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Medicamentos para la Gota

Los medicamentos para la gota incluyen medicamentos antiinflamatorios y reductores de uratos. La colchicina es un medicamento antiinflamatorio que se puede utilizar para los episodios agudos de gota. Las clases de medicamentos reductores de uratos incluyen los inhibidores de la xantina oxidasa, los agentes uricosúricos y las uricasas. Estos medicamentos son beneficiosos para la prevención de las exacerbaciones de la gota y funcionan a través de una variedad de mecanismos. Los inhibidores de la xantina oxidasa son el tratamiento de reducción de uratos más utilizado; estos funcionan inhibiendo la enzima necesaria para la conversión de purinas en ácido úrico. Los agentes uricosúricos reducen la reabsorción de ácido úrico por el túbulo proximal, lo que aumenta la excreción renal. Por último, las urasas son enzimas recombinantes que metabolizan el ácido úrico a alantoína. Además de la gota, los tratamientos reductores de uratos también tienen otras indicaciones, como la prevención del síndrome de lisis tumoral y la nefrolitiasis por ácido úrico.

Última actualización: Abr 5, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Fisiopatología de la gota

  • La gota es una enfermedad metabólica asociada con:
    • ↑ Niveles séricos de ácido úrico (> 6,8 mg/dL)
    • Depósitos anormales de urato monosódico en los tejidos
  • Ácido úrico:
    • Producido a partir de los compuestos de purina (sintetizados en el cuerpo o provenientes de alimentos)
    • Se excreta principalmente a través de los riñones
  • La hiperuricemia se debe a la sobreproducción y/o subexcreción de ácido úrico → sobresaturación → depósito de cristales de urato monosódico en los tejidos
  • Cristales de urato monosódico:
    • Pueden erosionar el hueso y dañar otros tejidos, como tendones y cartílagos
    • Causan artritis monoarticular recurrente y artritis deformante crónica
  • La relación precisa entre la hiperuricemia y la gota no está clara:
    • La mayoría (90%) de las personas con hiperuricemia no tienen gota.
    • Niveles séricos normales o bajos de ácido úrico no descartan la gota.
    • Todas las personas con gota tendrán hiperuricemia en algún momento, aunque estos niveles pueden fluctuar.

Opciones de tratamiento

  • Terapias antiinflamatorias:
    • AINE
    • Glucocorticoides
    • Colchicina
  • Terapias de reducción de uratos:
    • ↓ Producción de ácido úrico: inhibidores de la xantina oxidasa
    • ↑ Excreción de ácido úrico: agentes uricosúricos
    • ↑ Metabolismo del ácido úrico: uricasas

Colchicina

Estructura química

La colchicina es un alcaloide extraído de Colchicum autumnale (azafrán de otoño).

Mecanismo de acción

  • Antiinflamatorio
  • Inhibe la polimerización de los microtúbulos cuando se une a la tubulina
  • Efectos:
    • Inhibe la mitosis celular
    • Previene que los neutrófilos:
      • Migren
      • Se activen
      • Desgranulen

Farmacocinética

Absorción:

  • Absorción oral rápida
  • El consumo de alimentos no afecta la tasa de absorción.

Distribución:

  • Se concentra en:
    • Leucocitos
    • Hígado
    • Riñones
    • Bazo
  • Unión a proteínas: aproximadamente del 40%

Metabolismo:

  • Hepático
  • Sistema del citocromo P450 (CYP3A4)
  • Glucuronidación

Excreción:

  • Orina
  • Bilis
  • Puede existir una recirculación enterohepática.

Indicaciones

Gota:

  • Tratamiento para los episodios agudos (utilizado principalmente por personas que no pueden tomar AINE)
  • Prevención para los episodios recurrentes

Otras indicaciones incluyen:

  • Artritis por cristales de pirofosfato de calcio
  • Pericarditis aguda
  • Síndrome de Behçet
  • Síndrome de Sweet
  • Fiebre mediterránea familiar:
    • ↓ Frecuencia de ataques
    • ↓ Riesgo de amiloidosis

