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Filariasis linfática (elefantiasis)

La filariasis linfática, también conocida como elefantiasis, es una infección crónica transmitida por mosquitos y causada por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori. La mayoría de las causas se deben a W. bancrofti. Los mosquitos son los vectores y el ser humano es el principal reservorio. Los pacientes con infección aguda pueden presentar fiebre, adenolinfangitis, dermatolinfangioadenitis y eosinofilia pulmonar tropical. Los pacientes con infección crónica presentan linfedema, que suele afectar a las extremidades inferiores (pero puede causar edema testicular o hidrocele). Los efectos a largo plazo también incluyen manifestaciones renales. Los frotis de sangre periférica gruesos y finos son el pilar del diagnóstico. La filariasis linfática sin coinfección suele tratarse con dietilcarbamazina. El pronóstico es bueno cuando se realiza un diagnóstico y una intervención temprana. La elefantiasis o linfedema en fase avanzada, se asocia a una discapacidad importante y se requiere de diferentes métodos (incluida la cirugía) para reducir el edema y las complicaciones.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • 120 millones de pacientes infectados a nivel mundial a partir del 2019
  • Distribución geográfica:
    • Wuchereria bancrofti:
      • Etiología para el 90% de las filariasis linfáticas
      • Es más frecuente en el África subsahariana, el sudeste asiático, el subcontinente indio, las islas del Pacífico y los climas tropicales y subtropicales del Caribe y Sudamérica
    • Brugia malayi: Sudeste asiático, China, India e islas del Pacífico
    • B. timori: isla de Timor en Indonesia
  • La mayoría de los pacientes de las zonas endémicas estuvieron expuestos a sus 30 o 40 años.
  • La filariasis linfática tiene una predilección de 10:1 por los hombres sobre las mujeres.

Etiología

La filariasis linfática está causada por nemátodos.

Especies causantes:

  • W. bancrofti
  • B. malayi
  • B. timori

Características generales:

  • Nemátodo (gusano redondo)
  • Eucariota
  • En forma de hilo, los núcleos no aparecen al final de la cola
  • Anaeróbico
  • Se reproducen mediante reproducción sexual

Etapas de la vida:

  • Microfilarias:
    • Se encuentran en la sangre periférica del huésped humano
    • Producidos por nemátodos adultos
    • Ingeridos por un mosquito mientras se alimenta de la sangre
  • Larvas:
    • Microfilarias que pierden sus envolturas
    • En el mosquito, las microfilarias maduran hasta convertirse en larvas dentro del mosquito: larvas L1 (1ª fase) a larvas L3 (3ª fase)
    • Las larvas L3 se desplazan hasta la probóscide del mosquito y la infección hacia el humano ocurre mientras el mosquito se alimenta de la sangre.
    • En el ser humano infectado, las larvas migran al torrente sanguíneo y a los linfáticos.
    • La madurez se alcanza en 6-9 meses
  • Adultos:
    • Maduración de larvas L3 en los linfáticos regionales
    • Gusanos adultos hembras de Wuchereria: 80-100 mm de longitud y 0.24-0.30 mm de diámetro
    • Gusanos adultos de Wuchereria macho: alrededor de 40 mm por 0.1 mm
    • Gusanos Brugia hembra adultos: 43-55 mm de longitud
    • Gusanos de Brugia machos adultos: 13-23 mm de longitud

Se transmiten a los mosquitos:

  • W. bancrofti:
    • Aedes
    • Anopheles
    • Culex
    • Mansonia
    • Coquillettidia
  • Brugia:
    • Aedes
    • Mansonia
Wuchereria bancrofti

Wuchereria bancrofti microfilaria

Imagen: “Neutrophil Alkaline Phosphatase stained peripheral smear” por Department of Hematology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Licencia: CC BY 2.0

Fisiopatología

Transmisión

  • El principal reservorio de la filariasis es el ser humano y el vector son los mosquitos.
  • La transmisión de persona a persona se produce a través de las picaduras de mosquitos.

