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Medicamentos Antiarrítmicos Clase 5

Los antiarrítmicos de clase 5 son un grupo diverso de medicamentos que no pertenecen a una clase tradicional de antiarrítmicos. Estos medicamentos tienen variados mecanismos de acción y usos. Los medicamentos de esta clase son digoxina, adenosina, sulfato de Mg y atropina. El efecto antiarrítmico de la digoxina proviene del aumento del tono vagal y la acción directa sobre el nodo auriculoventricular, lo que da como resultado una disminución de la conducción en el nodo auriculoventricular y de la automaticidad sinoauricular. La digoxina se puede usar para la fibrilación auricular, el flutter auricular y la taquicardia supraventricular. La adenosina actúa sobre los receptores purinérgicos para causar hiperpolarización, lo que provoca una disminución de la velocidad del nodo auriculoventricular y un aumento de la refractariedad, lo que la convierte en una buena opción para la cardioversión de la taquicardia supraventricular. El mecanismo de acción del magnesio no se comprende bien, pero interactúa con múltiples mecanismos de transporte de iones y es útil para pacientes con prolongación del intervalo QT y torsades de pointes. Finalmente, la atropina antagoniza los receptores muscarínicos y bloquea los efectos vagales en el corazón, lo que la hace útil en bradiarritmias sintomáticas e inestables.

Última actualización: Abr 21, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Clasificación de Vaughan-Williams

Esta es la clasificación más utilizada para los medicamentos antiarrítmicos. Hay 5 clases basadas en el efecto general de la clase de medicamento (mecanismo de acción):

  • Clase 1: bloqueadores de los canales de sodio (divididos en 3 subgrupos)
  • Clase 2: betabloqueadores
  • Clase 3: bloqueadores de los canales de potasio
  • Clase 4: bloqueadores de los canales de calcio (BCC)
  • Clase 5: agentes misceláneos que no pueden clasificarse en los grupos anteriores
    • No tienen un mecanismo de acción común.
    • Incluye:
      • Digoxina
      • Adenosina
      • Sulfato de magnesio
      • Atropina

Digoxina

Mecanismo de acción

  • ↑ Tono vagal y acción directa sobre el nodo auriculoventricular:
    • ↑ Período refractario → ↓ velocidad de conducción en el nodo auriculoventricular
    • ↓ Automaticidad del nodo sinoauricular
    • Efecto: ↓ frecuencia ventricular en el contexto de arritmias supraventriculares rápidas
  • Inhibe reversiblemente la Na/K-ATPasa de los miocitos, lo que da como resultado:
    • ↑ Na intracelular → ↓ intercambio antiportador de Na-calcio (Ca) → ↓ eflujo de Ca
    • ↑ Ca intracelular → ↑ unión de Ca a proteínas contráctiles → ↑ contractilidad miocárdica
  • Puede causar cambios característicos en un ECG en reposo («efecto digitálico»):
    • ↑ Intervalo PR (debido a ↓ conducción auriculoventricular)
    • ↓ Intervalo QT
    • Las depresiones del segmento ST en forma de «cubeta digitálica» son los hallazgos clásicos
    • Aplanamiento o inversión de la onda T
Ecg típica depresión del segmento st "en pala" resultante del uso de digoxina

Descenso típico del segmento ST en forma «cubeta digitálica» que resulta del uso de digoxina

Imagen: “Typical for digoxin intoxication is the oddly shaped ST-depression” por IAC van der Bilt, MD. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Rutas de administración:
      • Oral
      • Intravenosa
    • Absorción pasiva no saturable en el intestino delgado proximal
    • Los alimentos retrasan la absorción.
  • Distribución:
    • Mayores concentraciones en:
      • Corazón
      • Hígado
      • Riñones
      • Músculo esquelético
    • Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta
  • Metabolismo y excreción:
    • Metabolismo hepático mínimo:
      • Aproximadamente el 16% de una dosis absorbida se metaboliza a metabolitos activos.
      • No interactúa con el sistema del citocromo P450
    • Se excreta predominantemente en la orina (50%–70% como medicamento sin cambios)

Indicaciones

  • Arritmia (para el control de la frecuencia cardíaca cuando otras terapias son ineficaces o están contraindicadas)
    • Fibrilación auricular o flutter auricular
    • Taquicardia supraventricular
  • Insuficiencia cardíaca sistólica

Efectos secundarios

  • Alteraciones de la conducción cardíaca y arritmia
    • Taquicardia auricular paroxística
    • Contracciones auriculares o ventriculares prematuras
    • Bloqueo auriculoventricular
    • Arritmias ventriculares
  • Otros:
    • Náuseas y vómitos
    • Erupción cutánea
    • Visión borrosa
    • Letargo