Efectos adversos

  • Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Diarrea
    • Cólicos/dolor abdominal
    • Hepatotoxicidad
  • Hematológicos:
    • CID
    • Leucopenia
    • Granulocitopenia
    • Trombopenia
    • Anemia aplásica
  • Neuromusculares: rabdomiólisis
  • Genitourinarios:
    • Azoospermia
    • Oligospermia
  • Dermatológicos:
    • Alopecia
    • Erupción maculopapular
  • Sistema nervioso: neuropatía periférica

Precauciones

Se debe tener precaución en personas con:

  • Insuficiencia renal grave
  • Insuficiencia hepática grave
  • Supresión de la médula ósea

Interacciones medicamentosas

Los siguientes podrían provocar un aumento en los niveles de colchicina:

  • Inhibidores de la glucoproteína P (transportador de eflujo):
    • Ciclosporina
    • Ranolazina
  • Inhibidores de CYP3A4:
    • Claritromicina y eritromicina
    • Itraconazol, fluconazol y ketoconazol
    • Ritonavir
    • Diltiazem y verapamilo
    • Jugo de toronja

Inhibidores de la Xantina Oxidasa

Estructura química

  • Alopurinol: análogo de purina (de la hipoxantina, un sustrato de la xantina oxidasa)
  • Febuxostat: no purinérgico

Mecanismo de acción

  • Función normal de la xantina oxidasa:
    • Convierte hipoxantina en xantina
    • Luego convierte la xantina en ácido úrico
  • Alopurinol:
    • Inhibidor competitivo de la xantina oxidasa
    • Su metabolito, el oxipurinol, es un inhibidor no competitivo.
  • Febuxostat:
    • Ocupa un canal en la xantina oxidasa
    • Bloquea el acceso al sitio activo → inhibe la función enzimática
  • En general: ambos previenen la síntesis de ácido úrico → ↓ concentración plasmática de ácido úrico → previenen la hiperuricemia
Inhibidores de la xantina oxidasa que previenen la conversión en ácido úrico

Los inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol y febuxostat), previenen la conversión de la hipoxantina y la xantina en ácido úrico.

Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de los medicamentos xantina oxidasa
Medicamento Absorción Distribución Metabolismo Excreción
Alopurinol Buena absorción por vía oral Unión a proteínas insignificante
  • Hepático y xantina oxidasa
  • Metabolitos activos
Orina y heces
Febuxostat Altamente unido a proteínas
  • Hepático
  • Sistema del citocromo P450
  • Metabolitos activos

Indicaciones

Alopurinol:

  • Gota:
    • Medicamento de elección para la reducción de uratos
    • Puede iniciarse durante un episodio agudo con terapia antiinflamatoria concurrente
    • Utilizado para tratar:
      • Artritis gotosa
      • Tofos en la piel
      • Nefropatía por ácido úrico
  • Hiperuricemia secundaria a neoplasia maligna y síndrome de lisis tumoral
  • Prevención de la nefrolitiasis por oxalato de calcio o ácido úrico

Febuxostat:

  • Gota:
    • Utilizado para aquellos pacientes que no puedan tolerar el alopurinol o que tienen insuficiencia renal significativa
    • Puede iniciarse durante un episodio agudo con terapia antiinflamatoria concurrente.
  • Hiperuricemia
  • Prevención del síndrome de lisis tumoral

Efectos adversos

Alopurinol:

  • Episodio agudo de gota (↓ ácido úrico sérico → movilización de cristales de ácido úrico de las articulaciones y tofos)
  • Hipersensibilidad:
    • Prurito
    • Fiebre
    • Erupción eritematosa o maculopapular
    • Síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica
    • Erupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos
  • Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Dolor abdominal
    • Anorexia
    • Ageusia
    • Hepatotoxicidad
  • Hematológicos:
    • Neutropenia
    • Trombocitopenia
    • Anemia aplásica

Febuxostat:

  • Episodio agudo de gota
  • Gastrointestinales:
    • Náuseas
    • Diarrea
    • ↑ Transaminasas
  • Dermatológicos: erupción
  • Neuromusculares:
    • Cefalea
    • Artralgia

Contraindicaciones

  • Alopurinol: individuos con alelo HLA-B5801 → ↑ riesgo de reacciones graves de hipersensibilidad
  • Febuxostat: individuos con enfermedad cardiovascular → ↑ riesgo de muerte cardíaca

Interacciones medicamentosas

Los inhibidores de la xantina oxidasa pueden aumentar la concentración de 6-mercaptopurina y azatioprina (que son metabolizadas por la xantina oxidasa).