Ciclo de vida

  1. Los mosquitos depositan larvas L3 en la piel del ser humano, que excavan a través de la herida de la picadura hasta llegar al torrente sanguíneo.
  2. Las larvas L3 migran a los ganglios linfáticos y a los vasos linfáticos regionales, donde maduran hasta convertirse en adultos y que tienen predilección por los ganglios linfáticos inguinales.
  3. Los gusanos adultos se reproducen sexualmente y las hembras dan a luz microfilarias que migran activamente a través de la linfa y la sangre.
  4. El mosquito ingiere las microfilarias mientras se alimenta de la sangre infectada.
  5. Tras la ingestión, las microfilarias se abren paso a través de la pared del intestino medio del mosquito y llegan a los músculos torácicos.
  6. Dentro del mosquito, las microfilarias se convierten en larvas L1.
  7. Las larvas L1 se convierten posteriormente en larvas infecciosas L2 y L3.
  8. Las larvas L3 migran a la probóscide del mosquito, donde pueden infectar a un humano durante su siguiente alimentación de sangre.
Ciclo de vida de las filarias

Esquema del ciclo de vida de la filaria Wuchereria bancrofti:

(1) Mientras el mosquito infectado se alimenta de sangre, introduce las larvas L3 en la piel del huésped humano.
(2) Estas larvas se convierten en adultos que suelen residir en los linfáticos.
(3) Los adultos producen microfilarias que migran activamente a través de la linfa y la sangre.
(4) Un mosquito ingiere las microfilarias durante se alimenta de sangre.
(5) Tras la ingestión, las microfilarias se abren paso a través de la pared del intestino medio del mosquito y llegan a los músculos torácicos.
(6) En los músculos torácicos, las microfilarias se convierten en larvas L1.
(7) Las larvas L1 se convierten posteriormente en larvas infecciosas L3.
(8) Las larvas L3 migran a la probóscide del mosquito.
(9) Las larvas L3 pueden infectar a otro ser humano cuando el mosquito se está alimentando con sangre del ser humano.

Imagen por Lecturio.

Proceso de la enfermedad

  • Tras el apareamiento, la hembra adulta pone miles de microfilarias diariamente:
    • En la mayoría de las situaciones, las microfilarias de W. bancrofti están en la circulación (se encuentran en el torrente sanguíneo) durante las horas nocturnas.
    • En el Pacífico Sur, las microfilarias se encuentran en la circulación todo el día.
  • Infección aguda:
    • Los antígenos de la filaria desencadenan un aumento de citoquinas e inmunoglobulinas (IgE e IgG4).
    • Los gusanos adultos que mudan, mueren o están muertos producen cambios patológicos:
      • Dilatación de los linfáticos
      • Hiperplasia del endotelio vascular
      • Linfangitis (infiltración de eosinófilos, linfocitos en los linfáticos y formación de trombos)
  • Infecciones crónicas y recurrentes conducen a:
    • Formación de granulomas
    • Fibrosis de los vasos linfáticos y del tejido conectivo circundante
  • Efectos:
    • Disfunción contráctil y oclusión linfática, causando linfedema y prohibiendo el drenaje linfático
    • Susceptibilidad del huésped humano a las infecciones bacterianas y fúngicas, que contribuyen aún más al daño tisular
  • La filaria adulta puede sobrevivir en el interior de los seres humanos hasta por 9 años.
  • Los gusanos adultos también llevan Wolbachia (bacterias endosimbióticas) en su intestino, que parecen beneficiar a los gusanos.

Presentación Clínica

Los síntomas pueden tardar entre 9 meses y 1 año en manifestarse tras la infección inicial. Los niños o individuos de las zonas endémicas suelen permanecer asintomáticos (infección subclínica), mientras que otros muestran signos y síntomas agudos y/o crónicos.

Manifestaciones agudas

  • Fiebre filárica:
    • Fiebre típicamente de bajo grado, autolimitada
    • Puede tener mialgias
    • +/- Linfadenopatía
  • Adenolinfangitis aguda:
    • Fiebre y linfadenopatía
    • Linfangitis (inflamación que se extiende distalmente del ganglio linfático), con vasos linfáticos en la(s) pierna(s) que aumentan su temperatura, tamaño, se enrojecen y se vuelven dolorosos.
    • Se observa comúnmente en los ganglios linfáticos inguinales, pero también puede afectar a los genitales (epididimitis en los hombres)
    • Dura unos días y luego se resuelve, pero se repite periódicamente
  • Dermatolinfangioadenitis aguda (DLA):
    • Fiebre, escalofríos
    • Placas edematosas (comúnmente interdigitales) que se cree que son lesiones de entrada y están causadas por bacterias
    • Linfedema (empeora con episodios recurrentes)
    • Se observa en zonas endémicas
  • Eosinofilia pulmonar tropical (EPT):
    • Reacción inmunitaria a las microfilarias atrapadas en los pulmones
    • Enfermedad pulmonar restrictiva, que puede progresar a fibrosis pulmonar intersticial
    • Sibilancias
    • Dificultad para respirar
    • Esputo con sangre
    • Eosinofilia

