Neumonía

Factores de Riesgo y Fisiopatología

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes

• Un énfasis excesivo en el tratamiento de la neumonía basado en las definiciones anteriores ha llevado a un uso inapropiado de antibióticos de amplio espectro y a peores resultados.
• Más recientemente, se ha hecho énfasis en la identificación de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de infección por patógenos resistentes a los medicamentos, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés).
• La identificación de ≥ 2 de los factores de riesgo señalados en la Tabla 1 orienta la elección del tratamiento antibiótico.

Fisiopatología

• Vía principal: aspiración de pequeños volúmenes de patógenos, como bacterias → acceso y proliferación en el espacio alveolar → respuesta inmunitaria a través de macrófagos alveolares → fuga capilar localizada e infiltración alveolar → síntomas y signos de neumonía como crepitantes en la auscultación y consolidación en la radiografía.
  • Mecanismos de defensa respiratoria que deben superarse: el vello nasal y los cornetes, el reflejo nauseoso y de la tos, el árbol traqueobronquial y su revestimiento mucociliar, y los macrófagos alveolares
• Otras rutas:
  • Hematógena (e.g., endocarditis del corazón derecho)
  • Propagación contigua (infección pleural o mediastínica)
• Patogénesis alternativa: Un defecto en el mecanismo de defensa normal de las vías respiratorias facilita el crecimiento excesivo de la microbiota normal de las vías respiratorias, causando neumonía.
• Fases patológicas típicas de la neumonía lobar bacteriana:
  • Edema: exudado alveolar que contiene el organismo patógeno que pasa rápidamente a la siguiente fase
  • Hepatización roja: presencia predominante de eritrocitos con neutrófilos y bacterias ocasionales en el exudado
  • Hepatización gris (control exitoso de la infección): presencia predominante de neutrófilos y fibrina con pocos eritrocitos y sin bacterias
  • Resolución: presencia predominante de macrófagos con aclaramiento de neutrófilos y fibrina

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Etiología

Los patógenos comunes que causan la NAC varían en función de la gravedad de la misma (i.e., si requiere tratamiento como paciente ambulatorio o como paciente hospitalizado fuera o dentro de la UCI) (véase la Tabla 2):

Solo se sugiere una etiología anaeróbica cuando hay antecedentes de aspiración días o semanas antes del diagnóstico de neumonía.

• Principal factor de riesgo de neumonía por aspiración: vías respiratorias desprotegidas (e.g., sobredosis de alcohol/drogas o convulsiones) + gingivitis significativa
• Complicaciones comunes de la neumonía por aspiración: formación de abscesos y empiema

Epidemiología

• El 80% de los casos de NAC se tratan de forma ambulatoria.
• La causa más común de muerte por infección en pacientes > 65 años
• Casi 1 de cada 5 pacientes ingresados por NAC son rehospitalizados en el plazo de 1 mes.
• La tasa de mortalidad de la NAC es más alta en los extremos de edad.

Factores de riesgo

Generales

• Edad > 65 años y < 2 años
• Inmunosupresión
• Enfermedades crónicas (especialmente enfermedades cardiopulmonares, asma)
• Disminución del reflejo nauseoso/ de la tos
• Consumo de tabaco
• Institucionalización (e.g., hospital, residencia de ancianos)
• Vivir en condiciones de hacinamiento
• Alcoholismo

Específicos

• Neumonía neumocócica: demencia, trastornos convulsivos, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, alcoholismo, tabaquismo, EPOC, VIH
• Infección por Legionella: inmunosupresión, diabetes, neoplasia, VIH, consumo de tabaco, sexo masculino y una estancia reciente en un hotel o un crucero.
• P. aeruginosa: enfermedades pulmonares estructurales como EPOC grave, bronquiectasias o fibrosis quística
• H. influenza: consumo de tabaco, EPOC
• S. aureus: infección por influenza
• Bacilos gramnegativos (e.g., neumonía por Klebsiella): mayor riesgo de aspiración, como el abuso del alcohol

Manifestaciones clínicas

• Tos:
  • Productiva (esputo mucoide, purulento o teñido de sangre)
  • No productiva (sobre todo con neumonías atípicas)
  • La hemoptisis franca sugiere MRSA adquirido en la comunidad
• Disnea (de leve a grave)
• Dolor torácico pleurítico
• Examen físico:
  • Aumento de la frecuencia respiratoria y del uso de los músculos accesorios
  • Aumento del frémito táctil y matidez a la percusión: consolidación
  • Disminución del frémito táctil y matidez hídrica a la percusión: derrame pleural
  • Auscultación: crepitantes, ruidos bronquiales en la periferia, roce pleural
• Síntomas inespecíficos: fiebre, palpitaciones, escalofríos, sudores nocturnos, fatiga, náuseas, vómitos, cefalea, mialgia, artralgia
• La neumonía en los ancianos puede presentarse con confusión.
• Los casos graves pueden presentar signos de shock séptico y fallo multiorgánico.
• Las complicaciones cardiovasculares incluyen el infarto de miocardio y las arritmias.

