Lesiones de los Ligamentos de la Rodilla

Lesión del Ligamento Cruzado Anterior

Definición

Una lesión del ligamento cruzado anterior provoca un daño estructural en el ligamento cruzado anterior. Las funciones del ligamento son:

• Controlar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur
• Restringir la rotación interna/externa de la tibia sobre el fémur
• Restringir la desviación en varo/valgo de la tibia sobre el fémur

Anatomía

• Se origina en la cara posteromedial del cóndilo femoral lateral, posterior al eje longitudinal del fémur
• Discurre inferior, medial y anteriormente
• Se fija a la cara anteromedial de la tibia entre los cóndilos.

Epidemiología

• Incidencia: 68,6 por 100 000/año en los Estados Unidos
  • Pico de incidencia en hombres: entre 19 y 25 años; relacionado con los deportes
  • Incidencia máxima en mujeres: 14–18 años
• Ligamento más comúnmente lesionado en la rodilla
• Los deportistas y los pacientes traumatizados son los más afectados.

Etiología

• Mecanismo sin contacto (fuerzas de rotación):
  • Esquiadores
  • Jugadores de béisbol
  • Jugadores de fútbol
  • Jugadores de baloncesto
• Mecanismo de contacto (trauma cerrado directo en la rodilla): jugadores de fútbol

Presentación clínica

Los pacientes con una lesión del ligamento cruzado anterior se presentan con dolor e informan de un traumatismo cerrado reciente de alta energía en la rodilla.

Antecedentes:

• El paciente informa que escuchó o sintió un «chasquido» y que la rodilla afectada «cedió» en el momento de la lesión.
• También es importante detallar:
  • Momento
  • Mecanismo del trauma
  • Sitio de la lesión
  • Más detalles de la situación específica

Examen físico:

• Marcha antálgica
• Sensibilidad a la palpación a lo largo de la línea articular
• Edema alrededor de la articulación de la rodilla
• Disminución del rango de movimiento
• Pruebas de inestabilidad de la rodilla:
  • Maniobra de cajón anterior:
    • El paciente se acuesta en decúbito supino con las caderas flexionadas a 45 grados, la rodilla en un ángulo de 90 grados y los pies planos sobre la mesa de exploración.
    • El médico estabiliza la pierna sentándose sobre los dedos del pie del paciente y sujeta la tibia proximal con ambas manos y tira hacia delante.
    • Prueba positiva: la tibia proximal se deslizará anteriormente, como si se abriera un cajón.
  • Prueba de cambio de pivote:
    • El paciente se acuesta en decúbito supino con la rodilla completamente extendida.
    • El médico aplica una fuerza de rotación interna y en valgo sobre la tibia proximal mientras lleva la rodilla a una flexión pasiva.
    • La prueba es positiva si la rodilla se vuelve inestable y subluxada; incluso podría producirse un sonido de «golpe».
  • Prueba de Lachman:
    • El paciente se acuesta en decúbito supino con la rodilla afectada en un ángulo de 30 grados.
    • El médico estabiliza el fémur distal con la mano izquierda y tira de la tibia hacia sí mismo.
    • Prueba positiva: desplazamiento anterior

Diagnóstico

El diagnóstico se hace clínicamente y se confirma con imagenología.

• La RM es el método de elección:
  • Signos primarios:
    • Hiperintensidad del ligamento cruzado anterior (generalmente en la porción media)
    • Discontinuidad de las fibras del ligamento
    • Alteración de la línea de Blumensaat
    • Edema
  • Signos secundarios:
    • Edema de médula ósea
    • Lesión del ligamento colateral medial asociada
    • Traslación tibial anterior > 7 mm
• La radiografía es útil solo para descartar fracturas.
• Artroscopia: utiliza un instrumento (artroscopio) que se inserta en la articulación a través de una pequeña incisión
  • Estándar de oro para el diagnóstico
  • Procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo utilizado para el diagnóstico; también se puede utilizar para el tratamiento de desgarros de menisco

