Leiomiomas y Leiomiosarcomas Uterinos

Epidemiología

Los leiomiomas son tumores benignos del músculo liso que surgen del miometrio uterino, mientras que los leiomiosarcomas son tumores malignos y agresivos del miometrio.

Leiomioma

• El tumor pélvico más común en las mujeres
• Ocurre en mujeres en edad reproductiva:
  • Prevalencia ↑ con la edad durante los años reproductivos
  • Puede diagnosticarse (pero no formarse) después de la menopausia.
• Riesgos estimados de por vida:
  • Mujeres afroamericanas: 80%
  • Mujeres caucásicas: 70%

Leiomiosarcoma

• Muy raro
• < 10% de los cánceres del cuerpo uterino
• Incidencia:
  • 3–7 por 100 000
  • 1 por 500 en pacientes sometidas a cirugía por una masa miometrial
• Incidencia máxima: 40–60 años

Fisiopatología

Leiomioma

• Tumor monoclonal del miometrio uterino
• Surge de los miocitos.
• Contiene una cantidad considerable de colágeno.
• Masas redondas, firmes, gomosas, bien delimitadas, de color blanco-tostado
• Sensible a estrógenos:
  • ↑ En el embarazo
  • ↓ Después de la menopausia

Factores predisponentes:

• Raza: mujer afroamericana > mujer caucásica
• Factores reproductivos:
  • Nuliparidad (el embarazo es un estado dominante en progesterona → un alivio de la exposición crónica al estrógeno que puede estimular los leiomiomas)
  • Menarquia temprana
  • Menopausia tardía
• Obesidad
• Antecedentes familiares de fibromas

Clasificación:

• Intramural:
  • Situado dentro de la pared del miometrio
  • Puede extenderse hacia la cavidad/subserosa o estar completamente contenido dentro de la pared.
  • Más común en general
• Submucoso:
  • Situado justo debajo del endometrio
  • Distorsiona la cavidad endometrial.
  • Muy a menudo responsable de problemas de fertilidad y sangrado anormal
  • Puede ser pedunculado y crece hacia la cavidad endometrial de un tallo.
• Subseroso:
  • Situado justo debajo de la serosa
  • Lo más probable es que cause síntomas asociados al tamaño del tumor.
• Pedunculado:
  • Crece del cuerpo uterino de un tallo.
  • Puede torcerse y causar dolor agudo.
• Cervical:
  • Se origina dentro del cuello uterino.
  • Raro

Leiomiosarcoma

• Tumor maligno del cuerpo uterino
• Surge de novo (no de leiomiomas)

Patrones:

• Masa voluminosa y carnosa que invade la pared uterina
• Masa polipoide que se proyecta hacia la cavidad endometrial

Se diferencia de los leiomiomas por el grado de:

• Atipia nuclear
• Actividad mitótica

Factores predisponentes:

• ↑ Riesgo en mujeres afroamericanas
• Edad avanzada y estado posmenopáusico
• Uso de tamoxifeno
• Antecedente de radiación pélvica

Presentación Clínica

Las presentaciones de leiomioma y leiomiosarcoma pueden ser clínicamente indistinguibles.

Tanto el leiomioma como el leiomiosarcoma pueden ser asintomáticos.

Síntomas menstruales/de sangrado

• Sangrado menstrual abundante
• Sangrado menstrual prolongado
• Sangrado intermenstrual o poscoital (especialmente con fibromas que prolapsan a través del cuello uterino)
• Sangrado posmenopáusico

Síntomas de dolor

• Dismenorrea
• Dolor pélvico
• Dispareunia (relaciones sexuales dolorosas)
• Dolor agudo de:
  • Degeneración del leiomioma
  • Torsión de lesiones pedunculadas

Síntomas asociados al tamaño del tumor

• Presión pélvica
• ↑ Frecuencia urinaria
• Estreñimiento (con compresión rectal)
• Masa pélvica

Disfunción reproductiva

• Infertilidad (causada por la distorsión de la cavidad endometrial)
• Pérdida recurrente de embarazos
• Otras complicaciones obstétricas

Diagnóstico

Los estudios para leiomiomas y leiomiosarcomas son los mismos, pero no existen pruebas o hallazgos con alto valor predictivo positivo para sarcomas.

Examen pélvico

• Útero agrandado asimétricamente con un contorno irregular
• Los fibromas pequeños no agrandarán el tamaño del útero.

Imagenología y endoscopia

• Ultrasonido transvaginal (1er paso):
  • Sensibilidad para detectar leiomiomas: 95%–100%
  • Masa hipoecoica, bien delimitada, redonda
  • Calcificaciones → fibroma degenerativo
  • Características preocupantes del leiomiosarcoma: ecogenicidad mixta, necrosis central, distribución vascular irregular
• Ultrasonido con infusión de solución salina (prueba de seguimiento):
  • Se inyecta solución salina estéril en la cavidad endometrial para distenderla durante el ultrasonido vaginal con el fin de evaluar lesiones intracavitarias.
  • Se utiliza en casos de sospecha de miomas submucosos y pacientes con infertilidad.
• Histeroscopia: Permite la evaluación y el tratamiento simultáneo de patología intracavitaria, incluidos los fibromas submucosos.
• RM pélvica:
  • Raramente indicada (ayuda en la planificación de cirugías)
  • Leiomiomas: imágenes T2 oscuras y homogéneas
  • Leiomiosarcomas: márgenes mal definidos
• Hallazgos con alto valor predictivo negativo para sarcoma:
  • Aspecto típico de leiomioma en RM (imágenes T2 oscuras y homogéneas)
  • Ausencia de calcificaciones

El diagnóstico definitivo requiere un examen histológico

• Biopsia endometrial:
  • Es poco probable que se diagnostique leiomioma o leiomiosarcoma.
  • Se utiliza para descartar otras causas de sangrado anormal.
• Evaluación intraoperatoria

Tratamiento y Pronóstico

Manejo médico de los leiomiomas

Manejo general:

• Tratar el dolor: AINE
• Tratar la anemia: suplementos de hierro
• La observación es una opción si las pacientes están asintomáticas.

