Luxación de Rodilla

Descripción General

Definición

Una luxación de la rodilla (articulación tibiofemoral) es una lesión rara que es importante reconocer debido a la frecuente asociación con lesión vascular y el riesgo asociado de amputación de extremidades. Estas son emergencias que requieren reducción inmediata y evaluación del sistema neurovascular.

Epidemiología

• 0,02% de todas las lesiones musculoesqueléticas (muy poco común)
• La incidencia puede ser mayor, ya que se desconoce el porcentaje real de casos que se luxan y se reducen espontáneamente.
• La obesidad es un factor de riesgo.
• Las luxaciones de alta velocidad se asocian más comúnmente con lesión vascular.
• Lesiones vasculares reportadas en aproximadamente 5%–50% de los pacientes
• Lesiones del nervio peroneo reportadas en aproximadamente el 20% de los pacientes

Etiología

• Trauma de alta velocidad o alta energía:
  • Accidentes de vehículos de motor, lesiones industriales, lesiones relacionadas con el deporte
  • Potencial amenaza para las extremidades secundaria a una lesión vascular
• Traumatismo de baja velocidad: asociado a obesidad mórbida

Clasificación

Las luxaciones de rodilla se pueden clasificar en función de la posición de la tibia en relación con el fémur, la etiología o el patrón de rotura de los ligamentos (clasificación de Schenck).

Clasificación basada en la posición de la tibia en relación con el fémur:

• Tipos:
  • Luxación anterior
  • Luxación posterior
  • Luxación medial
  • Luxación lateral
  • Luxación rotatoria
• Luxación posterior y anterior: más común, mayor riesgo asociado de lesión de la arteria poplítea
• Luxaciones posteriores: se producen principalmente como consecuencia de un traumatismo directo en la tibia anterior con una rodilla flexionada (lesión en el salpicadero)

Clasificación por etiología:

• Alta velocidad:
  • Mecanismo más común
  • Impacto o trauma de alta velocidad
• Baja velocidad:
  • Lesiones/caídas de baja velocidad
  • Asociado a obesidad mórbida

Clasificación de Schenck de luxación de rodilla: basada en el patrón de desgarros de ligamentos

Por lo general, se requiere un mecanismo de lesión de alta energía para que múltiples ligamentos fallen y se produzca la dislocación.

• Luxación de rodilla I: compromiso del ligamento cruzado anterior o ligamento cruzado posterior
• Luxación de rodilla II: lesión de ambos cruzados con ambos colaterales intactos (raro)
• Luxación de rodilla III: lesión de ambos cruzados y ligamento colateral medial o ligamento colateral lateral (no ambos)
  • Luxación de rodilla IIIM: ligamento colateral medial desgarrado
  • Luxación de rodilla IIIL: ligamento colateral lateral desgarrado
• Luxación de rodilla IV: los 4 ligamentos desgarrados (ambos cruzados y ambos colaterales), tasa más alta de lesión vascular
• Luxación de rodilla V: politraumatismos con fractura periarticular (luxo-fractura de rodilla)

Fisiopatología

Mecanismo del trauma

• Posterior:
  • Fuerza directa a la tibia anterior, con la rodilla flexionada a 90 grados
  • Vistos en accidentes automovilísticos: tibia golpea el tablero de mando del automóvil
• Anterior:
  • Lesión por hiperextensión
  • Rotura de las estructuras posteriores de la rodilla
• Lateral:
  • Estrés en varo/valgo
  • Comúnmente asociado con una fractura de meseta tibial
  • Asociado con lesión del nervio peroneo
• Medial:
  • Estrés en varo/valgo
  • Comúnmente asociado con una fractura de meseta tibial
• Rotacional:
  • Fuerzas de rotación
  • Las luxaciones posterolaterales no pueden reducirse mediante reducción cerrada y requieren intervención quirúrgica.

Anatomía patológica

• 2 o más ligamentos (cruzado o colateral) deben estar comprometidos para permitir que la rodilla se luxe.
• Lo más común es que se rompan tanto ambos ligamentos cruzados como al menos un ligamento colateral.
• La arteria poplítea:
  • Atraviesa la porción posterior de la rodilla
  • Se une proximalmente en el hiato aductor
  • Se une distalmente al arco proximal del músculo sóleo
  • Esta atadura la hace vulnerable a lesiones asociadas a luxación de rodilla.
• El nervio peroneo:
  • Pasa lateralmente alrededor del peroné proximal
  • Sujeto por encima y por debajo de la cabeza femoral por estructuras fasciales/ligamentosas
  • Esta atadura lo hace vulnerable a lesiones asociadas a luxación de rodilla.
• Las luxaciones de rodilla pueden ser abiertas o cerradas.
• Las luxaciones posterolaterales son generalmente irreductibles y requieren tratamiento quirúrgico.

