Insulinomas

Definición y Epidemiología

Definición

Los insulinomas son tumores neuroendocrinos pancreáticos que derivan de las células beta y secretan insulina.

Epidemiología

• Incidencia: aproximadamente 1–4 casos por cada millón de personas al año
• Sin predisposición por sexo o raza
• Todos los grupos de edad
• En el 5%–10% de los casos, los insulinomas son malignos.
• 6% de los casos asociados con el síndrome neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (asociado con tumores paratiroideos, pituitarios y pancreáticos)

Fisiopatología

Fisiología normal de la insulina

Síntesis:

• Proinsulina:
  • Almacenada en gránulos secretores
  • Compuesto por tres cadenas peptídicas: A, B y C
  • Escindida en el aparato de Golgi → insulina y péptido C
• Insulina:
  • Consta de 2 cadenas conectadas por 2 enlaces disulfuro: cadenas A y B
  • Liberada a partir de las células beta del páncreas

Regulación:

• Estimulada por:
  • Composición de los alimentos:
    • Glucosa
    • Aminoácidos
    • Ácidos grasos libres
  • Hormonas entéricas:
    • Péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
    • Polipéptido inhibidor gástrico (GIP, por sus siglas en inglés (también conocido como polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa))
    • Colecistoquinina
  • Agonistas neuronales:
    • Estimulación del receptor beta-adrenérgico a través de la noradrenalina
    • Acetilcolina
    • Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés)
• Inhibido por:
  • Estimulación del receptor alfa-adrenérgico a través de la noradrenalina
  • Somatostatina

Liberación:

1. La glucosa entra en las células beta.
2. Producción de ATP a partir del metabolismo de la glucosa.
3. Cierre de canales de K sensibles a ATP
4. Despolarización de las células beta
5. Afluencia de calcio (Ca) debido a la apertura de los canales de calcio dependiente de voltaje
6. Exocitosis de insulina y péptido C

Función:

• ↑ Captación de glucosa en el músculo esquelético y tejido adiposo a través del transportador de glucosa tipo 4 (un transportador insulinodependiente)
• ↑ Síntesis de glucógeno
• ↑ Síntesis de proteínas y ↓ proteólisis
• ↑ Síntesis de triglicéridos y ↓ lipólisis
• ↓ Gluconeogénesis y glucogenólisis
• ↓ Liberación de glucagón

Fisiopatología de los insulinomas

• Los insulinomas son tumores neuroendocrinos funcionales derivados de las células de los islotes pancreáticos.
• Resultan en una secreción de insulina de forma autónoma, incluso cuando la concentración de glucosa plasmática es baja
• Fracaso en la supresión de la insulina más inhibición de síntesis de glucosa → hipoglucemia
• Se produce una estimulación causada por catecolaminas → síntomas
• ↓ Glucosa cerebral → síntomas neuroglucopénicos

Presentación Clínica

Los pacientes generalmente presentan hipoglucemia en ayunas, que puede manifestarse en episodios de estimulación simpática y/o alteraciones del sistema nervioso central.

• Síntomas de activación simpática:
  • Temblor
  • Palidez
  • Ansiedad
  • Diaforesis
  • Palpitaciones
• Síntomas neuroglucopénicos:
  • Confusión
  • Visión borrosa
  • Ataxia
  • Convulsiones
  • Coma

Diagnóstico

Tríada de Whipple

Una colección de criterios que indican que los síntomas de un paciente son el resultado de una hipoglucemia, los cuales estarán presentes en pacientes con un insulinoma:

• ↓ Glucosa sérica
• Síntomas de hipoglucemia.
• Resolución de los síntomas después de la administración de glucosa.

Estudios de laboratorio

Los siguientes valores de laboratorio pueden ayudar en el diagnóstico. Estos estudios se pueden realizar durante una prueba en ayuno de 48 o 72 horas:

• ↓ Nivel de glucosa en suero
• ↑ Insulina sérica inapropiadamente
• ↑ Péptido C
• ↑ Proinsulina
• Prueba negativa para sulfonilureas

La prueba genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 se puede realizar para:

• Pacientes jóvenes
• Antecedentes familiares o personales de otras endocrinopatías.

Imagenología

Las siguientes modalidades de imagenología son útiles para localizar el insulinoma y para la planificación preoperatoria:

• TC o RM del abdomen:
  • Pueden detectar entre el 70%–85% de los insulinomas
  • Hallazgos:
    • Masa sólida pequeña
    • Se realza con contraste
• Imagenología nuclear: se utiliza si en la imagenología convencional no se encuentran hallazgos relevantes.
• Esofagogastroduodenoscopia con ultrasonido endoscópico del páncreas:
  • Invasiva
  • Puede utilizarse si la TC y la RM son negativas, pero persiste una fuerte sospecha.

Tratamiento

Resección quirúrgica

La extirpación del insulinoma es el tratamiento de elección y proporciona una tasa de curación favorable.

Para tumores resecables (dependiendo del sitio y número del tumor)

• Tienen el pronóstico más favorable.
• Enucleación de tumores solitarios
• Pancreatectomía distal parcial
• Pancreatectomía total
• Procedimiento de Whipple

Para enfermedad metastásica en el hígado:

• Resección
• Crioterapia
• Ablación por radiofrecuencia
• Embolización

Terapia médica

Se pueden usar medicamentos para prevenir la hipoglucemia sintomática si el insulinoma es irresecable o el paciente no es un buen candidato para la cirugía.

• Diazóxido:
  • Activador del canal de potasio
  • Inhibe la secreción de insulina.
• Octreótido:
  • Análogo de somatostatina
  • Tratamiento de segunda línea después del diazóxido
  • Puede inhibir la secreción de:
    • Insulina
    • Glucagón
    • Gastrina

Diagnóstico Diferencial

• Hipoglucemia facticia: puede resultar de la autoadministración exógena de insulina. La hipoglucemia facticia se observa a menudo en los trabajadores de la salud que presentan síntomas de hipoglucemia. A diferencia de los insulinomas, una evaluación de laboratorio revelará niveles bajos de péptido C y proinsulina a pesar de los niveles altos de insulina. El tratamiento incluye la corrección de la hipoglucemia y terapia psiquiátrica.
• Toxicidad por sulfonilureas: puede ocurrir en pacientes que no tienen una correcta alimentación o tienen insuficiencia renal. Los pacientes presentarán hipoglucemia. A diferencia de los insulinomas, la prueba de sulfonilurea sérica será positiva. El tratamiento incluye la suspensión del agente causal y el tratamiento de la hipoglucemia.
• Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia: la causa más común de hipoglucemia persistente en recién nacidos y lactantes, es causada por mutaciones que involucran diferentes proteínas que conducen a una desregulación de la liberación de insulina. Los exámenes de laboratorio mostrarán niveles indebidamente detectables de insulina y péptido C, niveles bajos de beta-hidroxibutirato y ácidos grasos libres y una respuesta glucémica al glucagón. A menudo se realizan pruebas genéticas. El tratamiento puede incluir diazóxido, octreótido o cirugía.
• Síndrome de hipoglucemia autoinmune: ocurre en pacientes que tienen autoanticuerpos dirigidos a la insulina endógena o al receptor de insulina, lo que da lugar a hipoglucemia. La detección de anticuerpos a la insulina proporcionará el diagnóstico. Esta afección se trata con comidas pequeñas y frecuentes; esteroides y en casos graves, plasmaféresis.