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Glomerulonefritis Proliferativa Difusa

La glomerulonefritis proliferativa difusa es una clasificación histopatológica de la glomerulonefritis caracterizada por un aumento de la proliferación celular que afecta > 50% de los glomérulos. Las células mesangiales, endoteliales y epiteliales aumentan notablemente. Las causas más comunes son la nefritis lúpica de clase IV y la nefropatía por IgA. Los individuos pueden presentar síntomas relacionados con la enfermedad renal, como fatiga, náuseas, vómitos, hematuria, proteinuria, hipertensión y edema. Pueden presentarse otras manifestaciones relacionadas con la enfermedad subyacente. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de laboratorio, imagenología renal y biopsia renal. Los hallazgos microscópicos muestran hipercelularidad de las células mesangiales y endoteliales, con engrosamiento del asa capilar. Está indicada una terapia agresiva precoz y se basa en la etiología específica.

Última actualización: May 25, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Descripción General

Definición

La glomerulonefritis proliferativa difusa, una clasificación histopatológica de la glomerulonefritis comúnmente asociada con enfermedades autoinmunes, se caracteriza por un aumento de la proliferación celular que afecta > 50% de los glomérulos.

  • Las células mesangiales, epiteliales, endoteliales e inflamatorias están aumentadas en los glomérulos.
  • Puede progresar a glomerulonefritis rápidamente progresiva

Etiología

  • La nefritis lúpica de clase IV es la causa más común de glomerulonefritis proliferativa difusa.
  • Nefropatía por IgA
  • Enfermedad anti-membrana basal glomerular
  • Granulomatosis con poliangeitis
  • Poliangeitis microscópica
  • Púrpura de Henoch-Schönlein
  • Crioglobulinemia
  • Vasculitis
  • Causas infecciosas:
    • Endocarditis infecciosa
    • Hepatitis C
    • Hepatitis B

Epidemiología

  • Prevalencia de la nefritis lúpica: alrededor del 40% de las personas con lupus en los Estados Unidos
  • Incidencia de enfermedad renal en etapa terminal atribuida a nefritis lúpica: 4,5 casos por 1 millón de casos en la población general
  • Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar glomerulonefritis proliferativa difusa.
  • Los hombres tienen más probabilidades de desarrollar casos agresivos de glomerulonefritis proliferativa difusa.
Nefritis_lupus_proliferativa_difusa

Apariencia “picada por pulgas” de la superficie cortical de un riñón en la glomerulonefritis proliferativa difusa.

Imagen: “Diffuse Proliferative Lupus Nephritis class IV” por Ed Uthman. Licencia: Dominio Público

Fisiopatología

Mecanismo de lesión

  • Depende de la causa subyacente de la glomerulonefritis proliferativa difusa
  • Generalmente, implica la deposición sobre complejos inmunes, que a su vez activa la vía del complemento:
    • Los complejos inmunes son agregados de antígenos y anticuerpos.
    • El depósito se produce en el mesangio, la membrana basal glomerular o ubicaciones subendoteliales o subepiteliales.
    • Da como resultado el reclutamiento de infiltrados celulares inflamatorios, la proliferación de células mesangiales y endoteliales y la necrosis
    • Los casos graves pueden tener células cresénticas (células epiteliales, macrófagos activados y fibrina) y trombos de fibrina.
  • La liberación de citoquinas conduce a una lesión celular.

Efectos

  • Ataque inmunológico al glomérulo → ↑ permeabilidad de la membrana basal glomerular a proteínas, eritrocitos y leucocitos
  • Los bucles capilares se borran y se desarrolla esclerosis → hipertensión e insuficiencia renal
  • Necrosis fibrinoide en la vasculatura glomerular → vasculitis → ↓ filtración y función renal

Presentación Clínica

Manifestaciones generales

Las presentaciones varían considerablemente, y la mayoría de los síntomas se deben a la disminución de la tasa de filtración glomerular causada por la glomerulonefritis proliferativa difusa.

  • Síntomas inespecíficos:
    • Náuseas
    • Fatiga
    • Vómitos
    • Oliguria
  • Síntomas nefríticos:
    • Proteinuria
    • Hipertensión
    • Edema
    • Hematuria

Presentación en relación con la enfermedad de base

Debido a que la glomerulonefritis proliferativa difusa es causada por otra afección, los síntomas de la causa subyacente a menudo están presentes, como en:

  • Lupus eritematoso sistémico (LES):
    • Erupción
    • Dolores en las articulaciones
    • Fotosensibilidad
    • Serositis
    • Úlceras bucales
  • Nefropatía IgA:
    • Infección gastrointestinal o de las vías respiratorias superiores previa
    • Dolor de costado
    • Hematuria macroscópica
  • Enfermedad anti-membrana basal glomerular:
    • Mayoría con enfermedad renal
    • Alrededor del 25%–60% con manifestaciones pulmonares:
      • Hemoptisis
      • Tos
      • Disnea
  • Granulomatosis con poliangeitis:
    • Pulmonar (hemoptisis, tos)
    • Cabeza y cuello (hemorragias nasales, hipoacusia, deformidades del cartílago nasal)

Diagnóstico

Biopsia renal

  • Estándar de oro para el diagnóstico
  • Microscopía óptica:
    • Hipercelularidad marcada de células endoteliales y mesangiales
    • Engrosamiento de los bucles capilares (bucles de alambre)
    • Infiltración de células inflamatorias
    • Formas graves: células cresénticas y necrosis
  • Microscopía de inmunofluorescencia:
    • Tinción glomerular ausente (o leve) para inmunoglobulina y/o complemento en glomerulonefritis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos (enfermedad pauciinmune)
    • Depósito granular de inmunoglobulinas, complemento y fibrina a lo largo de la membrana basal glomerular en la mayoría, excepto en la enfermedad anti-membrana basal glomerular
    • Depósito lineal en la enfermedad anti-membrana basal glomerular
  • Microscopio de electrones:
    • Depósitos electro-densos observados en las áreas mesangial, subendotelial intramembranosa y subepitelial
    • En LES: lesiones en asa de alambre en las áreas mesangial y subendotelial
    • En enfermedad anti-membrana basal glomerular: depósitos lineales e intramembranosos
    • En glomerulonefritis postestreptocócica: depósitos subepiteliales (jorobas)
    • En glomerulonefritis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos: pocos o ningún depósito
Histología de la glomerulonefritis proliferativa difusa

Histología de la glomerulonefritis proliferativa difusa con infiltración leucocítica

Imagen: “Diffuse proliferative glomerulonephritis with leukocytic infiltration” por Cannata-Ortiz P. Licencia: CC BY 4.0

Otras pruebas diagnósticas

  • Los hallazgos del hemograma (según la enfermedad subyacente) pueden incluir:
    • Anemia
    • Leucopenia
    • Linfopenia
    • Trombocitopenia
  • Pruebas de función renal:
    • ↑ Creatinina sérica por daño renal
    • ↑ Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) debido a daño renal
  • El análisis de orina puede mostrar cualquiera de los siguientes:
    • Eritrocitos y cilindros
    • Leucocitos
    • Cilindros granulares
    • Proteinuria
  • Pruebas serológicas para evaluar la etiología primaria de la glomerulonefritis proliferativa difusa:
    • Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés) positivos: inespecíficos, pero positivos en la mayoría de los casos de LES
    • Anticuerpos positivos anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA) y anti-Smith (anti-Sm): LES
    • C3, C4 y CH50 bajos: lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis postinfecciosa, glomerulonefritis postestreptocócica, crioglobulinemia
    • Anticuerpos anticitoplasmáticos positivos: granulomatosis con poliangeitis
    • Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) positivos: enfermedad anti-membrana basal glomerular
    • Títulos altos de antiestreptolisina O: glomerulonefritis postestreptocócica
    • Niveles elevados de IgA en suero: nefropatía por IgA
  • Ultrasonido renal:
    • Para confirmar que hay 2 riñones y obtener el tamaño renal.
    • Evaluar obstrucción o lesiones estructurales que puedan causar azotemia.

