Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

Descripción General

Definición

Glomerulonefritis rápidamente progresiva es un síndrome de enfermedad glomerular grave con pérdida progresiva de la función renal en semanas o meses.

• Asociada con síndrome nefrítico
• Es una manifestación de varias enfermedades, no una etiología.
• Caracterizada histológicamente por la presencia de medialunas:
  • Células proliferadas (predominantemente epiteliales), con infiltración de monocitos y macrófagos en el espacio de Bowman
  • También se llama glomerulonefritis en media luna
• Generalmente, las biopsias de < 10% de medialunas no se incluyen en la categoría.

Clasificación

La mayoría de los casos se deben a una lesión inmunológica de los glomérulos. Los mecanismos y hallazgos se clasifican en:

• Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM):
  • Una enfermedad rara caracterizada por vasculitis de los vasos pequeños
  • Puede afectar los capilares glomerulares y pulmonares
• Lesión mediada por inmunocomplejos: depósito de inmunocomplejos en los glomérulos
• Glomerulonefritis necrosante y pauciinmune con medialunas:
  • Glomerulonefritis con anticuerpos mínimos o nulos detectables (anti-GBM) o depósitos de inmunocomplejos en inmunofluorescencia o microscopía electrónica
  • La mayoría de los casos son positivos para anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA, por sus siglas en inglés).
• Enfermedad con doble anticuerpo positivo (muy rara): características de la enfermedad por anticuerpos anti-GBM y glomerulonefritis rápidamente progresiva positiva para ANCA
• Idiopática, que incluye:
  • Una enfermedad por complejos inmunes que no pertenece a las categorías identificables
  • Enfermedad pauciinmune ANCA-negativa

Epidemiología

• Incidencia anual: 7 casos por 1 millón de personas
• Individuos blancos afectados > individuos negros
• Rara en la población pediátrica
• Incidencia máxima: mediados de la 6ta década

Etiología

• Enfermedad mediada por anticuerpos anti-GBM (≤ 10% de los casos):
  • Glomerulonefritis anti-GBM (sin hemorragia pulmonar)
  • Síndrome de Goodpasture con hemorragia pulmonar
• Lesión mediada por complejos inmunes (≤ 40% de los casos):
  • Causas postinfecciosas:
    • Glomerulonefritis postestreptocócica
    • Endocarditis infecciosa
    • Nefritis protésica vascular
    • Hepatitis viral tipo B
  • Otros:
    • Nefritis lúpica
    • Vasculitis asociada a glomerulonefritis por IgA
    • Glomerulonefritis crioglobulinémica
    • Nefropatía por IgA
    • Glomerulonefritis membranoproliferativa
    • Glomerulonefritis idiopática en media luna (rara)
• Enfermedad pauciinmune (hasta el 50% de los casos):
  • Granulomatosis con poliangeitis
  • Poliangeitis microscópica

Fisiopatología

• Las medialunas se forman en respuesta a una lesión en la pared capilar glomerular, que puede dañarse por:
  • Complejos inmunes
  • Anticuerpos anti-GBM (reaccionan de forma cruzada con la membrana basal de los alvéolos pulmonares y provocan hemorragia pulmonar)
• Seguido de una respuesta inflamatoria nefritogénica mediada por Th1
• Se producen espacios focales (también conocidos como aperturas) en la pared capilar glomerular, lo que permite la entrada de lo siguiente al espacio de Bowman:
  • Factores de coagulación (e.g., fibrinógeno) → formación de fibrina
  • Factores inhibidores fibrinolíticos
  • Elementos celulares (e.g., macrófagos, células T)
  • Citoquinas proinflamatorias
• Las medias lunas pueden provocar la obliteración del espacio urinario.

Presentación Clínica

• Manifestaciones de la glomerulonefritis rápidamente progresiva:
  • Hematuria con cilindros de eritrocitos en orina
  • Proteinuria (hasta 30% alcanza el rango nefrótico)
  • Edema variable
  • La hipertensión puede estar presente o no.
• Inicio insidioso
• Los síntomas incluyen:
  • Oliguria
  • Artralgia
  • Fatiga
  • Fiebre
  • Dolor abdominal, náuseas y vómitos
  • Anorexia
• Las personas con enfermedad anti-GBM, granulomatosis con poliangeitis y poliangeitis microscópica pueden tener hemoptisis por afectación pulmonar.

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Creatinina sérica: casi siempre elevada
• Análisis de orina:
  • Hematuria
  • Eritrocitos dismórficos
  • Sedimento con múltiples elementos (e.g., leucocitos, eritrocitos y otros moldes)
• El hemograma puede mostrar:
  • Anemia
  • Leucocitosis
• Velocidad de eritrosedimentación (VES): generalmente elevada
• Las pruebas serológicas (según lo indique la presentación clínica) pueden incluir:
  • Anticuerpos anti-GBM para la enfermedad por anticuerpos anti-GBM
  • Anticuerpos antiestreptolisina O para la glomerulonefritis rápidamente progresiva postinfecciosa
  • Anticuerpos anti-dsDNA para la glomerulonefritis rápidamente progresiva relacionada con el lupus
  • Crioglobulinas para la crioglobulinemia
  • Títulos de ANCA para glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune
• Niveles de complemento sérico para hipocomplementemia en glomerulonefritis rápidamente progresiva por complejos inmunes
• Otras pruebas:
  • Hepatitis B (asociada con poliarteritis nudosa)
  • Hepatitis C (asociada con crioglobulinemia)
  • Electroforesis en orina y suero por sospecha de mieloma múltiple
• Imagenología:
  • Ultrasonido renal:
    • Para excluir la etiología obstructiva.
    • Determinar la presencia de 2 riñones funcionales (necesario para biopsia).
  • Radiografía de tórax o tomografía computarizada: si la presentación incluye hemoptisis o síntomas pulmonares

