Malformaciones Congénitas del Aparato Reproductor Femenino

Descripción General

Definición

Las malformaciones congénitas del aparato reproductor femenino son todas anomalías congénitas que afectan a ovarios, trompas de Falopio, útero, cuello uterino, himen y/o vulva. Cualquiera de estas anomalías puede afectar a las funciones reproductivas y sexuales normales de las mujeres afectadas.

Epidemiología

• Prevalencia de las anomalías uterinas congénitas:
  • 5,5% en la población en general
  • 8% en pacientes infértiles
  • 12% en pacientes con antecedentes de aborto espontáneo
  • 25% en pacientes con antecedentes de infertilidad y aborto espontáneo
• Anteriormente, se observó una mayor incidencia de anomalías uterinas congénitas en mujeres que estuvieron expuestas in utero al medicamento dietilestilbestrol, que se utilizó para tratar las náuseas en el embarazo desde la década de 1940 hasta la de 1960. Este medicamento ya no se utiliza, y la morbilidad relacionada con el dietilestilbestrol en los niños es ahora rara.
• Incidencia de la agenesia vaginal: 1 por cada 5000 mujeres nacidas vivas

Clasificación

Los tipos de malformaciones congénitas pueden clasificarse en función de los órganos afectados. Tenga en cuenta que las verdaderas malformaciones congénitas de la vulva son raras; un clítoris agrandado o unos genitales externos ambiguos se consideran normalmente un trastorno del desarrollo sexual debido a exposición a testosterona.

Anatomía y Embriología

Anatomía

El aparato reproductor femenino se divide en genitales externos y genitales internos. Los genitales internos se encuentran en la pelvis verdadera y los genitales externos están presentes fuera de la pelvis verdadera.

Orígenes embrionarios

Descripción general del desarrollo sexual típico

El aparato reproductor permanece indiferenciado hasta la 6ta semana de vida intrauterina, con la presencia de 2 pares de conductos genitales: los conductos de Müller (o paramesonéfricos), que acabarán convirtiéndose en los genitales femeninos internos, y los conductos de Wolff (o mesonéfricos), que regresionan en las hembras.

• Sexo cromosómico → determina el sexo gonadal → determina el sexo fenotípico.
• Hasta las 6 semanas de gestación, el desarrollo del sexo es idéntico y no binario; las estructuras en desarrollo incluyen:
  • Gónadas no binarias, bipotenciales e indiferenciadas
  • Conductos de Wolff y de Müller (inicialmente, ambos están presentes en ambos sexos)
  • Seno urogenital
  • Tubérculo genital, tumefacciones genitales y pliegues genitales
• Los genes presentes en la fecundación determinarán cómo se diferencian las gónadas bipotenciales en desarrollo (e.g., en un testículo o en un ovario).
• Las gónadas en desarrollo segregarán entonces hormonas:
  • La presencia y/o ausencia de hormonas específicas determinará cómo las estructuras restantes se diferenciarán.
  • En general, los órganos y estructuras femeninos son el fenotipo «por defecto» si no hay genes y hormonas específicas presentes para estimular la diferenciación masculina.

