Lipomas

Descripción General

Definición

El lipoma es una neoplasia benigna de las células grasas (adipocitos).

Epidemiología

• El tumor benigno de tejidos blandos más frecuente
• Edad: en su mayoría adultos, edad > 40 años; raro en niños
• Mujeres > hombres
• Asociados con la obesidad
• Sin preferencia de sexo o etnia
• Los lipomas múltiples representan el 5% de los casos:
  • A menudo familiar
  • A menudo asociado con trastornos genéticos.

Etiología

• Desconocida para la mayoría de los lipomas
• Genética en algunos casos:
  • Lipomas solitarios: defecto del gen de fusión HMGA2-LPP en el cromosoma 12
  • Algunos están asociados con síndromes genéticos:
    • Lipomatosis múltiple familiar
    • Adiposis dolorosa
    • Neurofibromatosis
    • Neoplasia endocrina múltiple
    • Síndrome de Gardner
    • Enfermedad de Madelung
    • Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba
• Factores ambientales:
  • Obesidad (definitivo)
  • Posibles factores:
    • Diabetes y otros trastornos endocrinos
    • Trauma
    • Radiación
    • Terapia con corticosteroides

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

Sitios anatómicos:

• Neoplasia benigna compuesta de células adiposas maduras
• Pueden surgir en cualquier sitio donde exista tejido adiposo:
  • La mayoría surgen en el tejido subcutáneo, en el tronco o las extremidades superiores.
  • Sitios gastrointestinales submucosos, desde el esófago hasta el intestino grueso
  • Sitios menos comunes:
    • Retroperitoneal
    • Intraglandular
    • Intramuscular
    • Lipoma parósteo

Morfología:

• Tamaño:
  • Usualmente 2–3 cm
  • Varían entre < 1 cm hasta > 10 cm, especialmente si se encuentra en tejidos más profundos
• La presentación única es la más común, pero puede ser múltiple
• Suave, cauchoso
• Móvil (no adherido a los tejidos circundantes)
• Redondo, ovalado o multilobulado
• Grasa homogénea de color amarillo brillante con una fina cápsula fibrosa (lesiones superficiales) y trabéculas
• Superficie de corte grasosa

Histología:

• Tejido adiposo maduro, con adipocitos sin atipia, pero con una variación de 2–5 veces en el tamaño de las células
• Arquitectura lobulillar con septos delgados
• Sin figuras mitóticas
• Vascularidad escasa
• Cápsula fibrosa delgada
• Necrosis grasa:
  • Más probable en lipomas más grandes
  • Focal, con histiocitos +/- calcificación
• Algunas variantes histológicas:
  • Angiolipoma:
    • Tumor subcutáneo pequeño, bien delimitado
    • Células adiposas maduras, vasos capilares con trombos de fibrina
    • El angiolipoma es 1 de los 5 tumores cutáneos dolorosos más comunes. (Los otros 4 son: neuroma (traumático), tumor glómico, espiradenoma ecrino y leiomioma (vascular), creando la mnemotecnia “ÁNGEL”).
  • Fibrolipoma
  • Lipoma condroide
  • Lipoma osificante

Presentación Clínica

• Lipomas subcutáneos (más comunes):
  • Masa blanda y móvil de 2–3 cm (puede ser > 10 cm), generalmente en el tronco o las extremidades superiores
  • Usualmente solitario
  • Indoloro
  • Sin cambios en la piel suprayacente
  • Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo
• Lipomas gastrointestinales:
  • Obstrucción intestinal o intususcepción (náuseas/vómitos, dolor abdominal)
  • Hemorragia gastrointestinal (por ulceración de la mucosa)
• Otros sitios, e.g., retroperitoneo, cavidades corporales: efectos de compresión en órganos adyacentes

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Antecedentes clínicos:

• Una masa de crecimiento lento (generalmente indolora) en caso de los lipomas subcutáneos
• Para otros tipos de lipomas reportados, los síntomas dependen del sitio.
• Antecedentes familiares/trastornos genéticos

Examen físico:

• Nódulo blando, cauchoso y móvil
• “Signo de deslizamiento”: El tumor se deslizará por debajo de los dedos.
• Los lipomas más profundos o intramusculares pueden presentarse como hinchazón.