Contraindicaciones

  • Se debe evitar su uso:
    • Bloqueo auriculoventricular
    • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
    • Fibrilación ventricular
    • Anomalías electrolíticas:
      • Hipopotasemia
      • Hipomagnesemia
      • Hipercalcemia
  • Utilizar con precaución en:
    • Insuficiencia renal
    • Pacientes de edad avanzada
    • Enfermedad tiroidea
    • Síndrome coronario agudo: puede ↑ demanda miocárdica de oxígeno → isquemia
    • Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo
    • Bloqueo cardíaco de 2do o 3er grado: a menos que se coloque un marcapasos funcional

Interacciones medicamentosas

  • ↑ Bloqueo auriculoventricular/efecto bradicárdico:
    • BCC
    • Betabloqueadores
    • Dronedarona
    • Lacosamida
  • ↑ Riesgo de toxicidad debido a:
    • ↑ Concentración de digoxina:
      • Amiodarona
      • Quinidina
      • Espironolactona
    • Hipopotasemia y/o hipomagnesemia:
      • Diuréticos de asa
      • Diuréticos tiazídicos

Adenosina

Estructura química

La adenosina es una base de nucleósido de purina de origen natural.

Mecanismo de acción

Células del nodo cardíaco:

  • Receptores de adenosina tipo 1 → activación de la proteína G → bloquea la adenilil ciclasa
  • ↓ AMPc → se desactivan los canales de Ca tipo L y se activan los canales de K
  • ↓ Entrada de Ca y ↑ salida de K → hiperpolarización y supresión del potencial de acción
  • Efecto antiarrítmico:
    • ↓ Velocidad de conducción del nodo auriculoventricular
    • ↑ Periodo refractario en el nodo auriculoventricular
    • Se interrumpe el circuito de reentrada a través del nodo auriculoventricular.
    • Se restablece el ritmo sinusal normal.

Células musculares lisas vasculares:

  • Receptores de adenosina tipo 2 → activación de la proteína G → estimulación de la adenilil ciclasa
  • ↑ AMPc → activación de la proteína quinasa → estimula los canales de K → hiperpolarización
  • Relajación del músculo liso vascular → vasodilatación

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Vía de administración: intravenosa
    • Inicio inmediato
  • Metabolismo y excreción:
    • Vida media: < 10 segundos
    • Captación celular rápida por el endotelio vascular y los eritrocitos
    • Metabolizado intracelularmente a:
      • AMP
      • Inosina → ácido úrico → excretado por los riñones

Indicaciones

  • Arritmias:
    • Se utiliza en la cardioversión de la taquicardia supraventricular paroxística a ritmo sinusal normal
    • El bloqueo auriculoventricular transitorio puede ayudar en el diagnóstico de una taquiarritmia causada por fibrilación ventricular o flutter auricular.
    • No es efectiva para convertir la fibrilación ventricular o el flutter auricular
  • Apoyo diagnóstico en la gammagrafía de perfusión miocárdica:
    • Causa vasodilatación de las arterias coronarias → ↑ flujo sanguíneo en las arterias normales pero no en las arterias coronarias estenóticas
    • ↓ Captación de talio-201 en arterias estenóticas → permite la visualización de áreas con flujo sanguíneo insuficiente
El uso de adenosina en taquiarritmias clase 5 antiarrítmicos

El uso de adenosina en taquiarritmias:
A: La adenosina se puede usar para convertir las taquicardias supraventriculares, como la taquicardia de reentrada en el nodo auriculoventricular. El bloqueo transitorio del nodo auriculoventricular (señalado por la pausa larga) termina el circuito de reentrada, lo que permite la reanudación del ritmo sinusal normal.
B: A veces, el ritmo subyacente no es claro. El bloqueo del nodo auriculoventricular transitorio puede permitir la identificación del ritmo en estos casos. Esto se demuestra por el descubrimiento de ondas de aleteo en «dientes de sierra» debido al flutter auricular.

Imagen por Lecturio.

Efectos secundarios

  • Síntomas comunes de corta duración:
    • Enrojecimiento
    • Diaforesis
    • Mareo
    • Dolor torácico
    • Náuseas
    • Ansiedad
    • Sensación de muerte inminente
  • Eventos cardiovasculares:
    • Hipotensión
    • Arritmias transitorias o nuevas:
      • Fibrilación auricular/flutter auricular
      • Bloqueo cardíaco de alto grado
    • Paro cardíaco
    • Isquemia miocárdica
    • Accidente cerebrovascular
  • Eventos pulmonares:
    • Disnea
    • Broncoespasmo

