Hemorragia Subdural

Descripción General

Definición

El hematoma subdural es una hemorragia, generalmente causada por un traumatismo craneal en el espacio meníngeo, entre las capas duramadre y aracnoides las cuales rodean el cerebro, creando así un espacio llamado espacio subdural.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Se encuentra en aproximadamente el 10% de los casos de traumatismo craneoencefálico que requieren hospitalización.
  • Se encuentra en aproximadamente el 20% de los casos de lesiones cerebrales traumáticas graves.
  • Evidenciado en 8% de los partos a término (asociado con el uso de fórceps o extracción con ventosa)
• Más común en personas mayores
• Más común en personas que reciben terapias antiplaquetarias/anticoagulantes

Etiología

Traumatismo en la cabeza:

• Causa más común de hemorragia subdural
• Provoca lesiones en las estructuras vasculares que discurren entre las capas meníngeas, duramadre y aracnoides, que rodean el cerebro.
• Más comúnmente ejerce fuerzas en dirección anteroposterior → lesión de las venas puente hacia el seno sagital superior
• Ejemplos:
  • Accidentes vehiculares
  • Caídas
  • Asaltos

Anticoagulación o coagulopatías:

• Aumentan el riesgo de sangrado prolongado o excesivo.
• Ejemplos (medicamentos):
  • Agentes antiplaquetarios:
    • Aspirina
    • Clopidogrel
    • Prasugrel
  • Antagonistas de la vitamina K: warfarina
  • Inhibidores del factor X:
    • Rivaroxabán
    • Apixabán
    • Edoxabán
  • Heparinoides:
    • Heparina no fraccionada (HNF)
    • Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
  • Trombolíticos:
    • Activador tisular del plasminógeno
    • Uroquinasa
• Ejemplos (estados patológicos):
  • Enfermedad crónica del hígado
  • Trombocitopenia
  • Hemofilia

Atrofia cerebral:

• Predispone a lesiones vasculares al permitir un movimiento excesivo dentro de la bóveda craneal en caso de traumatismo.
• Principal causa de hemorragia subdural crónica
• Ejemplos:
  • Traumatismo craneoencefálico previo
  • Accidente cerebrovascular previo con necrosis parenquimatosa
  • Alcoholismo crónico

Hemorragia intracerebral:

• Extensión directa de una hemorragia intraparenquimatosa a través de la superficie cortical hacia el espacio subdural
• Es más probable que ocurra en ausencia de un traumatismo
• Ejemplos:
  • Hemorragia hipertensiva intraparenquimatosa
  • Conversión a hemorragia intraparenquimatosa de accidente cerebrovascular isquémico

Ruptura de aneurisma de la vasculatura cerebral:

• Extensión directa de una hemorragia intracerebral a través del espacio subaracnoideo y hacia el espacio subdural
• Es más probable que ocurra en ausencia de un traumatismo
• Ejemplos:
  • Hemorragia subaracnoidea (generalmente, es el resultado de la ruptura de un aneurisma sacular)
  • Aneurisma de la arteria carótida (o una rama de la misma)

Malformaciones de la vasculatura cerebral:

• Extensión directa desde el sitio de la hemorragia hacia el espacio subdural.
• Es más probable que ocurra en ausencia de un traumatismo
• Ejemplo: Fístula arteriovenosa

Tumor cerebral:

• Los tumores primarios o metastásicos que afectan a la duramadre pueden causar hemorragias en el espacio subdural.
• Es más probable que ocurra en ausencia de un traumatismo
• Ejemplos:
  • Meningioma (primario)
  • Cáncer de mama (metastásico)
  • Cáncer de pulmón (metastásico)
  • Cáncer de próstata (metastásico)

Hipotensión intracraneal:

• Un volumen inadecuado de LCR puede crear un efecto de vacío dentro de la bóveda craneal → es transmitido a las capas meníngeas → predispone al desgarro de las venas comunicantes
• Puede ocurrir con o sin traumatismo
• Ejemplos:
  • Fuga dural después de procedimientos epidurales
    • Inyección epidural de esteroides
    • Anestesia epidural antes del parto fetal
  • Pérdida de LCR por traumatismo

