Medicamentos para la Gota

Descripción General

Fisiopatología de la gota

• La gota es una enfermedad metabólica asociada con:
  • ↑ Niveles séricos de ácido úrico (> 6,8 mg/dL)
  • Depósitos anormales de urato monosódico en los tejidos
• Ácido úrico:
  • Producido a partir de los compuestos de purina (sintetizados en el cuerpo o provenientes de alimentos)
  • Se excreta principalmente a través de los riñones
• La hiperuricemia se debe a la sobreproducción y/o subexcreción de ácido úrico → sobresaturación → depósito de cristales de urato monosódico en los tejidos
• Cristales de urato monosódico:
  • Pueden erosionar el hueso y dañar otros tejidos, como tendones y cartílagos
  • Causan artritis monoarticular recurrente y artritis deformante crónica
• La relación precisa entre la hiperuricemia y la gota no está clara:
  • La mayoría (90%) de las personas con hiperuricemia no tienen gota.
  • Niveles séricos normales o bajos de ácido úrico no descartan la gota.
  • Todas las personas con gota tendrán hiperuricemia en algún momento, aunque estos niveles pueden fluctuar.

Opciones de tratamiento

• Terapias antiinflamatorias:
  • AINE
  • Glucocorticoides
  • Colchicina
• Terapias de reducción de uratos:
  • ↓ Producción de ácido úrico: inhibidores de la xantina oxidasa
  • ↑ Excreción de ácido úrico: agentes uricosúricos
  • ↑ Metabolismo del ácido úrico: uricasas

Colchicina

Estructura química

La colchicina es un alcaloide extraído de Colchicum autumnale (azafrán de otoño).

Mecanismo de acción

• Antiinflamatorio
• Inhibe la polimerización de los microtúbulos cuando se une a la tubulina
• Efectos:
  • Inhibe la mitosis celular
  • Previene que los neutrófilos:
    • Migren
    • Se activen
    • Desgranulen

Farmacocinética

Absorción:

• Absorción oral rápida
• El consumo de alimentos no afecta la tasa de absorción.

Distribución:

• Se concentra en:
  • Leucocitos
  • Hígado
  • Riñones
  • Bazo
• Unión a proteínas: aproximadamente del 40%

Metabolismo:

• Hepático
• Sistema del citocromo P450 (CYP3A4)
• Glucuronidación

Excreción:

• Orina
• Bilis
• Puede existir una recirculación enterohepática.

Indicaciones

Gota:

• Tratamiento para los episodios agudos (utilizado principalmente por personas que no pueden tomar AINE)
• Prevención para los episodios recurrentes

Otras indicaciones incluyen:

• Artritis por cristales de pirofosfato de calcio
• Pericarditis aguda
• Síndrome de Behçet
• Síndrome de Sweet
• Fiebre mediterránea familiar:
  • ↓ Frecuencia de ataques
  • ↓ Riesgo de amiloidosis

Efectos adversos

• Gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarrea
  • Cólicos/dolor abdominal
  • Hepatotoxicidad
• Hematológicos:
  • CID
  • Leucopenia
  • Granulocitopenia
  • Trombopenia
  • Anemia aplásica
• Neuromusculares: rabdomiólisis
• Genitourinarios:
  • Azoospermia
  • Oligospermia
• Dermatológicos:
  • Alopecia
  • Erupción maculopapular
• Sistema nervioso: neuropatía periférica

Precauciones

Se debe tener precaución en personas con:

• Insuficiencia renal grave
• Insuficiencia hepática grave
• Supresión de la médula ósea

Interacciones medicamentosas

Los siguientes podrían provocar un aumento en los niveles de colchicina:

• Inhibidores de la glucoproteína P (transportador de eflujo):
  • Ciclosporina
  • Ranolazina
• Inhibidores de CYP3A4:
  • Claritromicina y eritromicina
  • Itraconazol, fluconazol y ketoconazol
  • Ritonavir
  • Diltiazem y verapamilo
  • Jugo de toronja

Inhibidores de la Xantina Oxidasa

Estructura química

• Alopurinol: análogo de purina (de la hipoxantina, un sustrato de la xantina oxidasa)
• Febuxostat: no purinérgico

Mecanismo de acción

• Función normal de la xantina oxidasa:
  • Convierte hipoxantina en xantina
  • Luego convierte la xantina en ácido úrico
• Alopurinol:
  • Inhibidor competitivo de la xantina oxidasa
  • Su metabolito, el oxipurinol, es un inhibidor no competitivo.
• Febuxostat:
  • Ocupa un canal en la xantina oxidasa
  • Bloquea el acceso al sitio activo → inhibe la función enzimática
• En general: ambos previenen la síntesis de ácido úrico → ↓ concentración plasmática de ácido úrico → previenen la hiperuricemia

Farmacocinética

Indicaciones

Alopurinol:

• Gota:
  • Medicamento de elección para la reducción de uratos
  • Puede iniciarse durante un episodio agudo con terapia antiinflamatoria concurrente
  • Utilizado para tratar:
    • Artritis gotosa
    • Tofos en la piel
    • Nefropatía por ácido úrico
• Hiperuricemia secundaria a neoplasia maligna y síndrome de lisis tumoral
• Prevención de la nefrolitiasis por oxalato de calcio o ácido úrico