Diagnóstico clínico

• La mayoría de los pacientes ambulatorios: síntomas y signos + radiografía de tórax (imágenes 1–3)
• Algunos pacientes pueden requerir una TC pulmonar para evaluar la sospecha de tumores, cuerpos extraños, lesiones cavitarias, etc.

Diagnóstico etiológico

• Los cultivos de esputo y sangre se recomiendan solo en caso de neumonía grave o de probable infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de hisopados nasofaríngeos:
  • Durante la temporada de influenza, se recomienda realizar pruebas para detectar la influenza.
  • Las pruebas pueden estar indicadas para un virus específico durante los brotes en función de las políticas sanitarias locales o regionales y de la disponibilidad de las pruebas. Por ejemplo, las prioridades de las pruebas para el SARS-CoV-2 durante la pandemia incluyen:
    • Pacientes hospitalizados
    • Personal sanitario/primeros intervinientes sintomáticos
    • Pacientes sintomáticos que están en centros de atención de larga estancia, tienen ≥ 65 años o tienen comorbilidades
    • Trabajadores asintomáticos de infraestructuras críticas, personal sanitario o primeros intervinientes
    • Individuos sintomáticos que no cumplen con las categorías anteriores
    • Personas con síntomas leves en comunidades con altas tasas de hospitalización por COVID-19
  • También puede detectar bacterias, como especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae y micobacterias
• La prueba de antígeno urinario puede detectar Legionalla pneumophila o neumococo

Diagnósticos diferenciales no infecciosos

• Edema pulmonar: se sospecha en presencia de infiltración bilateral con predominio central y ECG anormal.
• Embolia pulmonar: rara vez se presenta con tos productiva o infiltraciones visibles en la radiografía de tórax
• Carcinoma pulmonar: Los antecedentes de tabaquismo, los síntomas constitucionales (e.g., pérdida de peso significativa) o la tos crónica pueden ser sugestivos.
• Radiación
• Neumonitis por hipersensibilidad: criterios diagnósticos que incluyen un antecedente de exposición compatible
• Enfermedad del tejido conectivo que afecta al pulmón: Lo más frecuente es que ya exista un diagnóstico previo o síntomas de una enfermedad subyacente.

Diagnósticos diferenciales infecciosos

• Bronquitis aguda
• Exacerbación de la EPOC
• Tuberculosis
• Absceso pulmonar

Evaluación de riesgos

Además del juicio clínico, se recomienda una herramienta de predicción validada para determinar la necesidad de hospitalización:

• Herramienta de preferencia: Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI, por sus siglas en inglés) (basado en una combinación de datos demográficos del paciente, comorbilidades, hallazgos del examen físico, estudios de laboratorio y de imagen que incluyen el pH arterial, el nitrógeno ureico en sangre, el sodio y la glucosa en suero, el hematocrito, la presión parcial de oxígeno y el derrame pleural).
  • La clase de riesgo 1 o 2 se envía a casa con antibióticos orales.
  • La clase de riesgo 3 puede ser enviada a casa con antibióticos orales o ingresada para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
  • La clase de riesgo 4 o 5 requiere hospitalización.
• Herramienta alternativa: CURB-65 (1 punto por cada uno de los siguientes: confusion (confusión), blood urea nitrogen (nitrógeno ureico en sangre) ≥ 20 mg/dL, respirations (respiraciones) ≥ 30/min, systolic blood pressure (presión arterial sistólica) < 90 mm Hg o presión arterial diastólica < 60 mm Hg, edad ≥ 65 años):
  • 0–1 (tasa de mortalidad < 1%–3%): El paciente debe ser enviado a casa con antibióticos orales.
  • 2 (tasa de mortalidad del 7%): El paciente puede ser enviado a casa con antibióticos orales o ingresado para un monitoreo a corto plazo, una terapia antibiótica basada en el entorno doméstico y el seguimiento.
  • 3–5 (tasa de mortalidad del 14%–28%): Hospitalizar al paciente.