Fisiopatología

Hematoma subdural agudo

• Traumatismo que conduce al desgarro de las venas comunicantes:
  • Las venas comunicantes drenan sangre desde la superficie cerebral hacia los senos durales.
  • Las venas comunicantes atraviesan el espacio meníngeo entre las capas duramadre y aracnoides
  • El desgarro permite que la sangre se acumule entre estas capas.
  • El sangrado generalmente se bloquea por el aumento de la presión intracraneal (PIC) o mediante la compresión directa por el trombo en formación.
  • Se observa con mayor frecuencia en la región temporoparietal.
• Traumatismo que conduce a una ruptura arterial:
  • Las arterias pequeñas (< 1 mm de diámetro) llevan a cabo la irrigación sanguínea de la corteza cerebral superficial.
  • Estas arterias atraviesan el espacio meníngeo entre las capas duramadre y aracnoides.
  • La ruptura permite que la sangre se acumule entre estas capas.
  • El sangrado se bloquea típicamente por el aumento de la PIC o mediante compresión directa por el trombo en formación.
  • Se observa con mayor frecuencia en la región temporoparietal.
• Hipotensión intracraneal (presión baja del LCR):
  • Causada por un volumen bajo de LCR, generalmente por una fuga:
    • Espontánea (observado en trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o Marfan)
    • Iatrogénica (e.g., punción lumbar, anestesia epidural)
  • La presión baja del LCR disminuye la flotabilidad del cerebro → tracción sobre las estructuras meníngeas de soporte
  • La tracción se transmite hacia las venas puente / arterias corticales pequeñas → causando desgarro/ruptura de estos vasos
  • La PIC baja produce un efecto de vacío, lo que provoca vasodilatación y una mayor predisposición a hemorragias.

Hematoma subdural crónico

• Es el resultado de una hematoma subdural agudo que se ha trombosado:
  • Los fibroblastos elaboran colágeno sobre la capa dural, estabilizando la superficie exterior del trombo.
  • Se desarrolla una membrana más delgada sobre la superficie interna del coágulo → encapsulación completa
  • El proceso tarda aproximadamente 2 semanas
• Licuefacción del trombo:
  • En > 50% de los casos de hematoma subdural agudo, las membranas mencionadas anteriormente se calcifican, mientras que el trombo contenido en ellas sufre licuefacción en un higroma (saco lleno de líquido).
  • El higroma es rico en proteínas → potencial atracción osmótica de líquido hacia la cavidad y expansión del higroma

Hematoma subdural crónico en fase aguda

• Traumatismos recurrentes pueden causar hemorragias y estas convertirse en hematoma subdural o en un higroma estable → agrandamiento y otras patologías intracraneales en un futuro
• Expansión de un higroma debido a fuerzas osmóticas → agrandamiento y otras patologías intracraneales en un futuro

Presentación Clínica

El traumatismo craneoencefálico es la etiología más común de la hemorragia subdural, con mayor frecuencia traumatismos menores (e.g., caída al nivel del suelo) en los ancianos.

Inicio de los síntomas

• Hemorragia subdural aguda:
  • Se presentan inmediatamente: hasta 72 horas después del evento
  • Presentación inicial: coma en ½ de los casos
  • El resto puede tener un «intervalo lúcido» entre la lesión y el inicio del deterioro neurológico progresivo.
• La hemorragia subdural subaguda se presenta de 3–14 días después del evento.
• La hemorragia subdural crónica se presenta ≥ 15 días después del evento.
• En ausencia de la evidencia de un traumatismo, las hemorragias subdurales pueden ser difíciles de clasificar.

Síntomas neurológicos

• La naturaleza de los síntomas/signos neurológicos depende en gran medida de las siguientes características del hematoma:
  • Localización
  • Tamaño
  • Ritmo de crecimiento
  • Agudeza
• Síntomas comunes:
  • Nivel alterado de conciencia
    • Un traumatismo menor puede provocar solo una pérdida momentánea del conocimiento.
    • Las víctimas de traumatismos graves con hemorragia subdural pueden presentarse en coma.
    • La hemorragia subdural subaguda o crónica puede presentarse con un deterioro gradual del nivel de conciencia.
  • Cefalea
  • Aturdimiento/mareo
  • Dolor/rigidez nucal
  • Alteraciones visuales
  • Náuseas/vómitos
  • Alteración del equilibrio/marcha
  • Disfagia
• Signos comunes:
  • Rigidez nucal
  • Parálisis de los nervios craneales
  • Ataxia
  • Convulsiones
• Adicional a los signos y síntomas listados, el hematoma subdural crónico puede presentarse con:
  • Somnolencia
  • Depresión
  • Parkinsonismo (e.g., temblores)

Diagnóstico

Se debe sospechar el diagnóstico de hemorragia subdural en cualquier persona anciana que presente un traumatismo craneoencefálico, estado mental alterado, disminución del nivel de conciencia o síntomas/signos neurológicos. La TC de la cabeza debe realizarse de forma urgente cuando se sospecha una hemorragia subdural aguda.

