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Muerte Cerebral

La muerte cerebral es un término legal y clínico que describe el cese irreversible de todas las funciones cerebrales y del tronco encefálico, incluyendo la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades vegetativas y respiratorias. La muerte cerebral puede deberse a una variedad de etiologías que causan lesiones catastróficas en el cerebro, incluyendo la isquemia cerebral debida a un paro cardiorrespiratorio, medicamentos, sepsis y traumatismos. El diagnóstico se realiza junto a la cabecera del paciente en el contexto clínico y la realización de un examen neurológico. Es posible que se necesiten estudios auxiliares adicionales para respaldar el diagnóstico y los criterios de diagnóstico pueden variar entre estados y países. Se debe establecer un diagnóstico de muerte cerebral antes de considerar la donación de órganos.

Última actualización: Nov 2, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General y Fisiopatología

Definición

La muerte cerebral es la pérdida completa y permanente de todas las funciones cerebrales y del tronco encefálico, incluyendo la capacidad del tronco encefálico para regular las actividades vegetativas y respiratorias.

Definición de «pérdida completa y permanente» de la función cerebral:

  • Coma sin respuesta con pérdida de la capacidad de consciencia
  • Pérdida de los reflejos del tronco encefálico
  • Incapacidad para respirar sin soporte externo
  • Pérdida de la función que no se puede reanudar espontáneamente y que no se puede restaurar a través intervenciones médicas

Etiología

  • Lesión cerebral traumática
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico
  • Paro cardiopulmonar con RCP inadecuada
  • Tumor cerebral
  • ↑ Presión intracraneal (PIC)
  • Infección del SNC
  • Sepsis que conduce a hipoperfusión cerebral e isquemia
  • Sobredosis por medicamentos

Fisiopatología

  • Lesión cerebral → edema cerebral → ↑ PIC
    • El edema puede ocurrir por:
      • Alteración vasogénica de la barrera hematoencefálica → fuga de proteínas plasmáticas al cerebro
      • Modificaciones citotóxicas en la osmolalidad celular → las neuronas pierden la capacidad de controlar los gradientes iónicos
    • La presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a la presión arterial media (PAM) menos la PIC:
      • La PPC se autorregula para asegurar la perfusión cerebral en circunstancias normales.
      • La autorregulación se pierde en los extremos de la PAM o la PIC.
      • ↑ PIC → ↓ PPC → isquemia cerebral
      • PIC ↑ gravemente → hernia cerebral
  • Disfunción mitocondrial por hipoxia celular → generación de radicales libres y reducción de la producción de energía celular → muerte celular neuronal:
    • Inicialmente en los hemisferios cerebrales y ganglios basales
    • Seguidos por el tálamo y el tronco encefálico.

Presentación Clínica

Antecedentes

  • Establecer la etiología del coma (e.g., sobredosis, trauma, accidente cerebrovascular)
  • Evaluar cualquier estado de confusión que imite una lesión cerebral irreversible:
    • Anomalías electrolíticas graves o trastornos ácido-base
    • Disfunción endocrina grave
    • Hipotermia: Se requiere una temperatura central mínima de 36°C.
    • Colapso circulatorio (i.e., hipotensión grave)
    • Niveles de alcohol en sangre > 80 mg/dL
  • En presencia de medicamenyos sedantes y paralizantes administrados en el hospital:
    • Suspender los medicamentos durante 5 períodos de vida media de eliminación antes de realizar estudios posteriores
    • Se puede necesitar más tiempo en pacientes con disfunción hepática o renal.