Tratamiento

• Tratamiento conservador: en pacientes con baja demanda funcional
  • Rest (descanso), Ice (hielo), Compression (compresión), y Elevation (elevación) (RICE, en inglés)
  • Sin soporte de peso (usar muletas o silla de ruedas)
  • AINE para aliviar el dolor
• La consulta a cirugía ortopédica y el tratamiento quirúrgico para la reconstrucción mediante injerto de tejido se realiza en:
  • Atletas
  • Pacientes jóvenes y activos
  • Inestabilidad significativa de la rodilla
  • Lesión de múltiples estructuras de la rodilla
• Rehabilitación con fisioterapia:
  • Mejoría de la funcionalidad
  • Aumenta la estabilidad de la rodilla.
• Pronóstico: el 90% de los pacientes volverán a una función normal después de la reparación.

Diagnóstico diferencial del desgarro del ligamento cruzado anterior

• Desgarro de menisco: lesión del menisco causada por fuerzas de rotación o cizallamiento a través de la articulación tibiofemoral. La presentación clínica incluye antecedentes de una lesión por torsión o rotación seguida de dolor en la línea articular asociado con un pequeño derrame. Algunos pacientes también pueden presentar síntomas mecánicos, como bloqueo articular, chasquidos o enganches.
• Luxación posterior de la rodilla: pérdida patológica de la articulación de la rodilla debido a traumatismos de alta energía, como los causados por colisiones de vehículos motorizados, o traumatismos de baja energía, como los que se observan en el entrenamiento deportivo.
• Fractura de columna tibial o epífisis femoral o tibial: diagnosticada en radiografía y manejada por un especialista en ortopedia.
• Lesión del ligamento colateral medial de la rodilla: provoca un daño estructural en el ligamento colateral medial (su función es proporcionar estabilidad en valgo a la rodilla)

Lesión del Ligamento Colateral Medial

Definición

Una lesión del ligamento colateral medial provoca un daño estructural en el ligamento cuya función es proporcionar estabilidad en valgo a la rodilla.

Tríada infeliz: lesión simultánea del ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior y el menisco medial

Anatomía

• Se origina en el epicóndilo medial del fémur y se inserta en el cóndilo medial de la tibia
• Se fija en 2 lugares en la tibia

Epidemiología

• 40% de todas las lesiones de rodilla
• 60% de las lesiones de rodilla al esquiar involucran el ligamento colateral medial.

Etiología

• Movimientos de torsión o giro repentinos y de alta energía (fuerzas de rotación):
  • Esquiadores
  • Jugadores de béisbol
  • Jugadores de fútbol
  • Jugadores de baloncesto
• Trauma cerrado (golpe directo en el aspecto lateral de la rodilla)

Presentación clínica

Los pacientes con lesión del ligamento colateral medial se presentan con dolor y reportan traumatismo reciente en la rodilla. Idealmente, el examen se realiza en los 1os 20–30 minutos, antes de que el edema interfiera.

Antecedentes:

• El paciente informa que escuchó o sintió un chasquido y que la rodilla afectada se siente inestable.
• También es importante detallar:
  • Momento
  • Mecanismo del trauma
  • Sitio de la herida
  • Más detalles de la situación específica

Examen físico:

• Marcha antálgica
• Dolor a la palpación a lo largo del trayecto del ligamento colateral medial
• Edema/equimosis en la cara medial de la rodilla
• Disminución del rango de movimiento
• Prueba de inestabilidad de rodilla (prueba de estrés en valgo):
  • El paciente se acuesta en decúbito supino con el miembro afectado en abducción de la mesa de examen y la rodilla completamente extendida.
  • El médico sujeta el tobillo ipsilateral con una mano y aplica presión en valgo sobre la rodilla.
  • La prueba es positiva si se detectan apertura articular y dolor.
• Grados de inestabilidad en las lesiones del ligamento colateral medial:
  • Grado I: dolor a lo largo del ligamento colateral medial sin apertura articular
  • Grado II: apertura parcial de la articulación
  • Grado III: apertura articular importante

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente y luego se confirma mediante imagenología.