Órganos y caracteres sexuales

• Gónadas: Se desarrollan en función del cariotipo/genes presentes.
  • Testículos:
    • Se desarrollan cuando la región determinante del sexo del cromosoma Y (gen SRY) está presente.
    • Secretan testosterona y hormona antimülleriana (AMH, por sus siglas en inglés).
  • Ovarios: se desarrollan cuando el cromosoma X está presente y/o el gen SRY está ausente.
  • Ovotestículo: gónada que contiene tejido ovárico y testicular que se encuentra en pacientes con hermafroditismo verdadero
• Estructuras müllerianas: Se diferencian de los conductos müllerianos (paramesonéfricos) cuando la AMH está ausente.
  • Útero
  • Trompas de Falopio
  • ⅓ superior de la vagina
• Estructuras wolffianas: Se diferencian de los conductos wolffianos (mesonéfricos) en presencia de testosterona
  • Epidídimo
  • Vaso deferente
  • Vesículas seminales
  • Conductos eyaculatorios
• Genitales externos: Se desarrollan a partir del tubérculo genital indiferenciado, la tumefacción genital y los pliegues genitales en función de la presencia o ausencia de testosterona.
  • Hombre: testosterona → pene y escroto
  • Mujer: falta de testosterona → clítoris, labios mayores, labios menores
• Caracteres sexuales secundarios: se desarrollan en función del ambiente hormonal en la pubertad.
  • Características androgénicas: debido a la presencia de testosterona y/o dihidrotestosterona (DHT)
    • Vello púbico y axilar
    • Vello facial y corporal de distribución y calidad androgénica (oscuro y grueso)
    • Profundización de la voz
    • ↑ Masa muscular
  • Características estrogénicas: debido a la presencia de estrógenos
    • Desarrollo mamario
    • Caderas más anchas

Desarrollo de malformaciones congénitas

• Anomalías ováricas: por defectos en el desarrollo gonadal
• Anomalías müllerianas:
  • Anomalías de útero, cuello uterino, parte superior de la vagina y trompas de Falopio
  • Se desarrollan debido a defectos en:
    • Formación/extensión de los conductos
    • Fusión de los conductos en la línea media
    • Regresión de las paredes de la línea media (abandonando las divisiones de la línea media)
• Parte inferior de la vagina: defectos en el desarrollo del seno urogenital/bulbos sinovaginales
• Vulva y clítoris: ambiente hormonal anormal, normalmente se considera un trastorno del desarrollo sexual más que una verdadera anomalía congénita.

Malformaciones Congénitas de los Ovarios

Tipos de malformaciones de los ovarios y las trompas de Falopio

• Agenesia ovárica: falta de formación del ovario
• Disgenesia ovárica (también «cintillas ováricas»):
  • Ovarios anormales y disfuncionales, pequeños e hipoplásicos
  • Asociada al síndrome de Turner
• Ovario supernumerario: un ovario de más
• Agenesia de las trompas de Falopio: falta de formación de una trompa de Falopio

Presentación clínica

Los ovarios son la principal fuente de producción de estrógenos en la mujer. Sin ovarios que funcionen correctamente, el estrógeno no se produce en cantidades significativas.

• Sin estrógenos:
  • No hay proliferación endometrial → amenorrea primaria.
  • No hay desarrollo de óvulos → infertilidad.
  • Ausencia de caracteres sexuales secundarios (e.g., desarrollo mamario) en la pubertad
• Nota: Solo es necesario que haya un ovario para que la fertilidad y la función menstrual sean normales:
  • Las anomalías en y/o la ausencia de un solo ovario suelen ser asintomáticas y clínicamente irrelevantes.
  • El exceso de tejido ovárico o un ovario de más (un ovario supernumerario) también suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar algunas irregularidades menstruales.
• Anomalías de las trompas de Falopio:
  • Las trompas de Falopio son estructuras müllerianas (como el útero), por lo que las anomalías tubáricas suelen estar asociadas a anomalías uterinas en el mismo lado.
  • La agenesia unilateral aislada de las trompas de Falopio es posible y probablemente asintomática, suponiendo que el lado contralateral esté normal.
  • La agenesia bilateral aislada de las trompas de Falopio es técnicamente posible y sería asintomática hasta que se presente con infertilidad, pero generalmente no se ve.

