y las aurículas → ↓ retorno venoso al corazón y ↓ función cardíaca
• Conduce a un colapso cardiopulmonar rápido

Presentación Clínica

La presentación clínica dependerá del tamaño del neumotórax. Un neumotórax a tensión se asociará con un rápido deterioro clínico.

Síntomas

• Asintomático (neumotórax pequeños)
• Disnea:
  • Puede variar de leve a severa
  • Puede ser gradual o súbita
• Dolor agudo súbito en el lado afectado
• Dolor torácico pleurítico

Examen físico

• Signos vitales:
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Hipoxia
• Respiratorio:
  • Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes en el lado afectado
  • ↓ Frémito táctil
  • Hiperresonancia a la percusión
  • ↓ Expansión torácica
  • Desviación traqueal
• Cardiovascular:
  • Ingurgitación yugular
  • Pulso paradójico
• Cutáneo:
  • Evidencia de traumatismo
  • Enfisema subcutáneo
  • Cianosis

Mnemotecnia

Los signos y síntomas del neumotórax a tensión se resumen en: P-THORAX (en inglés):

• P – Pleuritic pain (dolor pleurítico)
• T – Tracheal deviation (desviación traqueal)
• H – Hyper-resonance (hiperresonancia)
• O – Onset sudden (inicio súbito)
• R – Reduced breath sounds (ruidos respiratorios disminuidos)
• A – Absent fremitus (ausencia de frémito)
• X– X-ray showing collapse (radiografía que muestra colapso)

Diagnóstico

Imagenología

El diagnóstico se sospecha con base en la presentación clínica y se confirma mediante imagenología. El neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y el tratamiento no debe esperar a la confirmación por imagenología.

• Radiografía de tórax:
  • Imagenología de mayor disponibilidad
  • Debe realizarse en bipedestación (cuando sea posible)
  • Hallazgos generales:
    • Línea blanca de pleural visceral que define el pulmón y el aire pleural
    • La trama broncovascular no es visible más allá del borde pleural.
    • Signo del surco profundo (el gas delimita el surco costofrénico)
    • Elevación del hemidiafragma ipsilateral
    • Los pacientes con traumatismo pueden tener un hemotórax concomitante.
  • Hallazgos en neumotórax a tensión:
    • Desplazamiento potencial del mediastino hacia el lado contralateral
    • Desviación traqueal al lado contralateral
    • Aplanamiento del hemidiafragma ipsilateral
    • Las costillas se separan.
  • Los neumotórax pequeños generalmente no se evidenciarán en una radiografía.
• Ultrasonido:
  • Más sensible que la radiografía, pero depende del operador
  • Se puede hacer rápidamente a la cabecera del paciente
  • Hallazgos:
    • Presencia de un punto pulmonar (el límite entre el pulmón y el neumotórax)
    • El deslizamiento pulmonar estará ausente en la localización de un neumotórax.
• Tomografía computarizada (TC):
  • La más sensible
  • Se utiliza si el diagnóstico sigue siendo incierto después de las radiografías
  • Puede proporcionar información adicional sobre las causas asociadas
  • Hallazgos:
    • Aire en el espacio pleural
    • Puede evaluar loculaciones, patología pleural y enfermedad pulmonar

Determinación del tamaño del neumotórax

• Basado en la imagenología (radiografías, TC)
• Se puede usar en combinación con la presentación clínica para guiar el tratamiento
• La precisión es variable.
• Hay varios métodos:
  • Índice de Light: % = 100 – [(diámetro pulmonar³/diámetro hemitórax³) x 100]
  • Distancia interpleural media:
    • Espacio interpleural (área entre el pulmón colapsado y la pared torácica interna) se mide en 3 puntos (ápice, mitad del tórax y base).
    • Los valores de los 3 puntos se promedian.
  • Guías de la British Thoracic Society (BTS):
    • Se mide el espacio interpleural a nivel hiliar.
    • < 2 cm es pequeño, ≥ 2 cm es grande
  • Distancia vértice-cúpula:
    • Se mide desde el vértice del pulmón hasta la pared torácica
    • < 3 cm es pequeño, ≥ 3 cm es grande

Tratamiento y Complicaciones

El tratamiento de un neumotórax depende de la cantidad de aire acumulado en la cavidad pleural y de la estabilidad del paciente.