• La RM es el método de imagenología de elección: permite el examen de las estructuras adyacentes
• El ultrasonido puede ser una alternativa más accesible a la resonancia magnética.
• La radiografía es útil solo para descartar fracturas.

Tratamiento

• Tratamiento conservador: en pacientes con baja demanda funcional
  • RICE
  • Sin soporte de peso (usar muletas o silla de ruedas)
  • AINE para aliviar el dolor
• Consulta a cirugía ortopédica y tratamiento quirúrgico:
  • Indicado en todos los casos para evaluación y opciones de tratamiento
  • El tratamiento quirúrgico se realiza en lesiones de grado III con o sin lesiones concomitantes.
• Rehabilitación con fisioterapia:
  • Protocolo «de vuelta al juego»: aumento progresivo de la dificultad de los ejercicios
  • El programa debe ser lo más completo posible para garantizar la máxima recuperación de la funcionalidad.
• Pronóstico: el 98% de los pacientes con lesiones de grado I y II experimentarán una recuperación completa con un tratamiento conservador.
  • Lesiones grado I: normalmente puede volver a la actividad deportiva en 10–14 días.
  • Lesiones grado II y III: tiempos de recuperación variables

Diagnóstico diferencial del desgarro del ligamento colateral medial

• Deslizamiento epifisario de la cabeza femoral: trastorno ortopédico de la adolescencia temprana caracterizado por el “deslizamiento” o desplazamiento patológico de la cabeza femoral, o epífisis, sobre el cuello femoral. El deslizamiento de la epífisis femoral se considera una fractura del cartílago de crecimiento de Salter-Harris tipo I y afecta a los niños con el doble de frecuencia que a las niñas.
• Osteoartritis: forma más común de artritis debido a la destrucción del cartílago y cambios en el hueso subcondral. El riesgo de desarrollar osteoartritis aumenta con la edad, la obesidad y el uso o trauma repetitivo de las articulaciones. Los pacientes desarrollan dolor articular gradual, rigidez duradera <30 minutos, y disminución del rango de movimiento.

Lesión del Ligamento Colateral Lateral

Definición

Una lesión del ligamento colateral lateral provoca un daño estructural en el ligamento cuya función es evitar la angulación en varo de la rodilla.

Anatomía

• Se origina en el epicóndilo lateral del fémur y se inserta por fuera de la rodilla
• Se inserta en la cabeza del peroné
• Es más angosto que el ligamento colateral medial y no se fusiona con el ligamento capsular o el menisco lateral
• Es más flexible que el ligamento colateral medial y es menos susceptible a lesiones

Epidemiología y etiología

• La menos común de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla
• Raramente visto de forma aislada; suele acompañar a otras lesiones de la rodilla
• Las mujeres y los atletas se consideran en mayor riesgo:
  • Tenis
  • Gimnasia
• También puede deberse a un traumatismo contuso directo en la cara anteromedial de la rodilla, que causa hiperextensión extrema y tensión en varo

Presentación clínica

Antecedentes:

El paciente informa traumatismo en la cara medial de la rodilla seguido de flexión en varo.

Examen físico:

• Marcha antálgica
• Dolor a la palpación a lo largo de la línea articular
• Debilidad de miembros inferiores y/o pie caído
• Edema alrededor de la articulación de la rodilla
• Disminución del rango de movimiento
• Pruebas de inestabilidad de rodilla:
  • Prueba de esfuerzo en varo:
    • El paciente se acuesta en decúbito supino con la rodilla afectada en un ángulo de 30 grados.
    • El médico estabiliza el fémur distal con una mano y aplica presión en varo sobre el tobillo.
    • La prueba es positiva si hay apertura del compartimento lateral.
  • Prueba de recurvatum de rotación externa:
    • El paciente se acuesta en decúbito supino con la rodilla afectada extendida.
    • El médico estabiliza el fémur distal con una mano y rota externamente la tibia.
    • Prueba positiva: hiperextensión de la rodilla
• Grados de inestabilidad en lesiones el ligamento colateral lateral:
  • Grado I:
    • Signos clínicos de esguince (dolor)
    • Sin inestabilidad
  • Grado II:
    • Más signos de esguince (dolor y edema)
    • Se observa laxitud ligamentaria.
  • Grado III:
    • Signos clínicos graves de esguince (dolor, edema, equimosis)
    • Inestabilidad notable de la rodilla

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante imagenología.