Imagenología:

• No se requiere para la mayoría de los lipomas subcutáneos
• Ultrasonido:
  • Se puede utilizar para lesiones subcutáneas con apariencia atípica
  • Para lesiones profundas de tejidos blandos o retroperitoneales
• Tomografía computarizada (TC):
  • Densidad < 50 unidades Hounsfield es indicativa de un tumor de grasa
  • Sin embargo, no puede distinguir de manera confiable el lipoma del liposarcoma.
• Resonancia magnética (RM): tampoco puede descartar malignidad de manera confiable

Endoscopia y ultrasonido endoscópico:

• Del esófago al colon
• Aparecen como nódulos submucosos redondos y lisos
• Posible ulceración de la mucosa si es grande
• El ultrasonido endoscópico puede ayudar a confirmar el diagnóstico de un lipoma.

Biopsia:

• Si el diagnóstico es incierto y se sospecha malignidad
• Biopsia con aguja gruesa (para lesiones profundas/retroperitoneales)
• La biopsia incisional es una opción para lesiones grandes de tejidos blandos.

Tratamiento

Tratamiento expectante: adecuado para lipomas pequeños (< 5 cm) asintomáticos subcutáneos

Extirpación quirúrgica:

• Lipomas subcutáneos:
  • Indicaciones:
    • Dolor
    • Cosmética
    • Diagnóstico dudoso
    • Aumento de tamaño
  • La escisión debe involucrar la cápsula fibrosa para reducir la recurrencia.
• Lipomas gastrointestinales:
  • Resección quirúrgica si es sintomática/obstructiva
  • La extracción endoscópica puede ser factible si es pequeña.
• Otros sitios (retroperitoneo, intraglandular):
  • La resección suele ser necesaria si se trata de malignidad
  • Siempre es necesario si es sintomático
  • Biopsia antes de la resección, si es factible.

Complicaciones de la cirugía:

• Cicatrización
• Formación de seroma
• Formación de hematomas
• Infección

Diagnóstico Diferencial

Lesiones subcutáneas

• Quistes llenos de queratina: quistes benignos revestidos por células epidérmicas y llenos de queratina. También llamados por el nombre inapropiado “quistes sebáceos”. Dos tipos:
  • Quiste de inclusión epidérmico: formado por la invaginación y expansión quística de la epidermis. Se encuentra comúnmente en la cabeza, la cara o el cuello. Son firmes y tienen un punto central; propenso a la ruptura.
  • Quiste tricolémico (quiste pilar): se origina en la vaina externa de la raíz del cabello. El noventa por ciento ocurre en el cuero cabelludo o el escroto. Suelen tener un patrón de herencia autosómico dominante. Por lo general, es firme con una pared quística gruesa.
• Absceso: quiste lleno de pus con pared fibrótica; indurada, fija y eritematosa; puede ser infeccioso (bacteriano o fúngico) o estéril (si se inyecta un medicamento o una sustancia irritante en la piel, lo que provoca una inflamación aséptica y la formación de un absceso).
• Liposarcoma bien diferenciado (“tumor lipomatoso atípico”): principalmente en la parte profunda del muslo o retroperitoneo; multilobulado, con áreas focales firmes. Células fusiformes atípicas presentes; sobreexpresa MDM2 (que bloquea la función supresora de tumores p53). El liposarcoma bien diferenciado tiende a recidivar si no se reseca por completo. No haga metástasis si no se produce la desdiferenciación en elementos de mayor grado.
• Pseudolipoma: tensión sobre el tejido adiposo subcutáneo por bandas fibrosas adyacentes, que puede ser postraumática o relacionada con cáncer de mama escirro.

Lesiones profundas

• Liposarcoma: una neoplasia maligna de adipocitos; generalmente surge de novo (no de un lipoma). A menudo intramuscular o retroperitoneal. Aparece heterogéneo en la imagenologia. Se necesita biopsia para confirmación.
• Hibernoma: un tumor benigno que surge de la grasa parda; más comúnmente en el área interescapular, pero también en el cuello, las axilas, los muslos o las áreas intratorácicas. Los hibernomas tienen mayor vascularización y densidad en comparación con los lipomas.
• Hamartoma mamario: una proliferación benigna de tejido fibroso, glandular y graso rodeado por una cápsula fibrosa delgada.
• Tumores de la submucosa gastrointestinal: incluyen leiomiomas, tumores de células granulares, tumores del estroma gastrointestinal, lesiones metastásicas y otros. Se diagnostica por endoscopia, ultrasonido endoscópico y biopsia.
• “Lipoma” del cordón espermático: no es un verdadero lipoma (i.e., una neoplasia benigna de tejido adiposo), sino que es solo tejido adiposo preperitoneal, maduro, benigno, que ha accedido al cordón espermático.