Biopsia renal

• Hallazgos patológicos:
  • La proliferación de células epiteliales glomerulares.
  • La masa celular creciente llena el espacio de Bowman (puede definirse como 50% de los glomérulos o > 10%).
  • Necrosis en el mechón glomerular
• Microscopía de inmunofluorescencia:
  • Enfermedad por anticuerpos anti-GBM: depósito lineal o en forma de cinta de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva por inmunocomplejos: depósitos mesangiales granulares o irregulares de IgG y C3
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune: tinción inmunitaria negativa, sin depósitos
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva de doble anticuerpo: tinción lineal de la membrana basal glomerular
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva idiopática: varía (con o sin inmunocomplejos)

Tratamiento

Abordaje terapéutico

• Debido a que la glomerulonefritis rápidamente progresiva progresa rápidamente, el tratamiento debe iniciarse incluso mientras se espera la interpretación de la biopsia (especialmente en la enfermedad grave).
• Un retraso en el tratamiento puede causar daño renal irreversible.
• Objetivos iniciales:
  • Eliminar los anticuerpos circulantes.
  • Disminuir la inflamación.
• Modalidades de tratamiento:
  • Corticosteroides: pulso de metilprednisolona seguido de prednisona
  • Ciclofosfamida
  • Alternativas a la ciclofosfamida:
    • Rituximab
    • Micofenolato
  • Plasmaféresis:
    • Recomendada para la enfermedad por anticuerpos anti-GBM
    • Permite la eliminación de anticuerpos libres, inmunocomplejos y mediadores inflamatorios.
• Terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante de riñón)

Tratamientos específicos

• Enfermedad anti-GBM:
  • Plasmaféresis con terapia inmunosupresora
  • Puede requerir asistencia respiratoria dependiendo de la gravedad de la hemoptisis (intubación y ventilación mecánica)
• Enfermedad de la media luna pauciinmune ANCA-positiva:
  • Inducción con corticosteroides combinados con rituximab o ciclofosfamida
  • Utilizar plasmaféresis en personas con enfermedad anti-GBM concomitante.
  • La plasmaféresis es controversial en otros casos.
• Enfermedad de media luna mediada por inmunocomplejos:
  • Glomerulonefritis postestreptocócica: la recuperación es típica (en los adultos, la recuperación puede ser solo parcial).
  • Nefropatía por IgA:
    • Comenzar con corticosteroides en personas con alto riesgo de progresión.
    • Para las personas intolerantes a los corticosteroides, el micofenolato es una opción.
  • Nefritis lúpica: corticosteroides con ciclofosfamida o micofenolato
  • Crioglobulinemia:
    • Tratar la enfermedad subyacente (terapia antiviral para la hepatitis C).
    • Tratar la glomerulonefritis rápidamente progresiva con corticosteroides y rituximab.

Pronóstico

• La probabilidad de que los casos no tratados progresen a una enfermedad renal terminal en 6 meses es alta.
• Características de pronóstico favorable:
  • Enfermedad anti-GBM (si se trata a tiempo)
  • Glomerulonefritis postinfecciosa
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Granulomatosis con poliangeitis
  • Poliangeitis microscópica
• Características de pronóstico desfavorable:
  • > 60 años
  • Nivel alto de creatinina sérica
  • Medias lunas circunferenciales en > 75% de los glomérulos
  • Insuficiencia renal oligúrica
  • Sin respuesta al tratamiento en la glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune (visto en aproximadamente el 30% de los individuos)
• Las personas con enfermedad por doble anticuerpo tienen un mejor pronóstico renal que las personas con solo enfermedad por anticuerpos anti-GBM.

Diagnóstico Diferencial

• Glomerulonefritis proliferativa difusa: clasificación histopatológica de la glomerulonefritis con aumento de la proliferación celular (células mesangiales, endoteliales y epiteliales) que afectan > 50% de los glomérulos. Las causas más comunes son la nefritis lúpica y la nefropatía por IgA. Los síntomas incluyen fatiga, vómitos, hematuria, proteinuria, hipertensión y edema. Los hallazgos microscópicos muestran hipercelularidad de las células antes mencionadas con engrosamiento del asa capilar. La terapia temprana y agresiva se basa en la etiología específica.
• Glomerulonefritis postestreptocócica: se produce después de la infección por un estreptococo beta-hemolítico del grupo A. El diagnóstico se basa en la historia clínica, las pruebas de laboratorio, el análisis de orina y las pruebas serológicas. El tratamiento es de soporte y el pronóstico es excelente. La mayoría de las personas se recuperan sin complicaciones a largo plazo.
• Glomerulonefritis membranoproliferativa: lesiones renales histológicas caracterizadas por lesión glomerular con engrosamiento de la membrana basal glomerular y proliferación mesangial. El proceso patogénico puede estar mediado por inmunocomplejos o por complemento. Los individuos pueden presentar síndrome nefrítico, proteinuria variable y función renal disminuida. La biopsia renal muestra la lesión renal patológica. Una investigación adicional (i.e., pruebas de laboratorio) señalará la causa subyacente (e.g., infección, enfermedad autoinmune). El tratamiento se basa en la enfermedad etiológica.
• Nefritis lúpica: glomerulonefritis causada por lupus eritematoso sistémico. La presentación clínica puede incluir hematuria, síndrome nefrótico y glomerulonefritis rápidamente progresiva. El diagnóstico se basa en la biopsia renal, que ayudará a clasificar la enfermedad, orientar el tratamiento y proporcionar una indicación de pronóstico. El tratamiento incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y medicamentos inmunosupresores.