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Muerte Cerebral

La muerte cerebral es un término legal y clínico que describe el cese irreversible de todas las funciones cerebrales y del tronco encefálico, incluyendo la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades vegetativas y respiratorias. La muerte cerebral puede deberse a una variedad de etiologías que causan lesiones catastróficas en el cerebro, incluyendo la isquemia cerebral debida a un paro cardiorrespiratorio, medicamentos, sepsis y traumatismos. El diagnóstico se realiza junto a la cabecera del paciente en el contexto clínico y la realización de un examen neurológico. Es posible que se necesiten estudios auxiliares adicionales para respaldar el diagnóstico y los criterios de diagnóstico pueden variar entre estados y países. Se debe establecer un diagnóstico de muerte cerebral antes de considerar la donación de órganos.

Última actualización: Jun 15, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General y Fisiopatología

Definición

La muerte cerebral es la pérdida completa y permanente de todas las funciones cerebrales y del tronco encefálico, incluyendo la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades vegetativas y respiratorias.

Definición de «pérdida completa y permanente» de la función cerebral:

  • Coma sin respuesta con pérdida de la capacidad de consciencia
  • Pérdida de los reflejos del tronco encefálico
  • Incapacidad para respirar sin soporte externo
  • Pérdida de la función que no se puede reanudar espontáneamente y que no se puede restaurar a través intervenciones médicas

Etiología

  • Lesión cerebral traumática
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico
  • Paro cardiopulmonar con RCP inadecuada
  • Tumor cerebral
  • ↑ Presión intracraneal (PIC)
  • Infección del SNC
  • Sepsis que conduce a hipoperfusión cerebral e isquemia
  • Sobredosis por medicamentos

Fisiopatología

  • Lesión cerebral → edema cerebral → ↑ PIC
    • El edema puede ocurrir por:
      • Alteración vasogénica de la barrera hematoencefálica → fuga de proteínas plasmáticas al cerebro
      • Modificaciones citotóxicas en la osmolalidad celular → las neuronas pierden la capacidad de controlar los gradientes iónicos
    • La presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a la presión arterial media (PAM) menos la PIC:
      • La PPC se autorregula para asegurar la perfusión cerebral en circunstancias normales.
      • La autorregulación se pierde en los extremos de la PAM o la PIC.
      • ↑ PIC → ↓ PPC → isquemia cerebral
      • PIC ↑ gravemente → hernia cerebral
  • Disfunción mitocondrial por hipoxia celular → generación de radicales libres y reducción de la producción de energía celular → muerte celular neuronal:
    • Inicialmente en los hemisferios cerebrales y ganglios basales
    • Seguidos por el tálamo y el tronco encefálico.

Presentación Clínica

Antecedentes

  • Establecer la etiología del coma (e.g., sobredosis, trauma, accidente cerebrovascular)
  • Evaluar cualquier estado de confusión que imite una lesión cerebral irreversible:
    • Anomalías electrolíticas graves o trastornos ácido-base
    • Disfunción endocrina grave
    • Hipotermia: Se requiere una temperatura central mínima de 36°C.
    • Colapso circulatorio (i.e., hipotensión grave)
    • Niveles de alcohol en sangre > 80 mg/dL
  • En presencia de medicamenyos sedantes y paralizantes administrados en el hospital:
    • Suspender los medicamentos durante 5 períodos de vida media de eliminación antes de realizar estudios posteriores
    • Se puede necesitar más tiempo en pacientes con disfunción hepática o renal.

