Inmunodeficiencia Variable Común

Epidemiología

• Incidencia: 1:10 000 a 1:50 000
• El grupo más grande de inmunodeficiencias primarias sintomáticas en adultos
• Edad de aparición en la mayoría de los pacientes entre 20 y 30 años
• Igual incidencia entre géneros
• La mediana de edad de muerte por inmunodeficiencia variable común es 44 años (para mujeres) y 42 años (para hombres).

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Causa exacta desconocida
• La mayoría de los casos son esporádicos.
• Las mutaciones genéticas representan el 10% de los casos; sin embargo, no se puede establecer una causa monogénica en la mayoría de los casos.
  • Vinculado a mutaciones en genes que codifican proteínas de superficie celular, receptores de citocinas y complejo mayor de histocompatibilidad
  • La herencia familiar representa del 10%–25% .
  • Se han documentado patrones ligados al cromosoma X, autosómico dominante y recesivo.

Fisiopatología

• Las células B son fenotípicamente normales, pero no pueden convertirse en células plasmáticas secretoras de inmunoglobulinas, lo que conduce a cantidades insuficientes de anticuerpos:
  • IgG: inmunidad a largo plazo
  • IgA: inmunidad secretora
  • IgM: respuesta inmune aguda frente a infecciones (en el 50% de los casos esta inmunoglobulina es deficiente)
• La falta de inmunoglobulinas aumenta el riesgo del paciente de sufrir infecciones recurrentes y de desarrollar respuestas inmunitarias deterioradas, como enfermedades autoinmunes, enfermedad granulomatosa y neoplasias malignas.
• Muy a menudo, los pacientes con inmunodeficiencia variable común están infectados por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

Presentación Clínica

• Infecciones recurrentes, principalmente bacterianas (infecciones piógenas en pulmones y senos paranasales y diarrea persistente)
• Trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoide, psoriasis, anemia hemolítica autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, lupus, vitiligo)
• Enfermedad granulomatosa (granulomas en los pulmones, los ganglios linfáticos, la piel y el tracto gastrointestinal que se asemejan a la sarcoidosis a la evaluación histológica)
• Hiperplasia linfoide (linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia)
• Alto riesgo de malignidad (comúnmente asociado con linfoma, cáncer gástrico, de mama, de colon, de próstata y de ovario)
• Síntomas varios (dolores abdominales, estreñimiento, malabsorción, pérdida de peso, ansiedad, depresión y letargo severo)

Diagnóstico

El diagnóstico es difícil debido a la diversidad de fenotipos.

• Antecedentes
  • Tenga en cuenta el tipo y frecuencia de infecciones y los antecedentes familiares (especialmente en busca de antecedentes de deficiencia de anticuerpos)
  • Sospeche de una inmunodeficiencia variable común si los pacientes presentan antecedentes de infecciones recurrentes, trastorno autoinmune, enfermedad granulomatosa o una neoplasia linfocítica y los siguientes signos físicos que sugieren una inmunodeficiencia variable común:
    • Abdomen: dolor abdominal, diarrea crónica/sanguinolenta, hepatoesplenomegalia
    • Cabeza y cuello: alopecia, linfadenopatía
    • Respiratorio: bronquiectasia, tos, disnea, dolor torácico pleurítico
    • Piel: queratosis actínica, dermatitis atópica, eccema, molusco contagioso, hiperpigmentación, petequias, cánceres de piel, vitiligo
    • Sistémico: signos de desnutrición, pérdida de peso.
  • Se necesita excluir las causas secundarias de deficiencia de anticuerpos, la hipogammaglobulinemia, las deficiencias de células T y otras inmunodeficiencias primarias (véase la tabla siguiente)
• Hallazgos de laboratorio
  • Disminución marcada de IgG (y sus subclases), IgA e IgM (algunos casos de inmunodeficiencia variable común no tendrán IgM disminuida, pero todos tendrán IgG e IgA disminuidas)
  • Pobre respuesta de los anticuerpos a las vacunas (vacunas antitetánica y neumocócica)
  • Niveles bajos de células plasmáticas
• Se pueden realizar pruebas para mutaciones genéticas específicas (pero no es necesario para el diagnóstico)
• Además, evaluación de condiciones comórbidas:
  • Exploración por tomografía computarizada de alta resolución para detectar daño pulmonar
  • Pruebas de cultivo y sensibilidad para identificar los organismos causantes y guiar la terapia con antibióticos de infecciones recurrentes.
  • Biopsia y examen histológico de lesiones sospechosas para descartar linfomas

Resumen de los hallazgos necesarios para el diagnóstico

• Al menos uno de los siguientes:
  • Mayor susceptibilidad a las infecciones
  • Manifestaciones de enfermedades autoinmunes
  • Enfermedad granulomatosa
  • Linfoproliferación policlonal inexplicable
  • Antecedentes familiares de deficiencia de anticuerpos.
• Y marcada disminución de IgG e IgA +/- disminución de la IgM
• Y al menos uno de los siguientes:
  • Pobre respuesta inmunológica a las vacunas.
  • Niveles bajos de células plasmáticas
• Y se excluyen las causas secundarias de hipogammaglobulinemia
• Y diagnóstico establecido después de los cuatro años
• Y no hay evidencia de deficiencia de células T

Tratamiento

• La terapia de reemplazo de inmunoglobulinas repone los isotipos de inmunoglobulinas:
  • Puede administrarse por vía intravenosa, subcutánea o, raras veces, por vía intramuscular.
  • Efectos secundarios:
    • Edema en el lugar de la inserción
    • Escalofríos
    • Cefalea
    • Náuseas
    • Fatiga
    • Fiebre
    • Urticaria
• Los inmunosupresores también se pueden usar para controlar los síntomas autoinmunes.
• Terapia antibiótica y/o antifúngica para infecciones
• La terapia con corticosteroides a corto plazo puede prevenir reacciones no anafilácticas (comunes en esta afección).

Diagnóstico Diferencial

Inmunodeficiencias congénitas de células B:

• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X: también conocida como agammaglobulinemia de Bruton, es un trastorno genético recesivo caracterizado por el desarrollo inadecuado de las células B de células inmaduras a maduras
• Deficiencia selectiva de IgA: la inmunodeficiencia primaria más común, caracterizada por un nivel de IgA sérico indetectable en presencia de niveles séricos normales de IgG e IgM en pacientes mayores de 4 años