La NAC severa o la NAC que requiere ingreso en la UCI se define por NAC más al menos 1 de los siguientes:

• Shock séptico que requiere vasopresores
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica
• 3 o más de los siguientes: respiraciones ≥ 30/min, PaO₂/FiO₂ ≤ 250, neumonía multilobar, confusión, nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mg/dL, leucocitos < 4 000 células/µL, plaquetas < 100 000/µL, hipotermia, hipotensión que requiere un tratamiento agresivo con fluidos)

Tratamiento

• Los niveles de procalcitonina sérica no deben influir en la decisión de tratar la neumonía con antibióticos.
• Tratamiento antibiótico inicial para pacientes ambulatorios con NAC:
  • Sin comorbilidades ni factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa:
    • Amoxicilina O
    • Doxiciclina O
    • Macrólidos (azitromicina, claritromicina)
  • Con comorbilidades (e.g., cardiopatía congestiva, enfermedad pulmonar crónica, neoplasia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática):
    • Amoxicilina/clavulanato (o cefalosporina) Y macrólido (o doxiciclina) O
    • Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino)
• Tratamiento antibiótico inicial para pacientes hospitalizados con NAC:
  • No severa:
    • Β-lactámicos y macrólidos O
    • Fluoroquinolona respiratoria
    • Si hay ≥ 2 factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa, añadir cobertura (véase más abajo) solo si el cultivo/PCR es positivo.
    • Si se sospecha un absceso pulmonar o un empiema, añadir cobertura anaeróbica. (Nota: la sospecha de neumonía por aspiración no es una indicación de cobertura anaeróbica).
  • Severa:
    • Β-lactámicos y macrólidos (preferibles) O
    • Β-lactámicos y fluoroquinolona respiratoria
    • Si hay ≥ 2 factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa, añadir cobertura
    • Si se sospecha un absceso pulmonar o un empiema, añadir cobertura anaeróbica. (Nota: la sospecha de neumonía por aspiración no es una indicación de cobertura anaeróbica).
• La cobertura empírica para MRSA incluye vancomicina o linezolid.
• La cobertura empírica para P. aeruginosa incluye piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem o imipenem.
• Los pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC que den positivo en pruebas de la influenza deben recibir un tratamiento anti-influenza (e.g., oseltamivir) además de la terapia estándar para la NAC.
• Medidas coadyuvantes en el tratamiento de la NAC:
  • Hidratación, oxigenoterapia para la hipoxemia, vasopresores para el shock y ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria
  • Los corticosteroides solamente se utilizan en el shock séptico refractario.
• La duración del tratamiento antibiótico en pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC es de al menos 5 días y se basa en la mejoría de los signos vitales, el estado mental, la capacidad de comer y la condición clínica general del paciente.
• No se recomienda de forma rutinaria la realización de imagenología torácica de seguimiento en pacientes con resolución de NAC en el plazo de una semana.
• Si no hay mejoría al 3er día o la condición empeora progresivamente a pesar de recibir antibióticos, evalúe:
  • Diagnóstico diferencial no infeccioso
  • Infecciones distintas de la neumonía
  • Superinfección nosocomial
  • Absceso pulmonar o un empiema que bloquea el acceso de los antibióticos al patógeno
  • Resistencia o dosis incorrecta de antibiótico(s)
  • Presencia de patógenos insospechados como MRSA adquirido en la comunidad, tuberculosis u hongos

Complicaciones

• Generales:
  • Insuficiencia respiratoria
  • Shock y fallo multiorgánico
  • Coagulopatía
• Específicas:
  • Infección metastásica (poco frecuente) como absceso cerebral o endocarditis del lado izquierdo
  • Absceso pulmonar: sugiere una neumonía por aspiración (infección mixta anaeróbica-aeróbica), MRSA adquirido en la comunidad o P. aeruginosa
  • Derrame pleural complicado (pus, pH < 7, glucosa < 2.2 mmol/L, lactato deshidrogenasa > 1 000 U/L o cultivo positivo para bacterias): drenaje completo generalmente con un tubo torácico ± toracoscopia videoasistida diferida
  • Recaída o recidiva en el mismo segmento pulmonar: evaluar una neoplasia subyacente

Prevención

• Vacunación:
  • La vacuna antineumocócica conjugada e.g., PCV13, 15 o 20) se recomienda en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos.
  • Se recomienda la forma inactiva o recombinante de la vacuna contra la influenza.
    • Durante los brotes, los pacientes sin inmunización previa y con riesgo de complicaciones deben recibir la vacuna + quimioprofilaxis antiviral (oseltamivir o zanamivir) durante 2 semanas hasta que la vacuna induzca una protección suficiente
• Se debe recomendar a los fumadores dejar de fumar.

