Medicamentos para la Acidez Gástrica

Los medicamentos para la acidez gástrica incluyen inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de los receptores H₂ (también conocidos como bloqueadores H₂). Los medicamentos funcionan a través de diferentes mecanismos para suprimir la secreción de ácido por parte de las células parietales en el estómago. Las indicaciones más comunes incluyen enfermedad por úlcera péptica, ERGE y dispepsia. Los efectos secundarios de los IBP incluyen malabsorción, nefritis intersticial aguda y un mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile. Los efectos secundarios de los bloqueadores H₂ incluyen efectos sobre el SNC, bradicardia/hipotensión, ginecomastia y galactorrea. Ambas clases de medicamentos están asociadas con interacciones medicamentosas relacionadas con el sistema del citocromo P450.

Última actualización: 2 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Fisiología de la secreción de ácido gástrico

Las células parietales se encuentran en el cuerpo del estómago y secretan ácido clorhídrico (HCl) hacia el lumen.

  • El agua y el CO₂ se combinan para producir iones de hidrógeno (H+) y iones HCO₃ mediante la acción de la enzima anhidrasa carbónica.
  • El H+ se transporta al lumen del estómago a través de la bomba H+/K+ ATPasa.
  • El HCO₃ se intercambia por el ion cloruro (Cl).
  • H+ y Cl se combinan para formar el producto final: HCl
Transporte de iones en las células parietales

Transporte iónico en las células parietales:
El ácido carbónico se disocia en un ion de hidrógeno (H+) y bicarbonato (HCO3). El H+ se intercambia por potasio (K+) en la membrana apical por la H+/K+ ATPasa. El bicarbonato se intercambia por cloruro (Cl) en la membrana basolateral, que luego pasa al lumen del estómago. La bomba Na+/K+ ATPasa en la membrana basolateral crea el gradiente electroquímico de la célula.

Imagen por Lecturio.

Receptores y regulación

La producción de ácido gástrico es estimulada por:

  • Acetilcolina → receptores muscarínicos
  • Liberación de histamina por las células similares a las enterocromafines → receptores H₂
  • Liberación de gastrina por las células G → receptores de colecistoquinina-2/colecistoquinina-B

Clases de medicamentos

Las clases de medicamentos comunes que se utilizan para controlar la secreción de ácido gástrico incluyen:

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
  • Antagonistas de los receptores H₂

IBP

Definición

Los inhibidores de la bomba de protones son un grupo de medicamentos que inhiben de forma irreversible la bomba H+/K+ ATPasa en las células parietales gástricas.

Estructura química

  • Compuesto por 2 fracciones:
    • Benzimidazol
    • Piridina
  • Bases débiles
  • Incluyen:
    • Omeprazol
    • Lansoprazol
    • Pantoprazol
    • Rabeprazol

Mecanismo de acción

  • Administrados como promedicamentos → se concentran en los canalículos secretores de la célula parietal
  • Convertidos a una forma activa (catión sulfonamida) → se unen covalentemente a la bomba H+/K+ ATPasa
  • Provocan inhibición irreversible → impiden el movimiento de H+ hacia el lumen gástrico → ↓ secreción de ácido
  • Inhiben tanto la producción de ácido basal como la producción estimulada por los alimentos
Secreción ácida

Mecanismo de acción de los inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés):
Los medicamentos se acumulan en el lumen de la glándula, se convierten en la forma activa y se unen covalentemente a la ATPasa de H+/K+, lo que da como resultado una inactivación irreversible de la bomba y una reducción de la secreción del ácido

Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

Absorción:

  • La vía de administración más común es la oral, pero los medicamentos también se pueden administrar por vía intravenosa.
  • Promedicamentos inactivos
  • Ácido lábil → formulados como tabletas o cápsulas con cubierta entérica resistentes al ácido gástrico
  • Pasan a través del estómago → se absorben en el lumen intestinal alcalino
  • La biodisponibilidad es ↓ por la presencia de alimentos y deben administrarse 30–60 minutos antes de la ingesta de alimentos.

Distribución:

  • Lipofílicos
  • Pasan fácilmente a áreas acidificadas (e.g., el lumen de la glándula de células parietales)
  • La semivida sérica es corta (llamados medicamentos de «entrada y salida» porque la duración de la acción se prolonga aproximadamente 24 horas).
  • 3–4 días para un efecto máximo

Metabolismo:

  • Rápido metabolismo hepático de 1er paso
  • Enzimas del citocromo P450:
    • CYP2C19
    • CYP3A4
  • Se requiere una reducción y ajuste de la dosis en pacientes con enfermedad hepática grave.

Excreción:

  • Renal (principalmente)
  • Heces

Indicaciones

  • Enfermedad ulceropéptica
  • Profilaxis de la úlcera de estrés
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Gastritis
  • Síndrome de Zollinger-Ellison
  • Infección por Helicobacter pylori: componente de la terapia triple y cuádruple
  • Úlceras inducidas por AINE

Efectos secundarios

  • Generales:
    • Diarrea
    • Cefalea
    • Dolor abdominal
  • Efectos secundarios nutricionales en la terapia prolongada:
    • Malabsorción de vitamina B12
    • ↓ Absorción de calcio → ↑ riesgo de fractura en ancianos
    • Deficiencia de hierro
    • Hipomagnesemia
  • ↑ Riesgo de infección:
    • Clostridioides difficile
    • Gastroenteritis bacteriana
    • Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial
  • Gastrointestinales:
    • Colitis microscópica
    • Hipergastrinemia
    • Gastritis atrófica
    • Colonización del intestino por organismos multirresistentes
  • Otros:
    • Nefritis intersticial aguda
    • Lupus inducido por medicamentos