Neuroimagenología

TC de cabeza sin contraste:

• Método de imagenología de elección:
  • Para traumatismo craneoencefálico agudo
  • Para la pérdida aguda del conocimiento
  • Para la sospecha de hemorragia subdural (y otras hemorragias intracraneales)
• La hemorragia subdural aguda aparece como una media luna de alta densidad, colección de sangre a lo largo de la convexidad del hemisferio afectado.
  • La sangre fresca aparece con una alta intensidad en la TC.
  • Fácilmente distinguible de la anatomía circundante
• La hemorragia subdural subaguda y crónica aparece como una acumulación de sangre en media luna isodensa o hipodensa con una deformación asociada de los contornos cerebrales.
  • El hematoma pierde su intensidad a medida que avanza la trombosis y la remodelación / resolución del coágulo.
  • La colección de sangre en la fase subaguda/crónica es más difícil de distinguir de la anatomía circundante.
• La hemorragia subdural unilateral crea una distorsión evidente de los contornos cerebrales.
• La hemorragia subdural bilateral puede crear una distorsión simétrica de los contornos cerebrales y ser menos evidente.

RM de cabeza:

• Secuenciación de recuperación de la inversión atenuada de fluido (FLAIR, por sus siglas en inglés)
• Menos utilizada y no está tan disponible como la TC
• La sensibilidad es superior a la de la TC sin contraste en la detección de hemorragias intracraneales
• La sangre en la lesión subdural aguda, subaguda y crónica aparece hiperintensa en el LCR (secuencias de recuperación de la inversión atenuada de fluido, FLAIR por sus siglas en inglés)
  • Puede detectar pequeñas hemorragias subdurales que pueden pasarse por alto en la TC sin contraste
  • Puede detectar lesiones durales (e.g., desgarros durales, neoplasias) pasadas por alto en la TC sin contraste
• Puede revelar la presencia y extensión de las lesiones intraparenquimatosas asociadas

Angiografía:

• Angiografía no invasiva por RM o por TC:
  • Puede estar indicada para la evaluación de hemorragia subdural no traumáticas o idiopáticas
  • Puede revelar pequeños aneurismas intracraneales u otras lesiones vasculares
• Se puede considerar la angiografía convencional si se sospecha una lesión vascular, pero no se detecta mediante una angiografía no invasiva.

Procedimientos contraindicados

Punción lumbar:

• Contraindicado cuando se sospecha de hemorragia subdural
• El aumento de la PIC debido a la expansión del hematoma aumenta el riesgo de una herniación.

Tratamiento

La hemorragia subdural aguda, especialmente la que se presenta con compromiso neurológico o coma, es una situación neurológica de emergencia que a menudo requiere intervención quirúrgica. Si no se estabiliza, diagnostica, evalúa e interviene con prontitud, se puede producir una expansión hemorrágica, una lesión cerebral parenquimatosa, un aumento de la PIC, una hernia cerebral y la muerte.

Estabilización

• El paciente debe ser evaluado y estabilizado mediante protocolos de soporte vital avanzado para traumatismos/soporte vital cardíaco avanzado (ATLS / ACLS).
• Tratar las lesiones potencialmente mortales.
• Interrumpir (y posible reversión) inmediata los antiagregantes plaquetarios / anticoagulantes
• Esfuerzos para lograr/mantener la estabilidad hemodinámica
• TC de cabeza sin contraste lo antes posible
• Consulta neuroquirúrgica urgente:
  • Soporte en la toma de decisiones clínicas quirúrgicas
  • Colocación de dispositivo para la monitorización de la PIC

Estratificación

Las herramientas de decisión clínica que se utilizan para determinar el manejo operatorio o no operatorio incluyen:

