Mediastinitis

Anatomía y Etiología

Anatomía

Mediastino:

• Compartimento central de la cavidad torácica bordeado por:
  • Sacos pleurales pulmonares lateralmente
  • Salida torácica superiormente
  • Diafragma inferiormente
• Estructuras dentro del mediastino:
  • Corazón
  • Timo
  • Grandes vasos (vena cava, aorta, arterias pulmonares)
  • Esófago
  • Porción distal de la tráquea
  • Bronquios principales
  • Nervio frénico
  • Nervio vago (par craneal X)

Etiología

Mediastinitis aguda:

• Perforación esofágica:
  • Causa más común: 90%
  • Antecedente de vómitos severos
  • Hematemesis
  • Dolor y edema de cuello, de inicio repentino
  • Dolor al deglutir
• Mediastinitis postoperatoria:
  • Una de las causas más comunes
  • 1%–2% de cirugías cardíacas
  • Fiebre, dolor torácico, herida torácica purulenta o eritematosa
  • La mayoría de los pacientes se presentan dentro de 1 mes de la cirugía.
• Mediastinitis necrosante descendente:
  • Generalmente, extensión directa (absceso retrofaríngeo, amigdalitis, faringitis, epiglotitis)
  • Empeoramiento del dolor de garganta y/o el edema del cuello
  • Fiebre, dolor torácico, dificultad para respirar
  • Se ha vuelto menos frecuente debido al uso de antibióticos

Mediastinitis crónica:

Mediastinitis fibrosante:

• Relacionada con afecciones inflamatorias crónicas
• Marcada por el crecimiento de colágeno acelular y tejido fibroso dentro del tórax
• Mediastinitis granulomatosa (histoplasmosis, infecciones tuberculosas)
• Mediastinitis fibrosante no granulomatosa (reacción a medicamentos o radioterapia)
• Enfermedades autoinmunes (enfermedad de Behcet)

Diagnóstico

Antecedentes

• Síntomas:
  • Tos
  • Fiebre
  • Dolor de garganta
  • Dolor torácico
  • Dolor al deglutir
  • Vómitos severos
• Antecedente de:
  • Cirugía reciente
  • Enfermedad autoinmune

Examen físico

Mediastinitis aguda:

• “Aspecto enfermizo”
• Fiebre
• Escalofríos
• Taquicardia
• Dolor torácico
• Odinofagia
• Déficits de los pares craneales (IX, X, XI y XII)
• Leucocitosis
• Drenaje de heridas o secreción purulenta

Mediastinitis crónica:

• Progresión insidiosa
• Las vías aéreas contraídas causan tos y dificultad para respirar.
• El esófago contraído provoca dificultad para deglutir.
• Los vasos sanguíneos contraídos causan hemoptisis y dolor torácico.

Pruebas de laboratorio

• Hemograma: leucocitos elevados (no específicos para infección aguda)
• Marcadores inflamatorios:
  • PCR elevada
  • Procalcitonina elevada
• Aspiración mediastínica:
  • Invasiva
  • Permite el cultivo y el enfoque en el agente infeccioso
• Hemocultivos:
  • Puede revelar un patógeno bacteriano
  • Especialmente en casos postoperatorios

Imagenología

• Radiografía de tórax:
  • Masa hiliar
  • Mediastino ensanchado
  • Neumomediastino
• TC:
  • Absceso mediastínico/masa hiliar
  • Edema
  • Si hay afectación pericárdica:
    • Engrosamiento pericárdico
    • Derrame pericárdico
    • Neumopericardio
  • Mediastinitis fibrosante
    • Calcificaciones
    • Masa infiltrante

Tratamiento

Mediastinitis aguda:

• Antibióticos:
  • Inicialmente, de amplio espectro
  • Guiados por cultivo cuando sea posible
• Drenaje quirúrgico y desbridamiento
• Alta tasa de mortalidad (10%–50%), incluso con el tratamiento adecuado

Mediastinitis crónica fibrosante:

• Falta de consenso
• Tratar la afección subyacente cuando se conozca.
• Medicamentos:
  • Inmunosupresores
  • Corticosteroides
  • Antifúngicos
• Descompresión quirúrgica de la estructura afectada

Relevancia Clínica

• Absceso retrofaríngeo: localizado detrás de la pared faríngea posterior en el espacio retrofaríngeo. Generalmente, se presenta con rigidez nucal y dificultad para deglutir. Puede pasar del espacio parafaríngeo al retrofaríngeo y luego detrás del esófago hacia el mediastino. El tratamiento consiste en el drenaje y la administración de antibióticos.
• Epiglotitis: inflamación potencialmente mortal de la epiglotis y las estructuras circundantes, generalmente secundaria a una infección bacteriana. Los síntomas son de aparición rápida y graves. Puede causar obstrucción de las vías aéreas, lo que provoca dificultad para respirar, estridor y decoloración azulada de la piel, lo que finalmente conduce a la muerte. El diagnóstico se realiza mediante la visualización directa de la epiglotis mediante laringoscopia de fibra óptica directa en el quirófano.
• Histoplasmosis: rara infección fúngica de los pulmones causada por la inhalación de esporas de Histoplasma capsulatum, que a menudo se encuentran en los excrementos de murciélagos y pájaros, lo que puede provocar mediastinitis granulomatosa. Se presenta con tos y disnea, acompañada de ganglios linfáticos (o masas) mediastínicos o hiliares, o de artralgias y eritema nodoso. El tratamiento consiste en medicamentos antimicóticos de duración y concentración variadas según la gravedad de la infección.
• Tuberculosis (TB): enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis. Las bacterias generalmente atacan los pulmones, pero también pueden afectar otras partes del cuerpo. Se propaga por el aire cuando una persona infectada con TB de los pulmones o la garganta habla, estornuda o tose. La infección crónica por TB puede causar mediastinitis granulomatosa.
• Ingestión de cáusticos: los agentes cáusticos son sustancias ácidas o alcalinas que pueden dañar gravemente los tejidos orgánicos. La ingestión de álcali típicamente daña el esófago, mientras que los ácidos causan lesiones gástricas más graves. Ambos tipos pueden causar lesión laríngea y traqueobronquial. El tratamiento implica asegurar las vías aéreas, verificar la respiración y la circulación, la descontaminación (quitar la ropa, irrigación de la piel) y la endoscopia dentro de las 24 horas.
  Perforación esofágica: afección potencialmente mortal que resulta de ruptura espontánea (síndrome de Boerhaave), causas iatrogénicas (endoscopia), causas infecciosas o úlceras esofágicas. Se presenta con dolor torácico, taquipnea y derrame pleural. El tratamiento involucra antibióticos y reparación quirúrgica. Debido a su ubicación adyacente al mediastino, la perforación esofágica puede complicarse con una mediastinitis aguda.