Interacciones medicamentosas

  • Interacciones debidas a las enzimas del CYP450:
    • ↓ Actividad:
      • El clopidogrel requiere del CYP219 para funcionar → el uso concomitante de IBP puede ↓ acción anticoagulante y antiplaquetaria
      • Teofilina
      • Inhibidores de la proteasa del VIH
    • Los IBP inhiben el metabolismo de:
      • Warfarina
      • Diazepam
      • Fenitoína
  • ↓ En la acidez gástrica puede alterar la absorción de los medicamentos:
    • Ketoconazol
    • Anfetaminas (e.g., dextroanfetamina)

Antagonistas de los Receptores H₂

Definición

Los antagonistas de los receptores H₂ (también conocidos como bloqueadores H₂) son inhibidores competitivos de los receptores H₂ en las células parietales, que ayudan a reducir la secreción de ácido gástrico

Estructura química

  • Moléculas a base de histamina
  • Incluyen:
    • Famotidina
    • Cimetidina
    • Nizatidina
    • Ranitidina (retirada del mercado de Estados Unidos en el 2020)

Mecanismo de acción

  • Antagonistas reversibles competitivos de los receptores H2 en las células parietales gástricas:
    • Se bloquea la unión de la histamina al receptor → ↓ AMPc → ↓ activación de la proteína quinasa
    • ↓ Activación de la H+/K+ ATPasa → ↓ secreción de ácido
    • Efecto adicional: ↓ efecto de la acetilcolina y de la gastrina en las células parietales
  • ↓ Secreción basal y la secreción estimulada por los alimentos
Mecanismo de acción de los antagonistas de los receptores h2

Mecanismo de acción de los antagonistas de los receptores H2 (bloqueadores H2):
El efecto antihistamínico bloquea la activación de la H+/K+ ATPasa a través de la vía dependiente de AMPc, lo que resulta en una disminución de la secreción de ácido.

Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Administrados en preparados orales e intravenosos
    • Buena absorción
    • No se ven afectados por los alimentos
  • Distribución:
    • Inicio de acción: 30–60 minutos
    • Rango de vida media: 1–4 horas
    • El volumen de distribución disminuye en los ancianos.
    • Atraviesan la placenta y se excretan en la leche materna
  • Metabolismo:
    • Metabolismo hepático de 1er paso
    • Algunos son metabolizados por el sistema del citocromo P450.
  • Eliminación: renal

Indicaciones

  • ERGE
  • Dispepsia
  • Enfermedad ulceropéptica
  • Profilaxis de úlceras por estrés
  • Prevención de la neumonía por aspiración
  • Anafilaxia (en terapia combinada)

Efectos secundarios

  • Generales:
    • Diarrea
    • Cefalea
    • Fatiga
  • Efectos sobre el SNC (asociados con la administración intravenosa):
    • Confusión
    • Alucinaciones
    • Agitación
  • Cardiovasculares (asociados con la administración intravenosa rápida):
    • Bradicardia
    • Hipotensión
  • Efectos reproductivos (relacionados con la cimetidina):
    • Ginecomastia
    • Impotencia sexual en los hombres
    • Galactorrea en mujeres
  • Otros:
    • Deficiencia de vitamina B12 (con el uso a largo plazo)
    • Mielosupresión
    • Enterocolitis necrosante en neonatos con muy bajo peso al nacer

Interacciones medicamentosas

Los medicamentos pueden ser potentes inhibidores del citocromo P450 (particularmente la cimetidina), lo que da como resultado ↑ concentraciones plasmáticas de:

  • Warfarina
  • Teofilina
  • Carbamazepina
  • Tacrolimus
  • Estatinas
  • Muchos otros medicamentos

Referencias

  1. Katzung, Bertram G., and Trevor, Anthony J., editors. Basic & Clinical Pharmacology. 13. ed, McGraw-Hill Education, 2015.
  2. Hilal-Dandan, Randa, et al. Goodman and Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics. 2014. Open WorldCat, http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1810
  3. Le, Tao, et al. First Aid for the USMLE Step 1 2020. 2020. Open WorldCat, https://mhebooklibrary.com/doi/book/10.1036/9781260462050
  4. Vakil N.B. (2020). Peptic ulcer disease: Treatment and secondary prevention. Retrieved 27 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-treatment-and-secondary-prevention
  5. Vakil N.B. (2020). Peptic ulcer disease: Epidemiology, etiology, and pathogenesis. Retrieved 27 November 2020, from https://www.uptodate.com/contents/peptic-ulcer-disease-epidemiology-etiology-and-pathogenesis
  6. Wolfe, M.M. (2020). Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid-related disorders. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/proton-pump-inhibitors-overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of-acid-related-disorders
  7. Vakil, N.B. (2020). Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved July 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/antiulcer-medications-mechanism-of-action-pharmacology-and-side-effects
  8. Costanzo L. (2018). Physiology. Philadelphia: Mosby Elsevier
  9. “List of Proton Pump Inhibitors + Uses, Side Effects.” Drugs.com, https://www.drugs.com/drug-class/proton-pump-inhibitors.html
  10. Vakil, N. (2021). Drug treatment of gastric acidity. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved July 16, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gastritis-and-peptic-ulcer-disease/drug-treatment-of-gastric-acidity

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