Neumotórax a tensión y pacientes inestables

• Oxígeno suplementario
• Drenaje pleural inmediato:
  • Se inserta un catéter en la pared torácica.
  • Colocado en el 4to o 5to espacio intercostal en la línea axilar media
• Descompresión con aguja si es necesario retrasar la colocación de un drenaje pleural (e.g., atención prehospitalaria):
  • Se inserta una aguja de calibre 14 o 16 a través de la pared torácica.
  • 2do o 3er espacio intercostal en la línea medioclavicular
  • El 5to espacio intercostal en la línea axilar anterior o media es otra opción.
  • Seguido por la colocación de un drenaje pleural

Pacientes estables

Los pacientes se consideran estables si:

• Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones por minuto
• La frecuencia cardíaca es de 60–120 latidos por minuto.
• La presión arterial es normal.
• Saturación de oxígeno > 90% en aire ambiente
• El paciente es capaz de hablar con oraciones completas.

Neumotórax pequeño:

• Generalmente se puede monitorizar si el paciente es asintomático
• Se realizan radiografías seriadas para monitorizar la progresión.
• Oxígeno suplementario para todos los pacientes con neumotórax espontáneo secundario

Neumotórax grande:

• Neumotórax traumático: colocación de drenaje pleural
• Espontáneo primario:
  • La aspiración con catéter para eliminar el aire pleural es el 1er paso.
  • Si no hay mejoría o el neumotórax reaparece, se coloca un drenaje pleural.
• Espontáneo secundario:
  • Colocación de drenaje pleural
  • Tratamiento para la enfermedad subyacente
  • Consulta a cirugía torácica para tratamiento definitivo (por alta probabilidad de recurrencia)

Tratamiento definitivo:

• Indicaciones:
  • Recurrencia de neumotórax espontáneo primario
  • 1ra aparición de un neumotórax espontáneo secundario
  • Neumotórax que no responde a la colocación de un drenaje pleural.
• Cirugía torácica asistida por video:
  • Pleurodesis con abrasión pleural mecánica o talco para sellar el espacio pleural
  • Cierre de vesículas o bullas
  • Reducción del volumen pulmonar (para pacientes con EPOC)
• Pleurodesis química:
  • Inyecciones intrapleurales de talco o doxiciclina
  • Se utiliza si un paciente no puede someterse a cirugía

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria
• Paro cardíaco
• Neumomediastino (aire presente en el mediastino)
• Neumoperitoneo (aire en la cavidad peritoneal)
• Edema pulmonar por reexpansión:
  • Ocurre con la expansión rápida del pulmón
  • Mayor riesgo si el pulmón ha estado colapsado durante varios días
• Complicaciones del procedimiento:
  • Infección
  • Formación de fístulas y fugas de aire
  • Daño del nervio intercostal
  • Hemorragia
• Recurrencia

Diagnóstico Diferencial

• Tromboembolismo pulmonar (TEP): obstrucción de las arterias pulmonares, con mayor frecuencia debido a la migración de trombos desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos severos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica o paro cardiopulmonar. Una TC de tórax con angiografía es el método diagnóstico principal. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.
• Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural, típicamente después de un traumatismo torácico. Los pacientes presentan dificultad para respirar y dolor torácico. Los hallazgos del examen físico incluyen hipotensión, taquicardia, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento incluye la reanimación con líquidos, la colocación de un drenaje pleural y posiblemente cirugía.
• Derrame pleural: acumulación de líquido dentro de la cavidad pleural. El derrame pleural puede ser causado por muchas afecciones, incluyendo infecciones, tumores malignos e insuficiencia cardíaca. Los síntomas pueden incluir dolor torácico, tos, disnea y ortopnea. El diagnóstico se realiza con imagenología y el análisis del líquido pleural puede ayudar a determinar una etiología. El tratamiento depende de la afección subyacente y la gravedad, pero puede incluir monitorización, toracocentesis, colocación de un drenaje pleural o cirugía.
• Infarto de miocardio: daño al miocardio debido a la obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias coronarias. Los síntomas incluyen dolor torácico retroesternal, disnea y diaforesis. El diagnóstico se realiza a partir de cambios en el electrocardiograma (ECG), troponinas elevadas y la demostración de enfermedad arterial durante el cateterismo cardíaco. El tratamiento incluye agentes antiplaquetarios, betabloqueadores, anticoagulación, estatinas y revascularización.
• Pericarditis: inflamación del pericardio, que puede deberse a infección, infarto de miocardio y trastornos autoinmunes. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico (que puede empeorar al acostarse y mejorar al sentarse), disnea y roce pericárdico. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y los hallazgos característicos del ECG. El tratamiento incluye control del dolor, medicamentos antiinflamatorios y colchicina.