• Ultrasonido a pie de cama en lesiones menores del ligamento colateral lateral
• La radiografía es útil solo para descartar fracturas.
• La RM está indicada si:
  • Antecedente de trauma significativo
  • Los resultados del ultrasonido sugieren una lesión importante en el ligamento colateral lateral y otras estructuras:
    • Ligamento cruzado
    • Rotura de menisco

Tratamiento

• Tratamiento conservador: en lesiones grado I y II
  • RICE
  • Sin soporte de peso (usar muletas o silla de ruedas)
  • AINE para aliviar el dolor
  • Rodillera durante 3–6 semanas
• Consulta a cirugía ortopédica y tratamiento quirúrgico:
  • Consulta en todos los casos para discutir las opciones de tratamiento.
  • La cirugía está indicada en lesiones de grado III.
  • Precaución para evitar lesiones en el nervio peroneo común y complicaciones neurológicas
• Rehabilitación con fisioterapia 6 semanas después de lesiones grado I y II:
  • La inestabilidad articular y el dolor deben resolverse y restaurarse el rango de movimiento.
  • Grado I: vuelta a la actividad a las 4 semanas
  • Grado II: vuelta a la actividad a las 10 semanas
• Lesiones grado III: inmovilización y evitar la carga de peso durante 6 semanas después de la operación
  • La rehabilitación comienza 4 meses después de la reconstrucción.
  • Criterios para la vuelta a la actividad normal:
    • Rango de movimiento completamente restaurado
    • Fuerza recuperada de cuádriceps e isquiotibiales
    • Resolución del dolor articular
    • Resolución de laxitud e inestabilidad articular
    • Capacidad de completar actividades físicas normales sin dolor
• Complicaciones:
  • Dolor crónico en la rodilla
  • Inestabilidad de la rodilla
  • Neurológico, debido a una lesión del nervio peroneo común:
    • Pie caído a largo plazo
    • Debilidad de miembros inferiores
    • Sensación disminuida
• Pronóstico: la mayoría de los pacientes vuelven a funcionar normalmente después del tratamiento.

Diagnóstico diferencial del desgarro del ligamento colateral lateral

• Luxación posterior de la rodilla: pérdida patológica de la articulación de la rodilla debido a traumatismos de alta energía, como los causados por colisiones de vehículos motorizados, o traumatismos de baja energía, como los que se observan en el entrenamiento deportivo.
• Desgarro de menisco: lesión del menisco causada por fuerzas de rotación o cizallamiento a través de la articulación tibiofemoral. La presentación clínica incluye antecedentes de una lesión por torsión o rotación seguida de dolor en la línea articular asociado con un pequeño derrame. Algunos pacientes también pueden presentar síntomas mecánicos, como bloqueo articular, chasquidos o enganches.
• Lesión del ligamento cruzado anterior: causa daño estructural al ligamento cuyas funciones son controlar la traslación anterior de la tibia y restringir la rotación tibial y el estrés en varo/valgo.

Lesión del Ligamento Cruzado Posterior

Definición

El ligamento cruzado posterior es el ligamento más grande y fuerte de la rodilla. La lesión del ligamento cruzado posterior provoca daños estructurales que provocan la pérdida de la estabilización con la consiguiente traslación posterior de la tibia.

Epidemiología

• Visto en aproximadamente el 3% de las lesiones de rodilla debido a un trauma
• El 95% de los desgarros del ligamento cruzado posterior se producen en combinación con otros desgarros de ligamentos; las lesiones aisladas son infrecuentes.