Febuxostat:

• Gota:
  • Utilizado para aquellos pacientes que no puedan tolerar el alopurinol o que tienen insuficiencia renal significativa
  • Puede iniciarse durante un episodio agudo con terapia antiinflamatoria concurrente.
• Hiperuricemia
• Prevención del síndrome de lisis tumoral

Efectos adversos

Alopurinol:

• Episodio agudo de gota (↓ ácido úrico sérico → movilización de cristales de ácido úrico de las articulaciones y tofos)
• Hipersensibilidad:
  • Prurito
  • Fiebre
  • Erupción eritematosa o maculopapular
  • Síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica
  • Erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos
• Gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Dolor abdominal
  • Anorexia
  • Ageusia
  • Hepatotoxicidad
• Hematológicos:
  • Neutropenia
  • Trombocitopenia
  • Anemia aplásica

Febuxostat:

• Episodio agudo de gota
• Gastrointestinales:
  • Náuseas
  • Diarrea
  • ↑ Transaminasas
• Dermatológicos: erupción
• Neuromusculares:
  • Cefalea
  • Artralgia

Contraindicaciones

• Alopurinol: individuos con alelo HLA-B5801 → ↑ riesgo de reacciones graves de hipersensibilidad
• Febuxostat: individuos con enfermedad cardiovascular → ↑ riesgo de muerte cardíaca

Interacciones medicamentosas

Los inhibidores de la xantina oxidasa pueden aumentar la concentración de 6-mercaptopurina y azatioprina (que son metabolizadas por la xantina oxidasa).

Medicamentos Uricosúricos

Mecanismo de acción

• Fisiología normal:
  • El ácido úrico se filtra en el glomérulo.
  • El 90% se reabsorbe en el túbulo proximal.
  • Solo una pequeña cantidad se excreta en la orina.
• Medicamentos uricosúricos: ↑ excreción de ácido úrico en la orina → ↓ ácido úrico en suero
  • Probenecid:
    • Inhibe competitivamente el transportador responsable de la reabsorción de ácido úrico
    • Se reabsorbe probenecid, no el ácido úrico.
  • Lesinurad: mecanismo de acción similar

Farmacocinética

Indicaciones

Los agentes uricosúricos se utilizan con poca frecuencia para el tratamiento de la hiperuricemia y la gota crónica.

• Se utiliza en personas cuyas afecciones no han respondido adecuadamente a la monoterapia con inhibidores de la xantina oxidasa
• Probenecid:
  • Puede utilizarse como monoterapia
  • Puede ser ineficaz en pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a grave
• Lesinurad se usa en combinación con un inhibidor de la xantina oxidasa.

Efectos adversos

Probenecid:

• Episodio agudo de gota (similar a los inhibidores de la xantina oxidasa)
• Gastrointestinales:
  • Náuseas y vómitos
  • Anorexia
  • Dispepsia
• SNC:
  • Mareo
  • Cefalea
• Genitourinarios:
  • Poliuria
  • Síndrome nefrótico
• Hematológicos:
  • Anemia hemolítica
  • Anemia aplásica

Lesinurad:

• Episodio agudo de gota
• SNC: cefalea
• Gastrointestinal: enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Genitourinarios:
  • Insuficiencia renal aguda
  • Nefrolitiasis

Contraindicaciones

• Insuficiencia renal grave
• Trasplante de riñón
• Probenecid: nefrolitiasis por ácido úrico
• Lesinurad: síndrome de lisis tumoral

Interacciones medicamentosas

Las siguientes interacciones medicamentosas están asociadas con el probenecid:

• ↓ Excreción urinaria de:
  • Penicilina
  • Cefalosporinas
  • Metotrexato
• Salicilatos → ↓ efecto del probenecid

Uricasas

Medicamentos de esta clase

• Pegloticasa
• Rasburicasa

Estructura química

Estos medicamentos se clasifican como urato oxidasas recombinantes (uricasas).

Mecanismo de acción

Las uricasas metabolizan el ácido úrico a alantoína, que es:

• Más soluble que el ácido úrico
• Improbable que se precipite

Indicaciones

Pegloticasa:

• Se utiliza para la gota avanzada o crónica que es refractaria a otras terapias
• No se utiliza para la hiperuricemia asintomática
• No debe utilizarse en combinación con otros agentes reductores de uratos

Rasburicasa:

• Se utiliza para tratar la hiperuricemia relacionada con neoplasias malignas y el síndrome de lisis tumoral
• No está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la gota

Efectos adversos

• Gastrointestinales:
  • Náuseas y vómitos
  • Diarrea
  • Estreñimiento
• Dermatológicos:
  • Erupción
  • Urticaria
• Inmunológicos:
  • Desarrollo de anticuerpos a los medicamentos
  • Anafilaxia
• Cardiovasculares:
  • Edema periférico
  • Arritmia supraventricular

Contraindicaciones

Las uricasas no deben usarse en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) (puede precipitar una hemólisis grave).