Principios generales de diagnóstico y tratamiento

• Imagenología:
  • Ultrasonido: El diagnóstico de cualquier anomalía ovárica se realiza mejor mediante un ultrasonido pélvico (1era prueba).
  • La RM puede aportar información adicional.
• Se debe obtener el cariotipo.
• Laboratorio (pruebas de detección de amenorrea):
  • Hormona foliculoestimulante (FSH): segregada por la hipófisis; estará ↑ intentando estimular el funcionamiento de los ovarios anormales/ausentes.
  • Estradiol: Estará ↓ (incapaz de ser sintetizado por los ovarios anormales/ausentes).
  • Esta combinación de ↑ FSH + ↓ estradiol localiza el problema en los ovarios (a diferencia del útero o el hipotálamo).
• El tratamiento suele implicar:
  • Terapia de reemplazo hormonal si los ovarios no son funcionales
  • Extirpación quirúrgica de ovarios/tejido ovárico anormal debido a ↑ riesgo de malignidad con cintillas ováricas
  • La fertilidad suele ser posible gracias a las técnicas de reproducción asistida:
    • Requiere óvulo de donante/embrión de donante para ovarios no funcionales.
    • Fecundación in vitro para anomalías de las trompas de Falopio

Resumen y comparación

Malformaciones Congénitas del Útero y del Cuello Uterino

Descripción general de las malformaciones uterinas

• El útero se forma a partir de los conductos müllerianos, que se fusionan en la línea media para crear el útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina. Por lo tanto, al principio, estas estructuras se dividen por la línea media antes de que este tabique medio regresione.
• Tipos de defectos:
  • Defectos de fusión lateral: Se producen cuando el tabique de la línea media no regresiona, dando lugar a tabiques verticales y cavidades divididas o «duplicadas».
  • Defectos de fusión vertical: Dan lugar a defectos transversales y obstructivos (normalmente en la vagina).
  • Hipoplasia o agenesia: falta de desarrollo completo de un órgano o tejido (hipoplasia) o ausencia total del órgano (agenesia)
• Tipos de anomalías uterinas congénitas:
  • Útero arcuato
  • Útero tabicado
  • Útero bicorne
  • Útero unicorne
  • Útero didelfo
  • Agenesia uterina
• Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tienen un mayor riesgo de sufrir anomalías adicionales:
  • Renales (20%–30%, normalmente ipsilateral a la anomalía uterina congénita)
  • Esqueléticas
  • Pared abdominal

Características de las anomalías uterinas congénitas

Aparte de la agenesia uterina, todas las anomalías uterinas congénitas están causadas por defectos de fusión lateral. Las frecuencias de cada anomalía específica (de todas las anomalías uterinas congénitas) se indican entre paréntesis.

• Arcuato (18%):
  • Contorno liso del fondo uterino
  • Ligera hendidura en la línea media, a menudo amplia, de la cavidad uterina
  • A menudo se considera una variante normal porque no se asocia con resultados adversos en el embarazo.
  • Las pacientes suelen ser asintomáticas y se trata de hallazgos incidentales.
• Útero tabicado (35%):
  • Fusión lateral completa de los conductos de Müller con regresión incompleta del tabique medio
  • Contorno liso del fondo uterino
  • Una fina banda divisoria de tejido, típicamente formada por miometrio cubierto por endometrio que suele estar vascularizado
  • Cantidades variables de tejido fibroso y muscular y grados de vascularización
  • Puede ser parcial, completo o extenderse hasta la vagina:
    • Tabique parcial (conocido como útero subtabicado): El tabique conserva el cuello uterino.
    • Útero tabicado completo: El tabique se extiende hasta el cuello uterino.
    • Útero y vagina tabicados: El tabique se extiende a través del cuello uterino hacia la vagina.
• Bicorne (26%):
  • Fusión parcial (más que completa) de los conductos müllerianos
  • Contorno fúndico hendido con cavidades endometriales moderadamente separadas
  • 1 cuello uterino
  • Puede ser parcial o completo (que se extiende hasta el cuello uterino)
• Unicorne (10%):
  • Debido a hipoplasia o agenesia de 1 de los conductos müllerianos
  • Hay un solo cuerno uterino, con una cavidad, trompa de Falopio y cuello uterino sin ninguna otra alteración.
  • El conducto fallido puede estar completamente ausente o presentarse como un cuerno rudimentario:
    • Los cuernos rudimentarios pueden o no comunicarse con el útero.
    • Los cuernos rudimentarios no comunicantes pueden seguir teniendo tejido endometrial hormonalmente activo que carece de tracto de salida → presenta dismenorrea severa o dolor pélvico crónico.
• Didelfo (8%): «útero doble»
  • Fallo en la fusión de los conductos müllerianos que da lugar a estructuras reproductivas duplicadas
  • 2 úteros separados, cada uno con su propio cuello uterino (2 cuellos uterinos vistos en la especuloscopia)
  • 75% también tiene una vagina tabicada.
  • 15%–20% tiene también otras anomalías unilaterales asociadas:
    • Ejemplos: hemivagina obstruida, agenesia renal ipsilateral
    • Las anomalías están en el lado derecho en el 65% de los casos.
• Agenesia uterina (3%):
  • También conocida como síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
  • Diversos grados de hipoplasia uterina, incluyendo (más comúnmente) la ausencia completa de útero, cuello uterino y la parte superior de la vagina
  • También incluye la agenesia cervical