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a la adenosina
  • Broncoespasmo clínicamente activo
  • Bloqueo auriculoventricular de 2do o 3er grado
  • Síndrome del seno enfermo
  • Bradicardia sintomática
  • Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular o flutter auricular por preexcitación → puede causar degeneración a fibrilación ventricular

Interacciones medicamentosas

  • ↓ Eficacia de la adenosina (antagonistas de los receptores de adenosina):
    • Cafeína
    • Teofilina
  • ↑ Efecto de la adenosina (bloqueo del nodo auriculoventricular y/o efectos secundarios):
    • Carbamazepina
    • Dipiridamol
    • Nicotina
    • Digoxina
    • Verapamilo

Sulfato de Magnesio (Mg)

Mecanismo de acción

  • El Mg juega un papel importante en la conducción cardíaca, ya que afecta múltiples canales:
    • Na/K-ATPasa (cofactor)
    • Canales Ca (bloquea)
    • Canales de Na
    • Algunos canales K
  • Efectos:
    • ↓ Afluencia de Ca → suprime postdespolarizaciones tempranas
    • Estabilización de la membrana cardíaca
    • ↓ Impulso del nodo sinoauricular y ↑ tiempo de conducción

Farmacocinética

La suplementación con magnesio para las arritmias generalmente se administra por vía intravenosa como sulfato de Mg.

  • Inicio de acción: inmediato
  • Duración de la acción: 30 minutos
  • Excreción: renal

Indicaciones

El magnesio se utiliza como antiarrítmico para:

  • Prolongación del intervalo QT y torsades de pointes
  • Toxicidad por digoxina
  • Otras arritmias inducidas por hipomagnesemia
    • Taquicardia supraventricular
    • Fibrilación auricular/flutter auricular
    • Taquicardia ventricular/fibrilación ventricular

Efectos secundarios

  • Enrojecimiento facial
  • Hipotensión
  • Disminución de los reflejos
  • Depresión respiratoria
  • Asistolia

Advertencias y precauciones

El magnesio debe usarse con precaución en pacientes con:

  • Trastornos neuromusculares, especialmente miastenia gravis → empeoramiento de los síntomas
  • Insuficiencia renal → hipermagnesemia

Interacciones medicamentosas

  • Gabapentina: ↑ efecto depresivo
  • Agentes bloqueantes neuromusculares: ↑ efecto bloqueante neuromuscular
  • BCC dihidropiridínicos: ↑ riesgo de hipotensión o debilidad muscular

Atropina

Mecanismo de acción

  • Antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos → bloquea el efecto vagal en el corazón
  • Esto lleva a:
    • ↑ Velocidad de conducción del nodo auriculoventricular
    • ↑ Automaticidad del nodo sinoauricular
    • ↑ Frecuencia cardíaca

Farmacocinética

  • Absorción:
    • Rápida
    • Bien absorbida
    • Inicio de acción:
      • Vía intravenosa: casi inmediato
      • Vía intramuscular: 15–30 minutos
  • Distribución:
    • Ampliamente por todo el cuerpo
    • Atraviesa la barrera hematoencefálica
    • Unión a proteínas: 14%–44%
  • Metabolismo: hepático vía hidrólisis enzimática
  • Excreción: orina

Indicaciones

  • Arritmia:
    • Bradiarritmias sintomáticas o inestables
    • No suele ser eficaz para:
      • Bloqueo auriculoventricular de 2do grado Mobitz tipo 2
      • Bloqueo auriculoventricular de 3er grado
  • Otras indicaciones:
    • Intoxicación por hongos que contienen muscarina
    • Intoxicación por organofosforados
    • ↓ Salivación y secreciones respiratorias

Efectos secundarios

  • Efectos anticolinérgicos:
    • Taquicardia
    • Dilatación de la pupila y visión borrosa
    • Boca seca
    • Estreñimiento
    • Retención urinaria
    • Anhidrosis
    • Alucinaciones y cambios de comportamiento
  • Hipersensibilidad, incluyendo reacciones anafilácticas

Contraindicaciones

  • Glaucoma de ángulo estrecho: puede precipitar glaucoma agudo
  • Miastenia gravis: puede precipitar una crisis miasténica

Interacciones medicamentosas

  • Los siguientes medicamentos pueden potenciar los efectos anticolinérgicos de la atropina:
    • Amantadina
    • Toxina botulínica
    • Glicopirrolato
    • Mirabegrón
  • La atropina puede:
    • ↓ Absorción de nitroglicerina
    • ↓ Efecto terapéutico de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
    • ↑ Efectos secundarios de estreñimiento y/o retención urinaria de:
      • Clozapina
      • Agonistas opioides

Referencias

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  9. Singh, S, & McKintosh, R. (2021). Adenosine. StatPearls. Retrieved August 26, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519049/
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