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Inmunodeficiencia Variable Común

La inmunodeficiencia variable común, también conocida como inmunodeficiencia humoral, es un trastorno del sistema inmunológico que se caracteriza por niveles séricos reducidos de inmunoglobulinas G, A y M. Las causas subyacentes de la inmunodeficiencia variable común son en gran parte desconocidas. Los pacientes con esta afección son propensos a infecciones en el tracto gastrointestinal y las vías respiratorias superior e inferior. La inmunodeficiencia variable común también se asocia con un mayor riesgo de desarrollar trastornos autoinmunes, enfermedades granulomatosas y malignidad.

Última actualización: Oct 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología

  • Incidencia: 1:10 000 a 1:50 000
  • El grupo más grande de inmunodeficiencias primarias sintomáticas en adultos
  • Edad de aparición en la mayoría de los pacientes entre 20 y 30 años
  • Igual incidencia entre géneros
  • La mediana de edad de muerte por inmunodeficiencia variable común es 44 años (para mujeres) y 42 años (para hombres).

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • Causa exacta desconocida
  • La mayoría de los casos son esporádicos.
  • Las mutaciones genéticas representan el 10% de los casos; sin embargo, no se puede establecer una causa monogénica en la mayoría de los casos.
    • Vinculado a mutaciones en genes que codifican proteínas de superficie celular, receptores de citocinas y complejo mayor de histocompatibilidad
    • La herencia familiar representa del 10%–25% .
    • Se han documentado patrones ligados al cromosoma X, autosómico dominante y recesivo.

Fisiopatología

  • Las células B son fenotípicamente normales, pero no pueden convertirse en células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas, lo que conduce a cantidades insuficientes de anticuerpos:
    • IgG: inmunidad a largo plazo
    • IgA: inmunidad secretora
    • IgM: respuesta inmune aguda frente a infecciones (en el 50% de los casos esta inmunoglobulina es deficiente)
  • La falta de inmunoglobulinas aumenta el riesgo del paciente de sufrir infecciones recurrentes y de desarrollar respuestas inmunitarias deterioradas, como enfermedades autoinmunes, enfermedad granulomatosa y neoplasias malignas.
  • Muy a menudo, los pacientes con inmunodeficiencia variable común están infectados por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Presentación Clínica

  • Infecciones recurrentes, principalmente bacterianas (infecciones piógenas en pulmones y senos paranasales y diarrea persistente)
  • Trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoide, psoriasis, anemia hemolítica autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, lupus, vitiligo)
  • Enfermedad granulomatosa (granulomas en los pulmones, los ganglios linfáticos, la piel y el tracto gastrointestinal que se asemejan a la sarcoidosis a la evaluación histológica)
  • Hiperplasia linfoide (linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia)
  • Alto riesgo de malignidad (comúnmente asociado con linfoma, cáncer gástrico, de mama, de colon, de próstata y de ovario)
  • Síntomas varios (dolores abdominales, estreñimiento, malabsorción, pérdida de peso, ansiedad, depresión y letargo severo)

Diagnóstico

El diagnóstico es difícil debido a la diversidad de fenotipos.