Presentación Clínica

Las luxaciones de rodilla son una lesión poco frecuente, pero requieren una evaluación y un tratamiento urgente debido a la posibilidad de isquemia de la extremidad, que puede requerir una intervención quirúrgica para evitar la amputación.

Consideraciones importantes

• Si la luxación se produjo en el contexto de un traumatismo de alta energía: los pacientes pueden requerir evaluación y tratamiento simultáneos siguiendo el método del soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS, por sus siglas en inglés).
• Considere la posibilidad de reducciones espontáneas: en ausencia de una deformidad obvia, el médico puede pasar por alto el alto riesgo de una lesión vascular asociada.

Antecedentes

• En trauma aislado, el paciente puede ser capaz de describir el mecanismo.
• Los pacientes o los socorristas suelen informar sobre un traumatismo cerrado de alta energía (e.g., accidente automovilístico, accidente industrial, lesión deportiva).
• Como estas lesiones suelen ser traumatismos de alta energía, es esencial la evaluación de otras lesiones potencialmente mortales.

Examen físico

• Deformidad evidente de la rodilla:
  • Edema asociado
  • Rango de movimiento limitado
  • Aspecto menos evidente en pacientes con obesidad mórbida
  • Hasta el 50% de las luxaciones de rodilla pueden haberse reducido espontáneamente antes de la presentación (se desconoce el porcentaje exacto).
• Examen vascular minucioso:
  • Lesión de la arteria poplítea:
    • Pulsos distales disminuidos (siempre evaluar los pulsos distales y la perfusión)
    • Índice tobillo-brazo < 0,9
    • Comparar con la extremidad contralateral.
  • Signos de compromiso vascular severo
    • Pulsos ausentes
    • Extremidad fría o pálida
    • Parestesias
    • Parálisis
    • Frote o soplo audible
    • Hematoma de visible expansión
• Examinación neurológica:
  • Con la luxación de rodilla es común la lesión del nervio peroneo
  • Examen del nervio peroneo:
    • Evaluar sensación: 1er espacio interdigital
    • Evaluar afectación motora: eversión del pie y dorsiflexión del pie/dedo del pie
    • Sin reflejo tendinoso profundo asociado
• Examen ligamentoso:
  • Evaluar la integridad ligamentosa de la rodilla después de la integridad neurovascular.
  • Descartar fractura asociada en trauma de alta energía antes de la evaluación del ligamento.
  • La evidencia de ruptura de múltiples ligamentos en el escenario clínico apropiado puede indicar una luxación de rodilla con una reducción espontánea.

Diagnóstico

La mayoría de las luxaciones completas de rodilla son clínicamente obvias con antecedentes de trauma significativo y deformidad grave de la rodilla. El diagnóstico se realiza clínicamente, aunque pueden estar indicada imagenología para confirmar la sospecha de lesión vascular o fractura y/o para la planificación quirúrgica.

Pasos

• Determinar la dirección de la luxación de rodilla.
• Considerar la posible luxación con reducción espontánea:
  • Gran inestabilidad de la rodilla en el marco de un traumatismo
  • Evidencia de hiperextensión significativa de la rodilla en el contexto de un traumatismo
• La imagenología están indicada para la evaluación de fracturas asociadas, lesiones de ligamentos y/o lesiones vasculares.

Radiografía

• Radiografías simples: indicadas post-reducción o previas a cualquier evaluación ligamentosa
• Proyecciones anteroposterior y lateral de rodilla: ideales para visualizar la luxación

Evaluación vascular

• Evaluación del índice tobillo-brazo:
  • Requerido para pacientes sin compromiso vascular severo obvio (todas las luxaciones de rodilla reducidas sin signos obvios de lesión arterial)
  • Índice tobillo-brazo < 0,9:
    • Aumento de incidencia de lesión vascular
    • Indicación de imagenología para evaluación vascular
• Ultrasonido doppler:
  • Alternativa no invasiva a la angiografía directa para la evaluación vascular
  • Alta sensibilidad y especificidad para lesiones arteriales clínicamente significativas
  • Se puede realizar al lado de la cama; no requiere transporte al escáner de tomografía computarizada o sala de angiografía
  • Costo más bajo
• Angiografía por TC:
  • Indicada en casos de pulsos asimétricos, disminución del índice tobillo-brazo o ultrasonido doppler anormal
  • Alternativa no invasiva a la arteriografía directa
  • Requiere transporte al escáner de tomografía computarizada; no requiere una sala de angiografía
  • Costo intermedio
• Arteriografía directa:
  • Estándar de oro para evaluación de la integridad vascular
  • Anteriormente indicado para todas las luxaciones de rodilla después de la reducción:
    • Existe un debate sobre la aplicación apropiada de las opciones de imagenología.
    • Algunos expertos utilizan imágenes avanzadas en todos los casos de luxación de rodilla, ya que el daño vascular puede pasar desapercibido.
  • Riesgo de lesión relacionado con el procedimiento (requiere punción arterial)
  • Requiere radiólogo intervencionista o cirujano vascular
  • Costo más alto

Tratamiento

La reducción cerrada de una luxación de rodilla no debe retrasarse, especialmente en una extremidad con deterioro vascular evidente. Como estas lesiones suelen ser traumatismos de alta energía, es esencial la evaluación de otras lesiones potencialmente mortales.

Reducción inmediata

• Reducción cerrada de la rodilla bajo sedación
• La reducción no debe retrasarse si el paciente tiene alguna evidencia de compromiso vascular.
• Procedimiento:
  • Tracción longitudinal o axial seguida de traslación de la tibia
  • Las luxaciones anteriores y posteriores suelen reducirse con facilidad.
• Consulta ortopédica inmediata para luxaciones que no se reducen fácilmente
• Las luxaciones posterolaterales son generalmente irreducibles; esto puede estar indicado por un hoyuelo en la piel en la cara anteromedial de la rodilla.
• Evaluación inmediata de pulsos y perfusión post-reducción
• Radiografías junto a la cama después de la reducción para confirmar la reducción y evaluar por fractura
• Imagenología avanzada indicada si se sospecha compromiso vascular
• Consulta vascular inmediata si hay alguna sospecha por una lesión arterial

Posterior a la reducción

• Pulsos y perfusión:
  • Evaluación inmediata de pulsos y perfusión post-reducción
  • Evaluaciones seriadas de perfusión:
    • La presencia de pulsos distales normales por sí sola no descarta una lesión de la arteria poplítea.
    • El trombo relacionado con una lesión arterial puede presentarse con hallazgos tardíos de mala perfusión.
    • Evaluaciones del índice tobillo-brazo
    • Ultrasonido doppler en la cama del paciente
    • Pacientes con cualquier anomalía en el examen vascular, índice tobillo-brazo o ultrasonido doppler: angiografía por tomografía computarizada o arteriografía directa
• Imagenología posterior a la reducción:
  • Radiografías junto a la cama después de la reducción para confirmar la reducción y evaluar por fractura
  • Imagenología avanzada indicada si se sospecha compromiso vascular
• Consultas:
  • Consulta a cirugía vascular inmediata para lesiones con cualquier signo o sospecha de compromiso vascular
  • Consulta ortopédica inmediata:
    • Indicada para reducciones complicadas o reducciones fallidas
    • Indicada para el tratamiento de las fracturas y/o lesiones ligamentosas

Tratamiento posterior

• Férula de pierna larga a 20–30 grados de flexión
• Después del tratamiento inicial de la lesión aguda, el tratamiento ortopédico se relaciona con otras lesiones estructurales específicas de la rodilla.

Complicaciones

• Lesión de la arteria o vena poplítea
• Formación retardada de trombos arteriales o venosos
• Lesión del nervio peroneo
• Inestabilidad residual
• Artrofibrosis (rigidez): complicación más común
• Síndrome compartimental
• Amputación

Pronóstico

• Depende de la velocidad de la lesión, del daño neurovascular y de las lesiones asociadas
• Es poco probable que los atletas con una lesión de alta velocidad regresen a los niveles de deporte previos a la lesión.
• Las luxaciones de baja velocidad tienen un pronóstico relativamente mejor.
• El pronóstico mejora con la reparación oportuna de las lesiones vasculares.

Relevancia Clínica

• Lesión del ligamento cruzado anterior: frecuentemente lesionado, importante ligamento estabilizador de la rodilla. Este ligamento se lesiona con mayor frecuencia en actividades deportivas y con frecuencia se desgarra cuando se disloca la rodilla.
• Desgarro de menisco: la lesión del menisco se produce debido a fuerzas de rotación o de cizallamiento aplicadas a través de la articulación de la rodilla. Los desgarros de menisco pueden estar asociados con un desgarro y/o dislocación del ligamento cruzado anterior.
• Inestabilidad y luxación de la rótula: un espectro de condiciones que afectan la rótula secundarias a un traumatismo o actividad. Las condiciones se caracterizan por dolor perirrotuliano e inestabilidad de la rodilla. Con la luxación de la rótula, puede haber una deformidad evidente e incapacidad para extender la rodilla.
• Amputación: la amputación puede ser necesaria después de una isquemia prolongada asociada con un compromiso vascular durante la luxación.
• Lesión de la arteria o vena poplítea: los vasos de la fosa poplítea pueden lesionarse con la luxación de rodilla. El retraso en el diagnóstico o reconocimiento, la reducción y/o reparación quirúrgica puede provocar lesión arterial y amputación.
• Síndrome compartimental: una emergencia quirúrgica que generalmente ocurre secundaria a un traumatismo. El síndrome compartimental se caracteriza por un aumento de la presión dentro de un compartimento fascial, lo que compromete la circulación y la función de los tejidos dentro de ese espacio.