Manifestaciones crónicas

  • Linfedema:
    • Edema crónico de la extremidad por inflamación crónica de los vasos linfáticos
    • Se clasifica en función de la extensión y la progresión de los síntomas:
      • Grado 0: subclínico
      • Grado I: edema con fóvea de las extremidades, reversible (↓ con la elevación de las extremidades)
      • Grado II: edema con o sin fóvea de las extremidades, no reversible
      • Grado III: edema sin fóvea con engrosamiento de la piel e hipertrofias, no reversible (elefantiasis)
  • Hidrocele:
    • Enfermedad linfática que afecta al escroto
    • Unilateral o bilateral
  • Afectación renal:
    • Quiluria (orina lechosa):
      • Normalmente, los vasos linfáticos no tienen comunicación con las vías urinarias.
      • En la filariasis, el líquido con la linfa intestinal y los quilomicrones pasan a la orina de forma intermitente.
      • Conduce a la pérdida de proteínas
    • También se observa hematuria y proteinuria (pero con un mecanismo poco conocido)
Elefantiasis

Filariasis:
Un paciente con linfedema crónico de la extremidad inferior derecha que se manifiesta como elefantiasis

Imagen: “Elephantiasis” por Humpress Harrington et al. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

  • Frotis de sangre periférica:
    • Frotis gruesos y finos
    • Venopunción o punción en el dedo/talón
    • Se debe realizar entre las 10 pm y las 2 am (la microfilaria tiene periodicidad nocturna)
    • Tinciones de Giemsa o Wright
  • Antígenos filariales circulantes (W. bancrofti):
    • Detecta los antígenos de los gusanos adultos de la filaria
    • Puede ser positivo incluso en los que no tienen microfilarias
  • Pruebas para anticuerpos antifiláricos:
    • Niveles elevados de IgG4 antifilárica en la sangre
    • Se utiliza sobre todo para los viajeros (que no son de zonas endémicas)
  • PCR para la detección de antígenos
    • Utilizado en la investigación
    • Ensayo no aprobado para uso comercial
  • Biopsia: tejido de lesiones cutáneas
  • Pruebas de laboratorio adicionales:
    • En zonas endémicas de oncocercosis (Onchocerca volvulus) o loiasis (Loa loa), hay que determinar la coinfección, ya que el tratamiento será diferente.
    • Hemograma que muestra eosinofilia e IgE elevada observada en la TPE

Imagenología

  • Ultrasonido:
    • Revela gusanos adultos moviéndose en los vasos linfáticos
    • El «signo de la danza de la filaria» -un patrón de movimientos irregulares de los gusanos- que pueden detectarse en el Doppler.
  • Linfoescintigrafía:
    • Evalua el drenaje linfático
    • Puede detectar el linfedema preclínico
  • Radiografía de tórax:
    • Para evaluar el TEP
    • Lesiones intersticiales difusas y marcas broncoalveolares pronunciadas

Tratamiento

Tratamiento

Filariasis sin coinfección:

  • Dietilcarbamazina (DEC):
    • Tratamiento de primera línea
    • Dosis única
    • 2-3 semanas de tratamiento para TPE debido a W. bancrofti
  • Doxiciclina:
    • Con DEC o como una terapia alternativa
    • Para adultos no embarazadas y niños > 8 años de edad
    • Eficaz contra la Wolbachia

Filariasis con loiasis:

  • La ingesta de DEC aumenta el riesgo de encefalopatía potencialmente mortal en la coinfección a medida que aumenta la carga microfilárica.
  • El tratamiento varía en función de la carga microbiana:
    • < 2500 L. loa microfilariae/mL: DEC
    • > 2500-8000 microfilariase/mL: ivermectina para disminuir la carga microfilárica, posteriormente DEC
    • > 8000 microfilariase/mL: doxiciclina durante 4-6 semanas

Filariasis con oncocercosis:

  • La ingesta de DEC empeora la enfermedad ocular (↑ riesgo de ceguera).
  • Opciones de tratamiento:
    • El tratamiento de la oncocercosis primero es con ivermectina y posteriormente con DEC.
    • Para los que tienen enfermedades oculares, se debe administrar doxiciclina seguida de ivermectina.