Presentación clínica

La presentación clínica de las anomalías depende de las malformaciones subyacentes:

• Debido a paredes uterinas anormales (e.g., tabique uterino mal vascularizado) y/o forma anormal de la cavidad:
  • Pérdida recurrente de embarazos
  • Infertilidad
  • Parto prematuro
  • Presentación pelviana
  • Desprendimiento de placenta
• Debido a una obstrucción completa o a porciones obstruidas del tracto de salida uterino:
  • Dolor cíclico
  • Masa vaginal o pélvica
• Debido a la agenesia:
  • Amenorrea primaria
  • Infertilidad

Diagnóstico

En general, todas las pacientes con amenorrea primaria, dolor pélvico, infertilidad y/o pérdidas recurrentes de embarazos deben someterse a imagenología pélvica, que es la forma en que se suelen diagnosticar las anomalías uterinas congénitas. Los métodos incluyen:

• Ultrasonido pélvico:
  • Prueba de 1era línea para obtener imágenes de útero, cuello uterino y ovarios
  • Puede delinear bien el contorno uterino externo.
  • No se puede visualizar la anatomía dentro de la cavidad uterina.
• RM pélvica:
  • Puede ayudar al diagnóstico cuando el ultrasonido no es concluyente.
  • Puede delinear los contornos uterinos internos y externos (e.g., puede diferenciar entre úteros tabicados y bicornes).
• Ultrasonido con infusión de solución salina:
  • Se inyecta líquido estéril en la cavidad uterina a través de un catéter. El líquido distiende la cavidad uterina para permitir la obtención de imágenes por ultrasonido en tiempo real.
  • Permite evaluar la cavidad uterina interna (además de todas las imágenes obtenidas en un ultrasonido tradicional, como el contorno uterino externo también).
  • Puede identificar tabiques, pólipos y fibromas submucosos.
• Histerosalpingografía:
  • Examen fluoroscópico en el que se inyecta un colorante en la cavidad uterina y se deja que se llene y se derrame por las trompas de Falopio
  • Proporciona información sobre el contorno interno de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio.
  • No proporciona información sobre el contorno uterino externo.

Tratamiento

• Las zonas obstruidas deben abrirse y/o resecarse quirúrgicamente para permitir la salida total del flujo menstrual.
• Los tabiques uterinos suelen resecarse por vía histeroscópica.
• Las reparaciones quirúrgicas de las anomalías bicorne y didelfa son muy complejas y raramente se realizan, ya que no está claro si realmente mejoran los resultados del embarazo (que sería la única indicación para dicha reparación).
• Agenesia cervical aislada:
  • Considerar el tratamiento médico para la supresión de la menstruación hasta que la paciente desee la concepción mediante técnicas de reproducción asistida:
    • Uso continuo de terapia combinada de estrógenos/progestinas (e.g., anticonceptivos orales)
    • Terapia de solo progestina
    • Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (la GnRH continua suprime la FSH, induciendo un estado similar a la menopausia)
  • Manejo quirúrgico:
    • Histerectomía
    • Cirugías reconstructivas para permitir la menstruación (mayores riesgos)