Examen físico

  • Presión arterial sistólica > 100 mm Hg: Es posible que se requieran vasopresores.
  • Determinación del coma por la ausencia bilateral de respuestas motoras a:
    • Estimulación verbal: gritar el nombre del paciente
    • Estimulación táctil:
      • Agitar o tocar al paciente
      • Aplicar presión en la muesca supraorbitaria o en el ángulo esternal
    • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
      • Ausencia de muecas o movimientos de los músculos faciales
      • Ausencia de respuesta motora de las extremidades aparte de los reflejos espinales (signo de Lázaro)
  • Reflejo pupilar a la luz:
    • Dirigir la luz en cada ojo y examinar si hay constricción pupilar
    • Respuestas compatibles con muerte cerebral:
      • Ausencia de respuesta pupilar ipsilateral y contralateral
      • Pupilas fijas en posición medial o dilatación (4–6 mm) bilateralmente
      • Las pupilas contraídas no son compatibles con la muerte cerebral.
  • Reflejo oculocefálico (ROC) y reflejo oculovestibular (ROV):
    • ROC: Es examinado girando la cabeza enérgicamente y horizontalmente hacia ambos lados:
      • El término «ojos de muñeca» se refiere a muñecas antiguas con ojos pintados que no pueden mover la cabeza
      • Reflejo anormal: Los ojos se fijan con el movimiento de la cabeza como si miraran a un punto fijo.
    • ROV: Instilar 50 mL de agua fría en el oído con la cabeza a una elevación de 30°.
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimientos oculares con ambas pruebas
  • Reflejo corneal:
    • Se examina tocando la córnea con un hisopo de algodón o con chorros de agua/solución salina.
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de movimiento de los párpados
  • Reflejo nauseoso:
    • Se examina tocando la pared faríngea posterior con un dispositivo de succión o un depresor lingual
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: reflejo nauseoso ausente
  • Reflejo de la tos:
    • Se examina estimulando la pared traqueobronquial mediante succión
    • Respuesta compatible con muerte cerebral: ausencia de tos

Diagnóstico

La evaluación de la muerte cerebral en un paciente con soporte vital requiere de neuroimagenología, exclusión de factores confusionales y posiblemente un EEG.

  • Requisitos diagnósticos de muerte encefálica:
    • Etiología clínica conocida de la muerte cerebral
    • Ausencia de condiciones confusionales:
      • Hipotermia
      • Sedantes/anestésicos
      • Anomalías metabólicas
    • Reflejos anormales del tronco encefálico en el examen neurológico
    • Prueba de apnea positiva
    • Pruebas auxiliares (cuando sea apropiado)
  • Neuroimagenología:
    • La RM o la TC demuestran una lesión cerebral irreversible y devastadora:
      • Evidencia de edema severo o herniación
      • Si se observa edema cerebral, sugiere muerte cerebral.
    • La medición de la PIC es al menos igual a la PAM.
  • Estudios de laboratorio:
    • Electrolitos
    • Hemograma
    • Análisis de gases en sangre arterial
    • Pruebas toxicológicas
    • Análisis del líquido cefalorraquídeo
  • Prueba de apnea: parte de todos los protocolos para la determinación de la muerte cerebral:
    • Se realiza después de que se hayan cumplido todos los demás criterios para la muerte cerebral.
    • Antes de la prueba:
      • Ajustar la configuración del ventilador a una PCO2 entre 35 y 45 mm Hg.
      • Sin hipoxia: 100% O2 durante al menos 10 minutos antes de la prueba
      • Suspender los medicamentos paralizantes
    • No se puede realizar en:
      • Presencia de lesiones en la columna cervical alta.
      • Pacientes con retención crónica de PCO2
    • Pasos:
      • Suspender el ventilador durante 10 minutos.
      • Proporcionar O2 hasta una PO2 máxima de 200 mm Hg o hasta una PCO2 > 40 mm Hg.
      • Si se observa inestabilidad hemodinámica → se cancela la prueba.
      • Si no existen esfuerzos respiratorios espontáneos → la prueba finaliza después de 10 minutos.
    • Prueba positiva:
      • Sin respuesta respiratoria a PCO2 > 60 mm Hg o 20 mm Hg > valores de referencia
      • pH arterial final < 7,28
  • Se requieren pruebas auxiliares si no se puede completar el examen neurológico primario o la prueba de apnea o si el examen o la prueba no son concluyentes:
    • Estudios de flujo sanguíneo cerebral: La ausencia de flujo sanguíneo cerebral establece la muerte cerebral.
      • Modalidad preferida: estudios de radionúclidos
      • Angiografía cerebral convencional de 4 vasos
      • Angiotomografía computarizada
      • Angiografía por resonancia magnética
      • Doppler transcraneal
    • EEG:
      • Es necesario para diagnosticar muerte cerebral en niños.
      • No se requiere de forma rutinaria en adultos, pero puede ser obligatorio por ley.
      • Consistente con muerte cerebral si no se registran potenciales después de 30 minutos.
      • Puede señalar falsos negativos o falsos positivos.
Brain death algorithm
Algoritmo que describe el curso de acción en pacientes con muerte cerebral
Imagen por Lecturio.