Para tratar los síntomas de sangrado (manejo médico de 1era línea):

• Hormonales:
  • Progestinas: dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel
  • Anticonceptivos hormonales combinados (píldoras, parche, anillo vaginal)
• No hormonales: antifibrinolíticos (ácido tranexámico)

Para tratar los síntomas de dolor o asociados al tamaño del tumor (1era línea) o los síntomas de sangrado (2da línea):

Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GNRH, por sus siglas en inglés):

• Elagolix (antagonista de la GNRH)
• Leuprolida (agonista de la GNRH)
• Tanto los agonistas como los antagonistas suprimen por completo la hormona foliculoestimulante (FSH) → ↓ estrógeno → los fibromas se reducen.
• Limitar la terapia a 6–12 meses para prevenir osteoporosis

Manejo quirúrgico de los leiomiomas

• Resección histeroscópica:
  • Solo útil para leiomiomas submucosos
  • Tratamiento de 1era línea para miomas submucosos asociados con:
    • Sangrado menstrual abundante
    • Problemas de fertilidad
• Miomectomía:
  • Extirpación de leiomiomas del útero
  • Se utiliza en pacientes que desean conservar la fertilidad con leiomiomas no submucosos.
• Histerectomía:
  • Extirpación de todo el útero
  • Considerada tratamiento definitivo para los leiomiomas
  • 1era línea si se sospecha de leiomiosarcoma
• Alternativas a la resección quirúrgica:
  • Embolización de la arteria uterina
    • ↓ Suministro sanguíneo a los fibromas → necrosis
    • Beneficiosa para el sangrado y los síntomas asociados al tamaño del tumor
    • No debe usarse en pacientes que deseen fertilidad futura.
  • Cirugía con ultrasonido focalizado: El ultrasonido de alta intensidad induce necrosis.

Manejo y pronóstico de los leiomiosarcomas

Por lo general, los leiomiosarcomas solo se diagnostican después de una cirugía por presuntos fibromas. Las decisiones de manejo generalmente se toman después de un procedimiento inicial:

• Histerectomía total si aún no se ha realizado
• Terapia adyuvante según el estadio:
  • Quimioterapia
  • La radiación aún está en investigación.

Pronóstico:

• Generalmente pobre
• ↑ Riesgo de recurrencia
• Supervivencia específica de la enfermedad a 5 años: 66%

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales de masa uterina y/o dolor pélvico incluyen:

• Embarazo: Puede presentarse como una masa uterina en agrandamiento con aumento de la presión pélvica, síntomas asociados al tamaño y anomalías hemorrágicas si hay complicaciones obstétricas (e.g., hemorragia subcoriónica). El diagnóstico se realiza con una prueba de embarazo y se confirma mediante ultrasonido.
• Endometriosis: Implantación ectópica de endometrio funcional fuera de la cavidad uterina, lo que provoca dismenorrea, inflamación y problemas de fertilidad potencialmente graves. El ultrasonido puede mostrar un endometrioma (quiste ovárico lleno de tejido endometrial), pero no demostrará una masa uterina. El tratamiento suele implicar la supresión del endometrio con progrestinas o, en casos más graves, análogos de GNRH/tratamiento laparoscópico.
• Adenomiosis: Implantes endometriales dentro del miometrio uterino, que conducen a un sangrado menstrual abundante, prolongado y, a menudo, doloroso, similar a los leiomiomas. Los implantes hacen que el útero se agrande simétricamente, se abulte y sea globular. No hay masas discretas, lo que distingue la adenomiosis de los leiomiomas en el ultrasonido. El manejo es similar a la endometriosis. Sin embargo, la adenomiosis también suele incluir una histerectomía como tratamiento definitivo.
• Pólipos endometriales: Surgen de un crecimiento excesivo en el epitelio endometrial. Los pólipos son generalmente (aunque no siempre) benignos y típicamente se presentan con hemorragia uterina anormal (si es que presentan algún síntoma). Los pólipos endometriales se ven mejor con un ultrasonido con infusión de solución salina y se ven como una masa intracavitaria pedunculada (en comparación con la mayoría de los fibromas submucosos, que tienen menos probabilidades de tener un tallo). El tratamiento (y el diagnóstico definitivo) es por resección histeroscópica.
• Otras neoplasias malignas: Otras neoplasias malignas del útero o de los órganos reproductores también pueden presentarse con una masa uterina agrandada y/o sangrado anormal. Los tumores malignos más importantes a considerar incluyen el carcinosarcoma uterino, el carcinoma endometrial y las metástasis de otros órganos (especialmente los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina). Un leiomioma a menudo se diferencia fácilmente de otras neoplasias malignas en ultrasonido. Una biopsia de endometrio y un frotis de Papanicolaou son las mejores opciones para identificar los cánceres de endometrio y de cuello uterino, respectivamente.