Malformaciones Congénitas de la Vagina y del Himen

Desarrollo de anomalías vaginales e himeneales

• Al igual que las anomalías uterinas, las vaginales se deben a:
  • Agenesia/hipoplasia
  • Defectos de fusión lateral → que dan lugar a tabiques verticales
  • Defectos de fusión vertical → que dan lugar a tabiques transversales
• El himen es una membrana transversal formada por tejido conectivo fibroso:
  • La unión embriológica de los bulbos sinovaginales y el seno urogenital
  • Normalmente se perfora, haciéndose permeable en la vida fetal → crea una conexión entre el lumen vaginal y las estructuras genitales externas.
  • El fracaso de la perforación puede dar lugar a anomalías himeneales.

Tipos de anomalías vaginales

• Tabique vaginal longitudinal:
  • Puede ser parcial o completo (llega hasta el introito vaginal).
  • Hemivagina obstruida: Cuando un tabique longitudinal se une a la pared lateral, creando una zona obstruida de la vagina.
  • Suele ocurrir junto con un útero didelfo.
• Tabique vaginal transversal:
  • Puede incluir «ventanas», llamadas fenestraciones, que permiten un flujo menstrual lento.
  • O puede ser completamente obstructivo.
• Agenesia vaginal:
  • Agenesia de la parte superior de la vagina (síndrome MRKH):
    • El cuello uterino, el cuerpo uterino y las trompas de Falopio también suelen estar ausentes.
    • Los ovarios (estructuras no müllerianas) suelen estar presentes y ser normales.
  • Agenesia de la parte inferior de la vagina:
    • Debido al desarrollo anormal de los bulbos sinovaginales
    • Los conductos müllerianos son normales. La parte superior de la vagina, el cuello uterino/útero, las trompas de Falopio y los ovarios suelen estar presentes y ser normales.

Tipos de anomalías himeneales

• Himen imperforado
• Microperforado o perforaciones cribiformes
• Tabicado

Presentación clínica

• Anomalías completamente obstructivas (e.g., tabiques vaginales transversales, agenesia vaginal, himen imperforado):
  • Incapacidad de penetrar completamente la vagina durante:
    • Inserción del tampón
    • Coito
    • Examen físico
  • Si el útero y los ovarios son funcionales, en la menarquia las pacientes también experimentan:
    • Dismenorrea severa
    • Dolor pélvico cíclico o crónico
    • Masa o bulto vaginal
• Las obstrucciones incompletas (e.g., himen tabicado, hemivagina obstruida) se presentan con síntomas de dolor similares y:
  • Sangrado irregular
  • Sangrado prolongado
• Todas las anomalías vaginales e himeneales pueden presentar también dolor durante el coito (conocido como dispareunia).
• Tabique vaginal longitudinal versus himen tabicado:
  • Sangrado a pesar de usar un tampón → tabique vaginal longitudinal
  • Imposibilidad de retirar un tampón tras su inserción → himen tabicado. Dado que el tampón es delgado en el aplicador, puede pasar por un lado, pero se expande una vez desplegado y no se puede retirar.

Diagnóstico

• El diagnóstico suele realizarse con un examen pélvico y un ultrasonido.
• La RM puede utilizarse para diferenciar entre un tabique transversal alto y una agenesia cervical/uterina.
• Todas las pacientes con anomalías vaginales e himenales deben someterse a imagenología pélvica para buscar anomalías uterinas asociadas.
• En la imagenología, se pueden demostrar lesiones obstructivas:
  • Hematocolpos: acumulación de sangre menstrual en la vagina
  • Hematometra: acumulación de sangre en el útero

Tratamiento

• Para los tabiques y las anomalías himeneales: resección quirúrgica
• Para la agenesia vaginal:
  • Los dilatadores vaginales utilizados regularmente pueden lograr una buena longitud funcional (para el coito) en la mayoría de las pacientes.
  • Existen procedimientos quirúrgicos complejos especializados para crear una neovagina, si la paciente lo desea, para mantener relaciones sexuales con penetración.