Intoxicación por Cianuro

Descripción General

Definición

El cianuro es una toxina altamente letal para la mitocondria, que provoca la muerte en cuestión de minutos u horas tras la exposición.

Epidemiología

• Exposiciones humanas al cianuro 1993–2002: 3 165 exposiciones (2,5% mortales)
• Incidencia anual en Estados Unidos: 5 000 – 10 000 muertes por inhalación de humo
• La exposición industrial y el suicidio por intoxicación por cianuro se dan sobre todo en hombres.

Etiología

• Incendios domésticos:
  • La causa más común de intoxicación por cianuro
  • Subproducto de la combustión de productos sintéticos (plástico, pinturas)
• Dieta: ingestión de amigdalina (glucósido cianogénico de las semillas de albaricoque)
• Médica:
  • Efecto secundario del uso de nitroprusiato (ya sea una dosis alta o un uso prolongado)
  • La medicación de corta acción para emergencia hipertensiva provoca liberación de cianuro
• Suicidio u homicidio: cianuro de potasio, cianuro de sodio
• Industrial: exposición ocupacional en la manufactura

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Se absorbe a través de la piel, los pulmones, las mucosas o el tracto gastrointestinal
• Se distribuye rápidamente por todo el cuerpo
• Mecanismo de acción principal:
  • Inhibe la cadena de transporte de electrones mitocondrial mediante la inhibición del complejo IV (citocromo c oxidasa, subunidad a3) al unirse al hierro férrico (Fe³⁺)
  • Resultado: bloqueo de la fosforilación oxidativa e inhibición de la producción de ATP aeróbico
  • El ATP se produce entonces principalmente por la vía anaeróbica, lo que da lugar a la producción de ácido láctico y a acidosis metabólica.
  • Resultado: hipoxia histotóxica funcional:
    • Incapacidad de utilizar el O₂ debido a una cadena de electrones intoxicada
    • Especialmente perjudicial para el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central
• Mecanismos contribuyentes adicionales del cianuro:
  • Inhibición de antioxidantes
  • Inducción de la muerte celular apoptótica
  • Inhibición de la formación de ácido gamma-aminobutírico (GABA) → riesgo de convulsiones
  • Se une a la hemoglobina → cianohemoglobina (incapaz de transportar O₂)
• Metabolismo del cianuro:
  • Desintoxicado por la enzima rodanasa
  • Convierte el cianuro en tiocianato soluble en agua (necesita azufre), que se excreta en la orina

Presentación clínica

Los síntomas se desarrollan en segundos o minutos.

• El aliento puede tener un olor amargo o almendrado.
• Piel:
  • Rojo ruborizado o cereza
  • Cianosis (más común)
  • Dermatitis de contacto irritativa
• Cardiovascular:
  • Taquicardia/hipertensión
  • Progresión a bradicardia/hipotensión
  • Disritmia, paro cardíaco
• Respiratorio:
  • Taquipnea/hiperventilación (reducción de la PaCO₂)
  • Progresión a la depresión/insuficiencia respiratoria
  • Edema pulmonar
• Neurológico:
  • Cefalea
  • Vértigo
  • Mareo
  • Convulsiones
  • Coma
  • Lesión cerebral anóxica y daño cerebral permanente
• Náuseas y vómitos
• Rabdomiólisis
• Insuficiencia renal
• Necrosis hepática

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico:

• Antecedentes de exposición
• Olor amargo/almendrado
• Cambio de color de la piel (enrojecida/cianótica)
• Síntomas característicos

Pruebas de laboratorio:

• Acidosis metabólica severa con hiato aniónico
• ↑ Ácido láctico
• Estrechamiento del gradiente de PO₂ venosa-arterial (hiperoxia venosa)
• Nivel de cianuro en sangre (prueba poco fiable)
• Glucosa (para evaluar la hipoglucemia)
• Otras pruebas a obtener:
  • Carboxihemoglobina y metahemoglobina: Descartar exposición concomitante a monóxido de carbono (CO) e ingestión de otros medicamentos.
  • Niveles de paracetamol y salicilatos: Descartar la coingestión de otros medicamentos.

Tratamiento

Consideraciones generales:

• Abordar rápidamente cualquier sospecha de intoxicación por cianuro debido a la alta mortalidad.
• Puede ser difícil de diagnosticar/reconocer
• Sospechoso en cualquier víctima de inhalación de humo.

Descontaminación:

• Retirar al paciente de la fuente de exposición
• Retirar la ropa.
• Limpiar las heridas.
• Administrar carbón activado en caso de ingestión oral.

Reanimación:

• Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés).
• Asegurar la vía aérea y proporcionar O₂ de alto flujo (el uso de la oxigenación hiperbárica es controversial).
• Líquidos intravenosos y vasopresores si son necesarios
• Administración de glucosa si hay hipoglucemia
• Benzodiacepinas para las convulsiones

Antídotos:

• La hidroxocobalamina (vitamina B₁₂) se une directamente a las moléculas de cianuro y es el tratamiento preferido.
• El tiosulfato de sodio actúa como donante de azufre para que la enzima rodanasa convierta el cianuro en tiocianato excretable.
• Los nitritos (nitrito de sodio o nitrito de amilo) inducen la metahemoglobinemia:
  • Convierte el hierro ferroso (Fe²⁺) en Fe³⁺
  • El Fe³⁺ se une al cianuro y forma rápidamente la cianmetahemoglobina.
  • No utilizar en caso de intoxicación por CO concomitante, ya que la inducción de metahemoglobinemia puede ser letal.

Diagnóstico Diferencial

• Metahemoglobinemia: condición de metahemoglobina elevada que contiene Fe³⁺ oxidado en lugar de Fe²⁺. La metahemoglobina no se une al O₂. La metahemoglobinemia puede ser causada por los nitratos, la dapsona y los anestésicos locales y provoca hipoxia tisular. La presentación incluye cianosis, cefalea, mareo, náuseas, convulsiones, falta de aire y/o arritmias. La metahemoglobinemia se diagnostica con gasometría y se trata con azul de metileno y administración de vitamina C.
• Intoxicación por monóxido de carbono: es un gas inodoro, insípido, incoloro y no irritante que se forma en la combustión de hidrocarburos (incendios, tubos de escape de automóviles, calentadores de gas). El monóxido de carbono tiene una mayor afinidad por la hemoglobina que el O₂ y forma carboxihemoglobina, lo que provoca una alteración del transporte y la utilización del O₂. La presentación clínica incluye confusión, cefalea, mareo, mejillas sonrosadas, coma y muerte. El diagnóstico se establece clínicamente y se confirma con la gasometría. El tratamiento es con O₂ al 100% y, si falla, oxigenación hiperbárica.
• Ingesta de medicamentos: varios medicamentos pueden producir síntomas de intoxicación similares a los del cianuro. Los medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos, salicilatos, organofosforados, isoniazida y estricnina. Antecedentes detallados y un alto índice de sospecha clínica son esenciales para un diagnóstico correcto. El tratamiento depende del agente ofensivo.