• Puntuación de escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
• Hallazgos en la TC de cabeza:
  • Espesor del coágulo
  • Grado de desplazamiento de la línea media
  • Presencia de lesión cerebral asociada
• Examen neurológico
• Presencia de parálisis pupilar
• Agudeza de la hemorragia subdural
• Presencia de comorbilidades
• Gravedad del traumatismo asociado
• Edad

Tratamiento no operatorio

• Puede ser apropiado para:
  • Pacientes clínicamente estables (puntuación GCS > 9)
  • Hematomas pequeños (< 10 mm de grosor en la TC)
  • Ausencia de signos de hernia cerebral por evaluación clínica y/o radiográfica:
    • Desplazamiento mínimo o ausente de la línea media en la TC (< 5 mm)
    • Ausencia de visualización directa de la hernia en la TC
    • Ausencia de hallazgos en la exploración física de PIC elevada (e.g., papiledema)
    • Ausencia de PIC elevada con la neuromonitorización
• Se debe monitorizar en una UCI neurológica
• Se debe tener monitorización continua de la PIC
• Se debe realizar TC de cabeza en serie cada 6–8 horas durante 36 horas.
• El hematoma puede resolverse mediante reabsorción durante semanas.

Tratamiento operatorio

• Puede ser apropiado para:
  • Pacientes clínicamente inestables:
    • Puntuación GCS <9
    • Reducción de la puntuación en la GCS ≥ 2 puntos desde el momento de la lesión hasta el momento de la evaluación
    • Presencia de parálisis pupilar
  • Triada de Cushing:
    • Hipertensión
    • Depresión rapiratoria
    • Bradicardia
  • Hematomas grandes (> 10 mm de grosor en la TC)
  • Desplazamiento de la línea media en TC > 5 mm, independientemente de la puntuación de la GCS
  • PIC > 20 mm Hg
  • Compresión del tallo cerebral o hidrocefalia
  • Lesión estructural como una malformación arteriovenosa o fractura en el costexto de una hemorragia subdural
• Debe realizarse tan pronto como sea clínicamente factible para las personas que cumplen con estos criterios (dentro de las 2–4 horas posteriores al inicio del deterioro neurológico)
• Técnicas quirúrgicas:
  • La craneotomía con evacuación del hematoma es la técnica quirúrgica que se realiza con mayor frecuencia.
  • Trepanación de orificios de trépano
  • Craniectomía descompresiva
  • Sistema de puerto de evacuación subdural
• La identificación del vaso causante y el taponamiento del mismo se pueden realizar simultáneamente:
  • Taponamiento tradicional con ligaduras
  • Embolización endovascular de la arteria meníngea media

Pronóstico

• Tasa de mortalidad:
  • Aproximadamente el 50% en hemorragia subdural que requieren cirugía
  • Aproximadamente el 40% si la intervención quirúrgica es rápida (2–4 horas después de la lesión)
  • Aproximadamente el 85% si se retrasa la intervención quirúrgica
  • Aproximadamente 60%–70% en hemorragia subdural que se presentan con coma antes de la evaluación
• La edad y la puntuación en la GCS son los indicadores de pronóstico más importantes.

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular isquémico: infarto isquémico del parénquima cerebral causado por la oclusión de una arteria cerebral por lesiones ateroscleróticas o émbolos cardioembólicos. El accidente cerebrovascular isquémico se presenta con déficits neurológicos y/o alteración del estado mental/alteración del nivel de conciencia que depende del tamaño y la ubicación del infarto. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento incluye la estabilización inicial del paciente, la posible intervención cerebrovascular, el tratamiento de las etiologías subyacentes identificables (hipertensión grave, embolia) y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares.
• Otras afecciones cerebrales hemorrágicas: disección de la arteria carótida/cerebral, hemorragia epidural, hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subdural son otras manifestaciones hemorrágicas de la vasculatura cerebral que pueden presentarse con déficits neurológicos y/o alteración del estado mental/alteración del nivel de conciencia. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. El tratamiento depende de la etiología hemorrágica e incluye estabilización inicial del paciente, consulta neuroquirúrgica/endovascular, tratamiento de la PIC y monitorización en una UCI neurológica.
• Encefalopatía hipertensiva: déficits neurológicos y/o alteración del estado mental/alteración del nivel de conciencia que se presentan en el contexto de una hipertensión grave. El diagnóstico se basa en la presencia de presión arterial elevada y signos/síntomas neurológicos. La neuroimagenología es útil para descartar un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico.