Giardia/Giardiasis

La giardiasis es causada por Giardia lamblia (G. lamblia), un protozoo flagelado que puede infectar el tracto intestinal. La transmisión de Giardia se produce principalmente por el consumo de quistes en agua contaminada o por la vía fecal-oral. El desenquistamiento se produce en el tracto gastrointestinal y los trofozoitos se adhieren a las vellosidades de la pared intestinal causando malabsorción. El síntoma distintivo de la giardiasis es la esteatorrea fétida. Los pacientes que desarrollan infecciones crónicas pueden experimentar pérdida de peso, retraso en el crecimiento y deficiencias de vitaminas como resultado de la malabsorción. El diagnóstico se realiza mediante la detección de la Giardia, sus antígenos o su ácido desoxirribonucleico (ADN) en las heces. El tratamiento incluye tratamiento de soporte y terapia antimicrobiana con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida. Las medidas preventivas incluyen un lavado de manos adecuado y el tratamiento del agua.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Generales de Giardia

La giardiasis es causada por el protozoo flagelado Giardia lamblia (G. lamblia, también conocido como G. duodenalis o G. intestinalis).

Características

  • Unicelular
  • Eucariota
  • Forma ovalada
  • Anaeróbico
  • Se reproduce por fisión binaria
  • Contiene un mitosoma en lugar de mitocondrias

Formas

  • Trofozoítos:
    • Estadio activo, de alimentación y replicación
    • Contienen 2 núcleos
    • 4 pares de flagelos
    • No pueden sobrevivir fuera de un huésped
  • Quistes:
    • Estadio de latencia
    • Contienen 4 núcleos
    • No tienen flagelos
    • Resistentes a los factores de estrés ambiental (calor, frío, desecación)
    • Pueden sobrevivir fuera de un huésped y varios meses en agua fría
    • Responsables de la transmisión
Imagen de meb de trofozoítos de giardia lamblia

Imagen de microscopio electrónico de barrido de trofozoítos de G. lamblia

Imagen: «SEM» por CDC/Dr. Stan Erlandsen. Licencia: Dominio Público

Epidemiología y Transmisión

Epidemiología

  • La giardiasis ocurre a nivel mundial
    • 3era causa más común de diarrea en niños < 5 años de edad
    • > 300 millones de casos anuales
  • Prevalencia:
    • 2%–5% a nivel mundial
    • 20%–40% en los países en desarrollo
  • En Estados Unidos:
    • Aproximadamente el 5% de los adultos son portadores asintomáticos.
    • Regiones comunes en Estados Unidos:
      • Regiones montañosas occidentales
      • Estados del norte
    • Más común en julio–octubre

Transmisión

  • Transmisión fecal-oral
  • Transmisión por agua:
    • Suministro de agua con mala filtración
    • Arroyos, lagos y ríos de montaña
  • Los brotes se han asociado con:
    • Estaciones de esquí
    • Guarderías
    • Campos de refugiados
    • Campamentos
  • Grupos de alto riesgo:
    • Niños pequeños
    • Inmunocomprometidos (estados con deficiencia de inmunoglobulinas)
    • Pacientes con fibrosis quística
    • Grupo sanguíneo A
    • Hipoclorhidria
    • Viajeros

Patogénesis

Factores de virulencia

  • Variación antigénica:
    • Capaz de expresar proteínas de superficie variante-específicas
    • Permite escaparse de la inmunidad adaptativa del huésped
  • Disco adhesivo:
    • Compuesto por microtúbulos
    • Permite la adhesión a la pared intestinal

Ciclo de vida y fisiopatología

  • Los quistes son ingeridos → el ácido estomacal, la bilis y la tripsina desencadenan la conversión a trofozoíto (desenquistamiento)
  • Los trofozoítos se adhieren a la pared intestinal con el disco adhesivo.
    • Resulta en:
      • Inflamación
      • Atrofia de las vellosidades
      • ↓ Enzimas del borde en cepillo (e.g., disacaridasa, lactasa)
    • Conduce a la malabsorción
    • Los trofozoítos no invaden la pared intestinal.
  • Se produce la fisión binaria → algunos organismos se vuelven quistes (enquistamiento) → se excretan en las heces
Ciclo de giardia lamblia

Esta imagen muestra el ciclo de vida de G. lamblia. Los quistes pueden sobrevivir durante largos periodos de tiempo en agua fría y luego ser consumidos inadvertidamente. Una vez consumidos, los quistes se transforman en forma de trofozoíto, se replican e infectan los intestinos. Los trofozoítos se adhieren a las vellosidades intestinales, dando lugar a los síntomas.

Imagen: “Giardia life cycle” por LadyofHats. Licencia: Dominio Público, editada por Lecturio.

Presentación Clínica

Aunque algunos pacientes pueden ser asintomáticos, la característica clínica distintiva de la giardiasis es la diarrea malabsortiva.

Giardiasis aguda

  • Periodo de incubación: 7–14 días
  • Duración: 2–4 semanas
  • Síntomas más comunes:
    • Diarrea (a menudo esteatorrea):
      • Fétida
      • Acuosa o grasosa
      • No sanguinolenta
    • Malestar
    • Flatulencias
    • Náuseas
    • Anorexia
    • Cólicos y distensión abdominal
    • Pérdida de peso
    • Fiebre leve (poco común)

Giardiasis crónica

  • Puede desarrollarse después de la fase aguda en algunos pacientes
  • Los síntomas pueden aumentar y disminuir a lo largo de los meses.
  • Signos y síntomas más comunes:
    • Heces blandas:
      • A menudo esteatorrea
      • No es diarrea
    • Malestar y fatiga
    • Cólicos abdominales
    • Flatulencias y eructos
    • Malabsorción:
      • Hipoalbuminemia
      • Deficiencias de vitaminas (A, B12, folato)
      • Pérdida de peso y retraso en el desarrollo

Complicaciones

  • Retraso en el crecimiento de los niños
  • Hipersensibilidad:
    • Urticaria
    • Úlceras aftosas
  • Artritis reactiva
  • Intolerancia a la lactosa adquirida
  • La invasión biliar puede provocar:
    • Colecistitis
    • Colangitis
    • Hepatitis granulomatosa

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Ensayo inmunoenzimático (ELISA, por sus siglas en inglés): detecta el antígeno en las heces
  • Ensayo de inmunofluorescencia directa (DFA, por sus siglas en inglés): Utiliza anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína para detectar un antígeno específico.
  • Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés): detecta y copia (amplifica) secuencias específicas de ácido desoxirribonucleico (ADN) de Giardia
  • Análisis microscópico de las heces:
    • Evaluación microscópica de las heces en busca de trofozoítos o quistes
    • Puede requerir varios análisis de heces
    • Puede detectar otros posibles parásitos
    • Menos sensible que ELISA, DFA o NAAT
Muestra fecal con quistes de giardia lamblia

Análisis microscópico de las heces que revela la presencia de 2 quistes de G. lamblia

Imagen: «21085» por CDC. Licencia: Dominio Público

Tratamiento

  • Tratamiento de soporte:
    • Rehidratación
    • Reposición de electrolitos
  • Terapia antimicrobiana:
    • Opciones:
      • Metronidazol
      • Tinidazol
      • Nitazoxanida
    • Considerar el tratamiento en individuos (incluso asintomáticos) que están:
      • En riesgo de transmisión a otras personas (manipuladores de alimentos, guarderías)
      • En contacto con individuos inmunocomprometidos
      • En contacto con mujeres embarazadas
  • Síntomas recurrentes o persistentes:
    • Repetir el análisis de heces.
    • Evaluar las fuentes de reinfección.
    • Evaluar la inmunodeficiencia.
    • Repetir la terapia antimicrobiana.

Prevención

  • Lavado de manos:
    • Preferiblemente con agua y jabón
    • La desinfección con sustancias a base de alcohol no es eficaz contra los quistes.
  • Eliminación adecuada de los pañales
  • Hervir el agua potencialmente contaminada
  • Tratamiento de aguas públicas
  • Las personas infectadas deben evitar bañarse en aguas recreativas (piscinas, lagos, ríos).

Comparación de los Protozoos Flagelados

Tabla: Comparación de los protozoos flagelados clínicamente relevantes
Giardia Leishmania Trypanosoma Trichomonas
Características
  • 4 pares de flagelos
  • Forma ovoide
  • Disco adhesivo
  • Anaerobio
  • Variación antigénica
  • Flagelo único y polar
  • Cuerpo delgado y alargado
  • Flagelo único y polar
  • Membrana ondulada
  • Delgado, con forma irregular
  • Variación antigénica
  • 5 flagelos
  • Membrana ondulada
  • Forma ovoide
  • Anaerobio facultativo
Formas
  • Quiste
  • Trofozoíto
  • Promastigote
  • Amastigote
  • Tripomastigote
  • Amastigote
  • Epimastigote
  • Trofozoíto
  • No hay forma de quiste
Transmisión
  • Agua contaminada
  • Fecal-oral
  • Vector (flebótomo)
  • De humano a humano
  • Zoonótica (roedores, perros, zorros)
  • Vector (mosca tsé-tsé, chinche)
  • Transfusión sanguínea
Transmisión sexual
Entidad clínica Giardiasis Leishmaniasis
  • Enfermedad del sueño africana
  • Enfermedad de Chagas
Tricomoniasis
Diagnóstico
  • ELISA
  • DFA
  • NAAT
  • Análisis microscópico de las heces
  • Frotis de sangre
  • Biopsia
  • PCR
  • Prueba cutánea de la leishmanina
  • Niveles de anticuerpos
  • Frotis de sangre
  • Niveles de anticuerpos
  • Xenodiagnóstico
  • Microscopía de las secreciones vaginales
  • NAAT
  • Cultivo de orina o de hisopado uretral
Tratamiento
  • Metronidazol
  • Tinidazol
  • Nitazoxanida
Depende del síndrome clínico:
  • Anfotericina B
  • Antimoniales pentavalentes
  • Miltefosina
Depende de la enfermedad clínica:
  • Suramina
  • Pentamidina
  • Melarsoprol
  • Eflornitina
  • Nifurtimox
  • Benzinidazol
  • Metronidazol
  • Tinidazol
Prevención
  • Lavado de manos
  • Tratamiento del agua
  • Insecticidas
  • Repelente de insectos
  • Ropa protectora
  • Insecticidas
  • Repelente de insectos
  • Mosquiteros
  • Ropa protectora
  • Tratamiento para las parejas sexuales
  • Preservativos

ELISA: ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (por sus siglas en inglés)

DFA: ensayo de inmunofluorescencia directa (por sus siglas en inglés)

NAAT: ensayo de amplificación de ácidos nucleicos (por sus siglas en inglés)

PCR: reacción en cadena de la polimerasa (por sus siglas en inglés)

Diagnóstico Diferencial

  • Disentería amebiana: también conocida como amebiasis, es una infección causada por Entamoeba histolytica (E. histolytica). Los síntomas pueden variar desde una diarrea leve hasta una disentería grave y las complicaciones incluyen el absceso hepático. La identificación de E. histolytica en las heces o mediante pruebas serológicas darán el diagnóstico. El tratamiento incluye metronidazol o paromomicina.
  • Diarrea del viajero: gastroenteritis que suele ser causada por bacterias o virus presentes en el agua local, como la E. coli enterotoxigénica o el norovirus. Los síntomas se producen tras el consumo de agua o alimentos contaminados, e incluyen diarrea acuosa, malestar y cólicos abdominales. El diagnóstico es clínico y la enfermedad es autolimitada.
  • Criptosporidiosis: infección por Cryptosporidium. Los pacientes tendrán diarrea acuosa, cólicos abdominales, náuseas y fiebre que dura 2–3 semanas, pero puede ser más persistente y grave en pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico se realiza con la identificación del organismo en una muestra de heces. La criptosporidiosis suele ser autolimitada, pero puede requerir nitazoxanida en casos persistentes o graves.
  • Crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado: se define como el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y puede ocurrir por a una alteración anatómica o de la motilidad intestinal. Los síntomas pueden variar desde los ligeramente sintomáticos hasta la diarrea crónica, la pérdida de peso y la malabsorción. Los cultivos bacterianos y las pruebas de aliento pueden establecer el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos y la corrección de las deficiencias nutricionales.
  • Enfermedad celíaca: enfermedad mediada inmunológicamente que provoca inflamación de la mucosa y atrofia de las vellosidades del intestino delgado debido al gluten. Los síntomas incluyen distensión abdominal y diarrea fétida. Los pacientes también pueden tener deficiencias nutricionales y pérdida de peso debido a la malabsorción. El diagnóstico se establece con marcadores serológicos y biopsia del intestino delgado. El tratamiento requiere una dieta estricta sin gluten.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria celular hacia la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
  • Intolerancia a la lactosa: intolerancia a los alimentos que contienen lactosa debido a la deficiencia de lactasa. Los síntomas incluyen cólicos abdominales, distensión, náuseas y diarrea. El diagnóstico se basa en la asociación con alimentos que contienen lactosa y en la prueba de aliento con hidrógeno. El tratamiento incluye la restricción de la lactosa en la dieta y el reemplazo de enzimas.

Referencias

  1. Riedel, S., Jawetz, E., Melnick, J. L., & Adelberg, E. A. (2019). Jawetz, Melnick & Adelberg’s Medical microbiology (pp. 723-727). New York: McGraw-Hill Education.
  2. Leder, K. (2019). Giardiasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, Retrieved December 09, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Bartelt, L. (2020). Giardiasis: Treatment and prevention. UpToDate, Retrieved December 09, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-treatment-and-prevention
  4. Pearson, R.D. (2020). Giardiasis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 11, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/intestinal-protozoa-and-microsporidia/giardiasis
  5. Nazer, H. (2018). Giardiasis. In Cagir, B. (Ed.), Medscape. Retrieved December 11, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/176718-overview
  6. Gladwin, M., & Trattler, B. (2008). Clinical microbiology made ridiculously simple (4th edition). Miami: MedMaster.

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