Examen físico

  • Presión arterial sistólica > 100 mm Hg: Es posible que se requieran vasopresores.
  • Determinación del coma por la ausencia bilateral de respuestas motoras a:
    • Estimulación verbal: gritar el nombre del paciente
    • Estimulación táctil:
      • Agitar o tocar al paciente
      • Aplicar presión en la muesca supraorbitaria o en el ángulo esternal
    • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
      • Ausencia de muecas o movimientos de los músculos faciales
      • Ausencia de respuesta motora de las extremidades aparte de los reflejos espinales (signo de Lázaro)
  • Reflejo pupilar a la luz:
    • Dirigir la luz en cada ojo y examinar si hay constricción pupilar
    • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
      • Ausencia de respuesta pupilar ipsilateral y contralateral
      • Pupilas fijas en posición medial o dilatación (4–6 mm) bilateralmente
      • Las pupilas contraídas no son compatibles con la muerte cerebral.
  • Reflejo oculocefálico (ROC) y reflejo oculovestibular (ROV):
    • ROC: Es examinado girando la cabeza enérgicamente y horizontalmente hacia ambos lados:
      • El término «ojos de muñeca» se refiere a muñecas antiguas con ojos pintados que no pueden mover la cabeza
      • Reflejo anormal: Los ojos se fijan con el movimiento de la cabeza como si miraran a un punto fijo.
    • ROV: Instilar 50 mL de agua fría en el oído con la cabeza a una elevación de 30°.
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimientos oculares con ambas pruebas
  • Reflejo corneal:
    • Se examina tocando la córnea con un hisopo de algodón o con chorros de agua/solución salina.
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimiento de los párpados
  • Reflejo nauseoso:
    • Se examina tocando la pared faríngea posterior con un dispositivo de succión o un depresor lingual
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: reflejo nauseoso ausente
  • Reflejo de la tos:
    • Se examina estimulando la pared traqueobronquial mediante succión
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de tos

Diagnóstico

La evaluación de la muerte cerebral en un paciente con soporte vital requiere de neuroimagenología, exclusión de factores confusionales y posiblemente un EEG.

  • Requisitos diagnósticos de muerte encefálica:
    • Etiología clínica conocida de la muerte cerebral
    • Ausencia de condiciones confusionales:
      • Hipotermia
      • Sedantes/anestésicos
      • Anomalías metabólicas
    • Reflejos anormales del tronco encefálico en el examen neurológico
    • Prueba de apnea positiva
    • Pruebas auxiliares (cuando sea apropiado)
  • Neuroimagenología:
    • La RM o la TC demuestran una lesión cerebral irreversible y devastadora:
      • Evidencia de edema severo o herniación
      • Si se observa edema cerebral, sugiere muerte cerebral.
    • La medición de la PIC es al menos igual a la PAM.
  • Estudios de laboratorio:
    • Electrolitos
    • Hemograma
    • Análisis de gases en sangre arterial
    • Pruebas toxicológicas
    • Análisis del líquido cefalorraquídeo
  • Prueba de apnea: parte de todos los protocolos para la determinación de la muerte cerebral:
    • Se realiza después de que se hayan cumplido todos los demás criterios para la muerte cerebral.
    • Antes de la prueba:
      • Ajustar la configuración del ventilador a una PCO2 entre 35 y 45 mm Hg.
      • Sin hipoxia: 100% O2 durante al menos 10 minutos antes de la prueba
      • Suspender los medicamentos paralizantes
    • No se puede realizar en:
      • Presencia de lesiones en la columna cervical alta.
      • Pacientes con retención crónica de PCO2
    • Pasos:
      • Suspender el ventilador durante 10 minutos.
      • Proporcionar O2 hasta una PO2 máxima de 200 mm Hg o hasta una PCO2 > 40 mm Hg.
      • Si se observa inestabilidad hemodinámica → se cancela la prueba.
      • Si no existen esfuerzos respiratorios espontáneos → la prueba finaliza después de 10 minutos.
    • Prueba positiva:
      • Sin respuesta respiratoria a PCO2 > 60 mm Hg o 20 mm Hg > valores de referencia
      • pH arterial final < 7,28
  • Se requieren pruebas auxiliares si no se puede completar el examen neurológico primario o la prueba de apnea o si el examen o la prueba no son concluyentes:
    • Estudios de flujo sanguíneo cerebral: La ausencia de flujo sanguíneo cerebral establece la muerte cerebral.
      • Modalidad preferida: estudios de radionúclidos
      • Angiografía cerebral convencional de 4 vasos
      • Angiotomografía computarizada
      • Angiografía por resonancia magnética
      • Doppler transcraneal
    • EEG:
      • Es necesario para diagnosticar muerte cerebral en niños.
      • No se requiere de forma rutinaria en adultos, pero puede ser obligatorio por ley.
      • Consistente con muerte cerebral si no se registran potenciales después de 30 minutos.
      • Puede señalar falsos negativos o falsos positivos.
Algoritmo que describe el curso de acción en pacientes con muerte cerebral

Algoritmo que describe el curso de acción en pacientes con muerte cerebral

Imagen por Lecturio.