Medicamentos Uricosúricos

Mecanismo de acción

  • Fisiología normal:
    • El ácido úrico se filtra en el glomérulo.
    • El 90% se reabsorbe en el túbulo proximal.
    • Solo una pequeña cantidad se excreta en la orina.
  • Medicamentos uricosúricos: ↑ excreción de ácido úrico en la orina → ↓ ácido úrico en suero
    • Probenecid:
      • Inhibe competitivamente el transportador responsable de la reabsorción de ácido úrico
      • Se reabsorbe probenecid, no el ácido úrico.
    • Lesinurad: mecanismo de acción similar

Farmacocinética

Tabla: Farmacocinética de los medicamentos uricosúricos
Medicamentos Absorción Distribución Metabolismo Excreción
Probenecid Rápida, buena absorción Alta unión a proteínas Hepático Orina
Lesinurad Hepático, citocromo P450 Orina y heces

Indicaciones

Los agentes uricosúricos se utilizan con poca frecuencia para el tratamiento de la hiperuricemia y la gota crónica.

  • Se utiliza en personas cuyas afecciones no han respondido adecuadamente a la monoterapia con inhibidores de la xantina oxidasa
  • Probenecid:
    • Puede utilizarse como monoterapia
    • Puede ser ineficaz en pacientes con enfermedad renal crónica de moderada a grave
  • Lesinurad se usa en combinación con un inhibidor de la xantina oxidasa.

Efectos adversos

Probenecid:

  • Episodio agudo de gota (similar a los inhibidores de la xantina oxidasa)
  • Gastrointestinales:
    • Náuseas y vómitos
    • Anorexia
    • Dispepsia
  • SNC:
    • Mareo
    • Cefalea
  • Genitourinarios:
    • Poliuria
    • Síndrome nefrótico
  • Hematológicos:
    • Anemia hemolítica
    • Anemia aplásica

Lesinurad:

  • Episodio agudo de gota
  • SNC: cefalea
  • Gastrointestinal: enfermedad por reflujo gastroesofágico
  • Genitourinarios:
    • Insuficiencia renal aguda
    • Nefrolitiasis

Contraindicaciones

  • Insuficiencia renal grave
  • Trasplante de riñón
  • Probenecid: nefrolitiasis por ácido úrico
  • Lesinurad: síndrome de lisis tumoral

Interacciones medicamentosas

Las siguientes interacciones medicamentosas están asociadas con el probenecid:

  • ↓ Excreción urinaria de:
    • Penicilina
    • Cefalosporinas
    • Metotrexato
  • Salicilatos → ↓ efecto del probenecid

Uricasas

Medicamentos de esta clase

  • Pegloticasa
  • Rasburicasa

Estructura química

Estos medicamentos se clasifican como urato oxidasas recombinantes (uricasas).

Mecanismo de acción

Las uricasas metabolizan el ácido úrico a alantoína, que es:

  • Más soluble que el ácido úrico
  • Improbable que se precipite

Indicaciones

Pegloticasa:

  • Se utiliza para la gota avanzada o crónica que es refractaria a otras terapias
  • No se utiliza para la hiperuricemia asintomática
  • No debe utilizarse en combinación con otros agentes reductores de uratos

Rasburicasa:

  • Se utiliza para tratar la hiperuricemia relacionada con neoplasias malignas y el síndrome de lisis tumoral
  • No está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la gota

Efectos adversos

  • Gastrointestinales:
    • Náuseas y vómitos
    • Diarrea
    • Estreñimiento
  • Dermatológicos:
    • Erupción
    • Urticaria
  • Inmunológicos:
    • Desarrollo de anticuerpos a los medicamentos
    • Anafilaxia
  • Cardiovasculares:
    • Edema periférico
    • Arritmia supraventricular

Contraindicaciones

Las uricasas no deben usarse en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) (puede precipitar una hemólisis grave).

Referencias

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