Neumonía Asociada al Ventilador y Neumonía Adquirida en el Hospital

Etiología

• Dependiente del hospital/UCI
• Patógenos comunes no multirresistentes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina (MSSA), Enterobacteriaceae sensibles a los antibióticos
  • Más común en NAH que en NAV
  • Más común en la NAV que se desarrolla en la primera semana de ingreso
• Patógenos comunes multirresistentes: P. aeruginosa, MRSA, Enterobacteriaceae resistentes a los antibióticos, L. pneumophila, Aspergillus spp., etc.
  • Más común en NAV que en NAH
  • Más común en la NAV que se desarrolla después de la primera semana de ingreso
• Los anaerobios son más comunes en la NAH que en la NAV

Epidemiología

Aproximadamente el 10% de los pacientes de la UCI tienen neumonía, sobre todo NAV.

Patogénesis de la NAV

• Colonización orofaríngea con organismos patógenos
• Aspiración del patógeno
• Compromiso del mecanismo normal de defensa del huésped

Factores de riesgo

• Factores de riesgo de la NAC
• Tubo endotraqueal: aumenta el riesgo de microaspiración
• Tubo endotraqueal: permite que las bacterias patógenas formen una capa de biofilm resistente
• Succión: daña la mucosa endotraqueal y desplaza las bacterias del biofilm
• Mala higiene de las manos: aumenta el riesgo de infección cruzada con otros pacientes
• Exposición a los antibióticos: aumenta el riesgo de patógenos multirresistentes
• Estado grave con sepsis, traumatismos y/o hiperglucemia: provoca inmunoparálisis

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

• Similitudes con la NAC: taquipnea y aumento de la ventilación minuto, taquicardia, fiebre, aumento del esputo, leucocitosis, empeoramiento de la oxigenación y signos de consolidación
• La NAV es más difícil de diagnosticar:
  • Los infiltrados previos son comunes en pacientes ventilados
  • La vista anteroposterior en la radiografía de tórax es más difícil de interpretar
  • Los signos y síntomas como la fiebre y la leucocitosis podrían deberse a otras causas como la sepsis, otras infecciones y los medicamentos
• Los cultivos de aspirados traqueales o de aspirados bronquiales más distales se utilizan para el diagnóstico etiológico
• La ausencia de bacterias en las tinciones de Gram de los aspirados endotraqueales sugiere un diagnóstico alternativo para los síntomas de fiebre e infiltrados pulmonares
• El diagnóstico basado en el cultivo es más difícil en la NAH porque los cultivos son más difíciles de obtener

Diagnóstico diferencial

• Edema pulmonar
• Contusión pulmonar
• Hemorragia alveolar
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Embolia pulmonar

Tratamiento

• Antibióticos empíricos de amplio espectro en pacientes con factores de riesgo de patógenos multirresistentes (la mayoría de los pacientes con NAV y NAH, especialmente NAV)
• Terapia antibiótica específica: una vez que se conoce el diagnóstico etiológico; generalmente un solo agente
• Se espera una respuesta clínica adecuada en 48–72 horas.

Complicaciones

• Shock, fallo multiorgánico, coagulopatía, derrame pleural complicado, absceso pulmonar, infección metastásica, etc.

Pronóstico

• Debido a la frecuente presencia de comorbilidades, la tasa de mortalidad por NAV es 50%–70%.
• La NAV con patógenos multirresistentes tiene una mayor mortalidad.
• La NAH tiene un mejor pronóstico debido a la mejor inmunidad del huésped y a la menor prevalencia de patógenos multirresistentes.

Prevención

• Medidas consistentes para el control de infecciones y lavado de manos
• Evitar la intubación innecesaria
• Uso adecuado de la ventilación no invasiva
• Minimizar la duración de la intubación
• Uso juicioso de antibióticos
• Elevación de la cabeza (30°–45°)
• Tubos endotraqueales con manguitos especiales que reducen la microaspiración
• Reducción del transporte de pacientes fuera de la UCI