Tratamiento quirúrgico:

  • Citorreducción de la piel y anastomosis linfovenosa para mejorar el drenaje
  • Escisión quirúrgica del hidrocele

Tratamiento a largo plazo para reducir la progresión del linfedema:

  • Higiene de la piel
  • Portar un calzado cómodo
  • Vendas compresivas
  • Elevación de las extremidades
  • Terapia de frío y calor
  • Antibióticos y antifúngicos para prevenir brotes

Prevención

  • Evitar las picaduras de mosquitos:
    • Dormir en una habitación con aire acondicionado o bajo mosquiteras.
    • Utilizar repelente de mosquitos.
    • Portar manga larga y pantalones.
  • Control de los mosquitos con insecticidas
  • Programa Mundial para la Eliminación de la Filariasis Linfática:
    • Lanzado para eliminar la propagación y reducir la morbilidad
    • Consiste en una administración masiva anual de fármacos (durante al menos 5 años) aplicada mediante varios regímenes con:
      • DEC
      • Ivermectina
      • Albendazol

Complicaciones y pronóstico

La filariasis oculta es una infección filárica que se extiende a los tejidos, sin ninguna evidencia en la sangre. Esto conduce a complicaciones crónicas, como:

  • TPE
  • Artritis filarial
  • Glomerulonefritis inmunocompleja asociada a la filaria
  • Abscesos mamarios filiares

Pronóstico:

  • Cuando las enfermedades se diagnostican y tratan a tiempo, el pronóstico es bueno.
  • Como los síntomas pueden presentarse más tarde en la edad adulta, el linfedema y posteriormente, la elefantiasis se asocian a la discapacidad y la morbilidad.

Diagnóstico Diferencial

  • Oncocercosis: infección causada por el nemátodo filárico Onchocerca volvulus. también llamada ceguera de los ríos: El vector de O. volvulus es la mosca negra del género Simulium. Las manifestaciones afectan al ojo (queratitis, uveítis, coriorretinitis, atrofia óptica), a la piel (nódulos subcutáneos, dermatitis) y al sistema nervioso (convulsiones). El diagnóstico se realiza mediante una biopsia de piel. El tratamiento es con ivermectina.
  • Loiasis: infección causada por el nemátodo filarial Loa loa. La loiasis también se conoce como el gusano del ojo africano. La transmisión se produce a través de la picadura de la mosca Chrysops. Los individuos infectados pueden ser asintomáticos, pero la enfermedad puede manifestarse con edema subcutáneo (edema de Calabar) y la migración subconjuntival del gusano adulto. El diagnóstico se realiza a través de un frotis de sangre periférica (se observan microfilarias) o la identificación de un gusano migratorio en el ojo o en el tejido subcutáneo. El tratamiento es con DEC si la carga microfilárica es baja. Con niveles elevados de microfilarias, es necesario reducir la carga antes del tratamiento con DEC.
  • Otras afecciones testiculares: Otras infecciones testiculares pueden ser el varicocele o la dilatación del plexo venoso pampiniforme, que está conectado a la vena espermática interna o gonadal. Los varicoceles se presentan con una apariencia indolora de «bolsa de gusanos» al examen físico. El hidrocele o el exceso de líquido en la túnica vaginal que da lugar a un escroto edematizado puede ser congénito o puede deberse a un traumatismo. El espermatocele, o quiste epididimario, suele surgir de la cabeza del epidídimo y suele presentarse como una masa escrotal indolora e incidental en el examen.
  • Otra etiología del linfedema: acumulación anormal de líquido intersticial por obstrucción linfática. El linfedema primario se debe a una alteración en la función linfática o a un desarrollo anómalo debido a un trastorno genético. El linfedema secundario tiene una enfermedad subyacente o un tratamiento que ha provocado el edema. Entre las causas se encuentran los tumores malignos (y su tratamiento), las infecciones, los traumatismos o las enfermedades inflamatorias. El enfoque diagnóstico implica una historia clínica y un examen exhaustivo y el estudio depende de la sospecha clínica.

Referencias

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