Etiología

• Trauma de alta energía, como accidentes automovilísticos, en asociación con daño a otras estructuras de la rodilla
• Lesiones deportivas: 2da causa más común de lesión del ligamento cruzado posterior

Presentación clínica

Las lesiones aisladas son relativamente poco comunes y los atletas con tales lesiones pueden seguir funcionando a un alto nivel.

Antecedentes:

• Dolor en la parte posterior de la rodilla (especialmente al ponerse en cuclillas o arrodillarse)
• Leve cojera
• La rodilla con deficiencia del ligamento cruzado posterior por una lesión crónica puede presentarse con dolor generalizado en la parte anterior de la rodilla localizado en el compartimento medial o en la articulación femororrotuliana.

Examen físico:

• Derrame de rodilla leve a moderado
• Pérdida de la flexión terminal de la rodilla (10–20 grados finales)
• Prueba del cajón posterior:
  • El paciente se acuesta en decúbito supino con la rodilla afectada en un ángulo de 90 grados.
  • El médico estabiliza la pierna sentándose sobre los dedos del pie del paciente y agarra la parte inferior de la pierna proximal a la altura de la tibia superior e intenta desplazar la parte inferior de la pierna hacia atrás.
  • Test positivo: traslación posterior excesiva
• Prueba de Muller, también llamada prueba activa de cuádriceps:
  • El paciente se acuesta en decúbito supino como se indicó anteriormente y se le pide que levante el pie de la mesa.
  • Prueba positiva: traslación anterior de la tibia proximal antes de que el pie se levante de la mesa al intentar elevar el pie

Diagnóstico

• Radiografía para descartar fracturas
• RM por sospecha de lesión del ligamento cruzado posterior

Tratamiento

Se necesita derivación a cirujano ortopédico.

• Lesiones grado III: demostradas por el desplazamiento posterior del borde anterior de la meseta tibial medial > 10 mm
• Lesiones adicionales significativas de tejidos blandos
• Rotura del ligamento cruzado posterior con fractura por avulsión en la inserción de los ligamentos en la tibia
• Las lesiones aisladas, ya que los traumatismos multiligamentosos suelen requerir una intervención quirúrgica.

Diagnóstico diferencial del desgarro del ligamento cruzado posterior

• Lesión del ligamento colateral posterior: otras lesiones a menudo se presentan en combinación con una lesión del ligamento cruzado posterior.
• Fractura tibial proximal: puede resultar de lesiones similares que causan un desgarro del ligamento cruzado posterior. Una fractura tibial típicamente se presenta clínicamente con una hemartrosis, más grande que el derrame observado con una lesión del ligamento cruzado posterior. Hay dolor asociado y defensa que limitan el examen clínico. El diagnóstico se realiza con rayos X y el tratamiento lo realiza un especialista en ortopedia.
• Dislocación tibiofemoral: puede ocurrir después de un trauma importante y es una lesión potencialmente mortal si hay compromiso circulatorio. La luxación tibiofemoral requiere evaluación de emergencia. La presentación clínica es con dolor intenso e hinchazón e inestabilidad macroscópica de la rodilla. Puede haber una deformidad obvia y el tratamiento es una reducción urgente si la luxación no se reduce espontáneamente.
• Contusión ósea: puede ocurrir al mismo tiempo que la lesión del ligamento cruzado posterior; sin embargo, la prueba del cajón posterior sería negativa en un paciente con una contusión ósea aislada.
• Roturas del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano: también pueden ocurrir por una lesión que implique una caída con la rodilla flexionada. Con los desgarros de los tendones, los pacientes a menudo informan que sienten una sensación de estallido en la rodilla y de inmediato no pueden soportar peso, mientras que los pacientes con una lesión del ligamento cruzado posterior generalmente pueden soportar peso. En la radiografía, los pacientes con desgarros de tendones pueden tener una altura alterada de la rótula o signos de una lesión por avulsión rotuliana.