Consideraciones Clínicas y Éticas

Documentación necesaria para la determinación de muerte cerebral

  • Etiología del coma
  • Ausencia de condiciones confusionales
  • Detalles y resultados completos de las pruebas clínicas realizadas
  • Resultados de neuroimagenología y su tiempo en relación con las pruebas clínicas
  • Motivo y tipo de pruebas auxiliares realizadas y sus resultados
  • Hora de la muerte
  • Identidad del o de los profesionales que realizan la evaluación

Soporte somático tras declaración de muerte cerebral

  • Diagnóstico realizado → el paciente es declarado clínica y legalmente fallecido.
  • El apoyo fisiológico debe suspenderse a menos que:
    • La difunta esté embarazada y se necesite apoyo fetal
    • La donación de órganos esté prevista:
      • Notificar al Center for Organ Recovery and Education (CORE, por sus siglas en inglés).
      • Los coordinadores de obtención de órganos deben revisar los antecedentes clínicos.
      • Si corresponde, los coordinadores hablan con los parientes más cercanos del posible donante.
    • Solicitudes familiares por creencias religiosas o morales:
      • Se debe hacer todo lo posible para abordar las preocupaciones.
      • Puede resultar útil la participación de autoridades religiosas o comités de ética.
      • Tratar a cada persona y familia con el máximo respeto.
      • Se recomienda un enfoque multidisciplinario (e.g., trabajadores sociales, psicólogos, consejeros).
      • Por lo general, se debe evitar la prolongación del soporte vital > 48 horas.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de enclaustramiento (también conocido como «pseudocoma» o «estado sin eferencias»): Un estado de tetraplejia y parálisis de los nervios craneales inferiores que conduce a la incapacidad de moverse, comunicarse o mostrar cualquier expresión facial (excepto ciertas expresiones y movimientos oculares). El síndrome de enclaustramiento suele ser el resultado de una hemorragia pontina o un infarto. El diagnóstico se realiza clínicamente con pacientes que se limitan a parpadear o realizar movimientos oculares verticales a petición. El tratamiento implica cuidados de soporte y la prevención de las complicaciones por inmovilización. La fisioterapia a largo plazo es esencial.
  • Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 35°C. La hipotermia se clasifica en formas leves, moderadas, graves y profundas según sea el grado de disminución de la temperatura. Las poblaciones de pacientes en los extremos de la vida, personas sin hogar, enfermedades mentales o trastornos por uso de sustancias pueden ser los más vulnerables a la hipotermia accidental. La evaluación incluye la evaluación del trauma asociado y las condiciones médicas contribuyentes. El tratamiento implica recalentar al paciente según la gravedad de la hipotermia.
  • Intoxicación por medicamentos: Intoxicación por medicamentos supresores del SNC o relajantes musculares/paralizantes. Estos medicamentos pueden incluir opiáceos, tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, paralizantes, anticolinérgicos y organofosforados, que pueden suprimir significativamente la conciencia y las respuestas motoras/sensoriales. La exposición puede ser conocida o no reconocida. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la revisión de los medicamentos, el interrogatorio con la familia y las evaluaciones toxicológicas. El tratamiento se basa en el diagnóstico.
  • Lesión de la columna cervical alta: Tales lesiones se asocian con cuadriparesia, pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, incapacidad para respirar y capacidad reducida para hablar. Aunque la evaluación neurológica debería distinguir fácilmente la afección de la muerte cerebral, el cuadro clínico puede confundirse con una lesión cerebral traumática concurrente o con los efectos de los medicamentos. La vigilancia y las evaluaciones neurológicas integrales repetidas en combinación con neuroimagenología son útiles para establecer el diagnóstico correcto. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

Referencias

  1. Starr, R., Tadi, P., & Pfleghaar, N. (2021). Brain death. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538159/ 
  2. Young, G.B. (2021). Diagnosis of brain death. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-brain-death
  3. Kaur, P., & Sharma, S. (2018). Recent advances in pathophysiology of traumatic brain injury. Current Neuropharmacology 16(8): 1224–1238. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6142406/

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