Tratamiento

Abordaje terapéutico

  • Depende de la gravedad de la enfermedad.
  • Generalmente, se debe tratar de manera agresiva y oportuna para minimizar el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal.
  • Enfermedad leve:
    • Características:
      • Niveles normales de creatinina sérica
      • Proteinuria de rango no nefrótico
      • Tasa de filtración glomerular estimada normal
    • Puede tratarse con un IECA, una estatina (↓ aterosclerosis) y seguimiento estrecho
  • Individuos con enfermedad significativa (e.g., hipertensión, ↓ tasa de filtración glomerular, ↑ creatinina): un ciclo de esteroides hasta por 6 meses
  • Se utiliza una terapia adicional (incluidos inmunosupresores) según la respuesta y la etiología de la glomerulonefritis proliferativa difusa.
  • En enfermedad renal en etapa terminal → terapia de reemplazo renal:
    • Diálisis
    • Trasplante de riñón

Enfermedad subyacente

Para reducir la progresión de la enfermedad renal, el manejo variará según la afección subyacente. Las opciones son las siguientes:

  • Nefritis lúpica:
    • Pulso de metilprednisolona + micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida
    • Otros tratamientos:
      • Terapias biológicas (e.g., belimumab)
      • Inhibidores de la calcineurina (e.g., tacrolimus)
  • Nefropatía IgA:
    • Glucocorticoides
    • Para la enfermedad de progresión rápida: considerar glucocorticoides + ciclofosfamida y luego azatioprina
  • Enfermedad anti-membrana basal glomerular:
    • Tratamiento inicial con corticosteroides en dosis altas
    • Ciclofosfamida
    • Plasmaféresis (eliminación de anticuerpos)
  • Granulomatosis con poliangeitis:
    • Corticoesteroides
    • Agregar otros inmunosupresores (e.g., ciclofosfamida, rituximab, azatioprina)

Diagnóstico Diferencial

  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva: síndrome nefrítico acompañado de características de enfermedad glomerular, formación microscópica de cresénticas glomerulares y progresión a insuficiencia renal en semanas o meses. La lesión glomerular en la glomerulonefritis rápidamente progresiva puede deberse a enfermedad anti-membrana basal glomerular, lesión mediada por complejos inmunes, glomerulonefritis necrosante y semilunar pauciinmune o causas idiopáticas. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el análisis de orina, la serología y la biopsia renal. El tratamiento es con inmunosupresores, con terapia específica según el mecanismo subyacente de la enfermedad renal.
  • Glomerulonefritis postestreptocócica: se produce después de la infección por un estreptococo beta-hemolítico del grupo A. El diagnóstico de glomerulonefritis postestreptocócica se basa en la historia, las pruebas de laboratorio (incluido el análisis de orina) y las pruebas serológicas. El tratamiento es de soporte y el pronóstico suele ser excelente, y la mayoría de las personas se recuperan sin complicaciones a largo plazo.
  • Glomerulonefritis membranoproliferativa: lesión renal histológica caracterizada por lesión glomerular con engrosamiento de la membrana basal glomerular y proliferación mesangial. El proceso patogénico de la glomerulonefritis membranoproliferativa puede ser mediado por inmunocomplejos o por complemento. Los individuos pueden presentar síndrome nefrítico, proteinuria y función renal variable. La biopsia renal muestra la lesión renal patológica y estudios adicionales (e.g., pruebas de laboratorio) indicarán la causa subyacente (infecciones, enfermedad autoinmune). El tratamiento se basa en la enfermedad etiológica.

Referencias

  1. Bomback A.S., et al. (2021). Lupus nephritis: diagnosis and classification. UpToDate. Retrieved August 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-diagnosis-and-classification
  2. Falk R.J., et al. (2021). Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis. UpToDate. Retrieved August 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/lupus-nephritis-initial-and-subsequent-therapy-for-focal-or-diffuse-lupus-nephritis
  3. Ikhlas M., Anjum, F. (2021). Diffuse proliferative glomerulonephritis. StatPearls. Retrieved August 13, 2021, from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644412/
  4. Ikhlas M, Anjum F. (2021). Diffuse proliferative glomerulonephritis. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558986/

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