  • Antecedentes
    • Tenga en cuenta el tipo y frecuencia de infecciones y los antecedentes familiares (especialmente en busca de antecedentes de deficiencia de anticuerpos)
    • Sospeche de una inmunodeficiencia variable común si los pacientes presentan antecedentes de infecciones recurrentes, trastorno autoinmune, enfermedad granulomatosa o una neoplasia linfocítica y los siguientes signos físicos que sugieren una inmunodeficiencia variable común:
      • Abdomen: dolor abdominal, diarrea crónica/sanguinolenta, hepatoesplenomegalia
      • Cabeza y cuello: alopecia, linfadenopatía
      • Respiratorio: bronquiectasia, tos, disnea, dolor torácico pleurítico
      • Piel: queratosis actínica, dermatitis atópica, eccema, molusco contagioso, hiperpigmentación, petequias, cánceres de piel, vitiligo
      • Sistémico: signos de desnutrición, pérdida de peso.
    • Se necesita excluir las causas secundarias de deficiencia de anticuerpos, la hipogammaglobulinemia, las deficiencias de células T y otras inmunodeficiencias primarias (véase la tabla siguiente)
  • Hallazgos de laboratorio
    • Disminución marcada de IgG (y sus subclases), IgA e IgM (algunos casos de inmunodeficiencia variable común no tendrán IgM disminuida, pero todos tendrán IgG e IgA disminuidas)
    • Pobre respuesta de los anticuerpos a las vacunas (vacunas antitetánica y neumocócica)
    • Niveles bajos de células plasmáticas
  • Se pueden realizar pruebas para mutaciones genéticas específicas (pero no es necesario para el diagnóstico)
  • Además, evaluación de condiciones comórbidas:
    • Exploración por tomografía computarizada de alta resolución para detectar daño pulmonar
    • Pruebas de cultivo y sensibilidad para identificar los organismos causantes y guiar la terapia con antibióticos de infecciones recurrentes.
    • Biopsia y examen histológico de lesiones sospechosas para descartar linfomas
Diagnóstico diferencial de hipogammaglobulinemia
La inmunodeficiencia variable común solo puede diagnosticarse excluyendo las causas secundarias u otras causas primarias del cuadro clínico de hipogammaglobulinemia.
Diagnóstico diferencial Ejemplos Procedimientos y pruebas sugeridos
Deficiencia secundaria de anticuerpos
Trastornos sistémicos: Pérdida excesiva de inmunoglobulinas (e.g., Nefrosis, enteropatía perdedora de proteínas, quemaduras)
  • Antecedentes y presentación
  • Análisis de orina para proteínas
Hipercatabolismo de inmunoglobulinas (e.g., miopatía miotónica proximal)
  • Antecedentes y presentación
  • Prueba genética
Malignidad:
  • Leucemia linfocítica crónica
  • Inmunodeficiencia con timoma (síndrome de Good)
  • Linfoma de células B no Hodgkin
  • Mieloma
  • Antecedentes y presentación
  • Biopsia de médula ósea
  • Electroforesis de inmunofijación
  • Diagnóstico por imagenología
Inducida por drogas:
  • Anticonvulsivantes (e.g., Carpamazepina, fenitoína)
  • Sales de oro
  • Glucocorticoides
  • D-pericilamina
  • Agentes antimaláricos
  • Metotrexato
Antecedentes clínicos y de medicamentos
Enfermedades infecciosas:
  • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • Infecciones congénitas con rubéola, citomegalovirus o Toxoplasma gondii
Pruebas directas de antígeno (EUSA y PCR, la serología de cualquier tipo tiene un valor limitado o nulo en pacientes con deficiencia de anticuerpos)
Otras inmunodeficiencias primarias:
  • Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
  • Síndromes de hiper IgM
  • Ataxia telangiectasia
  • Deficiencia de adenosina desaminasa de inicio tardío
  • Formas atípicas de la enfermedad por inmunodeficiencia combinada grave
  • Trastorno linfoproliferativo ligado al cromosoma X (asociado al EBV)
  • Anomalías cromosómicas (e.g., síndrome del cromosoma 18q, monosomía 22)
  • Antecedentes clínicos y familiares
  • Modo de herencia
  • Niveles de inmunoglobulinas en suero
  • Fenotipo y función de los linfocitos in vitro
  • Prueba genética
  • Cariotipo
Tabla: Daniel Myrtek, PhD, and Ulrich Salzer, MD (2008). Common Variable Immunodeficiency..

Resumen de los hallazgos necesarios para el diagnóstico

  • Al menos uno de los siguientes:
    • Mayor susceptibilidad a las infecciones
    • Manifestaciones de enfermedades autoinmunes
    • Enfermedad granulomatosa
    • Linfoproliferación policlonal inexplicable
    • Antecedentes familiares de deficiencia de anticuerpos.
  • Y marcada disminución de IgG e IgA +/- disminución de la IgM
  • Y al menos uno de los siguientes:
    • Pobre respuesta inmunológica a las vacunas.
    • Niveles bajos de células plasmáticas
  • Y se excluyen las causas secundarias de hipogammaglobulinemia
  • Y diagnóstico establecido después de los cuatro años
  • Y no hay evidencia de deficiencia de células T

Tratamiento

  • La terapia de reemplazo de inmunoglobulinas repone los isotipos de inmunoglobulinas:
    • Puede administrarse por vía intravenosa, subcutánea o, raras veces, por vía intramuscular.
    • Efectos secundarios:
      • Edema en el lugar de la inserción
      • Escalofríos
      • Cefalea
      • Náuseas
      • Fatiga
      • Fiebre
      • Urticaria
  • Los inmunosupresores también se pueden usar para controlar los síntomas autoinmunes.
  • Terapia antibiótica y/o antifúngica para infecciones
  • La terapia con corticosteroides a corto plazo puede prevenir reacciones no anafilácticas (comunes en esta afección).

Diagnóstico Diferencial

Inmunodeficiencias congénitas de células B:

  • Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X: también conocida como agammaglobulinemia de Bruton, es un trastorno genético recesivo caracterizado por el desarrollo inadecuado de las células B de células inmaduras a maduras
  • Deficiencia selectiva de IgA: la inmunodeficiencia primaria más común, caracterizada por un nivel de IgA sérico indetectable en presencia de niveles séricos normales de IgG e IgM en pacientes mayores de 4 años

Referencias

  1. Cunningham-Rundles, C. (2022). Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis of common variable immunodeficiency in adults. UpToDate. Retrieved September 23, 2022, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-epidemiology-and-diagnosis-of-common-variable-immunodeficiency-in-adults
  2. Hohan, M. (2020). Common variable immunodeficiency in children. UpToDate. Retrieved September 23, 2022, from: https://www.uptodate.com/contents/common-variable-immunodeficiency-in-children3
  3. Cunningham-Rundles, C. (2022). Treatment and prognosis of common variable immunodeficiency. UpToDate. Retrieved September 23, 2022, from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-common-variable-immunodeficiency

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