Consideraciones Clínicas y Éticas

Documentación necesaria para la determinación de muerte cerebral

  • Etiología del coma
  • Ausencia de condiciones confusionales
  • Detalles y resultados completos de las pruebas clínicas realizadas
  • Resultados de neuroimagenología y su tiempo en relación con las pruebas clínicas
  • Motivo y tipo de pruebas auxiliares realizadas y sus resultados
  • Hora de la muerte
  • Identidad del o de los profesionales que realizan la evaluación

Soporte somático tras declaración de muerte cerebral

  • Diagnóstico realizado → el paciente es declarado clínica y legalmente fallecido.
  • El apoyo fisiológico debe suspenderse a menos que:
    • La difunta esté embarazada y se necesite apoyo fetal
    • La donación de órganos esté prevista:
      • Notificar al Center for Organ Recovery and Education (CORE, por sus siglas en inglés).
      • Los coordinadores de obtención de órganos deben revisar los antecedentes clínicos.
      • Si corresponde, los coordinadores hablan con los parientes más cercanos del posible donante.
    • Solicitudes familiares por creencias religiosas o morales:
      • Se debe hacer todo lo posible para abordar las preocupaciones.
      • Puede resultar útil la participación de autoridades religiosas o comités de ética.
      • Tratar a cada persona y familia con el máximo respeto.
      • Se recomienda un enfoque multidisciplinario (e.g., trabajadores sociales, psicólogos, consejeros).
      • Por lo general, se debe evitar la prolongación del soporte vital > 48 horas.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de enclaustramiento (también conocido como «pseudocoma» o «estado sin eferencias»): Un estado de tetraplejia y parálisis de los nervios craneales inferiores que conduce a la incapacidad de moverse, comunicarse o mostrar cualquier expresión facial (excepto ciertas expresiones y movimientos oculares). El síndrome de enclaustramiento suele ser el resultado de una hemorragia pontina o un infarto. El diagnóstico se realiza clínicamente con pacientes que se limitan a parpadear o realizar movimientos oculares verticales a petición. El tratamiento implica cuidados de soporte y la prevención de las complicaciones por inmovilización. La fisioterapia a largo plazo es esencial.
  • Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 35°C. La hipotermia se clasifica en formas leves, moderadas, graves y profundas según sea el grado de disminución de la temperatura. Las poblaciones de pacientes en los extremos de la vida, personas sin hogar, enfermedades mentales o trastornos por uso de sustancias pueden ser los más vulnerables a la hipotermia accidental. La evaluación incluye la evaluación del trauma asociado y las condiciones médicas contribuyentes. El tratamiento implica recalentar al paciente según la gravedad de la hipotermia.
  • Intoxicación por medicamentos: Intoxicación por medicamentos supresores del SNC o relajantes musculares/paralizantes. Estos medicamentos pueden incluir opiáceos, tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, paralizantes, anticolinérgicos y organofosforados, que pueden suprimir significativamente la conciencia y las respuestas motoras/sensoriales. La exposición puede ser conocida o no reconocida. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la revisión de los medicamentos, el interrogatorio con la familia y las evaluaciones toxicológicas. El tratamiento se basa en el diagnóstico.
  • Lesión de la columna cervical alta: Tales lesiones se asocian con cuadriparesia, pérdida de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, incapacidad para respirar y capacidad reducida para hablar. Aunque la evaluación neurológica debería distinguir fácilmente la afección de la muerte cerebral, el cuadro clínico puede confundirse con una lesión cerebral traumática concurrente o con los efectos de los medicamentos. La vigilancia y las evaluaciones neurológicas integrales repetidas en combinación con neuroimagenología son útiles para establecer el diagnóstico correcto. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico.

Referencias

  1. Starr, R., Tadi, P., & Pfleghaar, N. (2021). Brain death. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538159/ 
  2. Young, G.B. (2021). Diagnosis of brain death. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-brain-death
  3. Kaur, P., & Sharma, S. (2018). Recent advances in pathophysiology of traumatic brain injury. Current Neuropharmacology 16(8): 1224–1238. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6142406/

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