Filariasis Linfática (Elefantiasis)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• 120 millones de pacientes infectados a nivel mundial a partir del 2019
• Distribución geográfica:
  • Wuchereria bancrofti:
    • Etiología del 90% de las filariasis linfáticas
    • Es más frecuente en el África Subsahariana, Sudeste Asiático, Subcontinente Indio, Islas del Pacífico y los climas tropicales y subtropicales del Caribe y Sudamérica
  • Brugia malayi: Sudeste asiático, China, India e Islas del Pacífico
  • B. timori: isla de Timor en Indonesia
• La mayoría de los pacientes de las zonas endémicas estuvieron expuestos a sus 30 o 40 años.
• La filariasis linfática tiene una predilección de 10:1 por los hombres sobre las mujeres.

Etiología

La filariasis linfática es causada por nemátodos.

Especies causantes:

• W. bancrofti
• B. malayi
• B. timori

Características generales:

• Nemátodo (helminto redondo)
• Eucariota
• En forma de hilo, los núcleos no aparecen al final de la cola
• Anaerobio
• Se reproducen mediante reproducción sexual

Estadios de vida:

• Microfilarias:
  • Se encuentran en la sangre periférica del huésped humano
  • Producidos por nemátodos adultos
  • Ingeridos por un mosquito mientras se alimenta de la sangre
• Larvas:
  • Microfilarias que pierden sus envolturas
  • En el mosquito, las microfilarias maduran hasta convertirse en larvas dentro del mosquito: larvas L1 (1er estadio) a larvas L3 (3er estadio)
  • Las larvas L3 se desplazan hasta la probóscide del mosquito y la infección al humano ocurre mientras el mosquito se alimenta de la sangre.
  • En el ser humano infectado, las larvas migran al torrente sanguíneo y a los vasos linfáticos.
  • La madurez se alcanza en 6–9 meses
• Adultos:
  • Maduración de larvas L3 en los vasos linfáticos regionales
  • Helmintos Wuchereria adultos, hembras: 80–100 mm de longitud y 0,24–0,30 mm de diámetro
  • Helmintos Wuchereria adultos, machos: alrededor de 40 mm por 0,1 mm
  • Helmintos Brugia adultos, hembras: 43–55 mm de longitud
  • Helmintos Brugia adultos, machos: 13–23 mm de longitud

Se transmiten a los mosquitos:

• W. bancrofti:
  • Aedes
  • Anopheles
  • Culex
  • Mansonia
  • Coquillettidia
• Brugia:
  • Aedes
  • Mansonia

Fisiopatología

Transmisión

• El principal reservorio de la filariasis es el ser humano y los vectores son los mosquitos.
• La transmisión de humano a humano se produce a través de picaduras de mosquitos.

Ciclo de vida

1. Los mosquitos depositan larvas L3 en la piel del ser humano, que excavan a través de la herida de la picadura hasta llegar al torrente sanguíneo.
2. Las larvas L3 migran a los ganglios linfáticos y a los vasos linfáticos regionales, donde maduran hasta convertirse en adultos; tienen predilección por los ganglios linfáticos inguinales.
3. Los helmintos adultos se reproducen sexualmente y las hembras paren microfilarias que migran activamente a través de la linfa y la sangre.
4. El mosquito ingiere las microfilarias mientras se alimenta de sangre infectada.
5. Tras la ingesta, las microfilarias se abren paso a través de la pared del intestino medio del mosquito y llegan a los músculos torácicos.
6. Dentro del mosquito, las microfilarias se convierten en larvas L1.
7. Las larvas L1 se convierten posteriormente en larvas infecciosas L2 y L3.
8. Las larvas L3 migran a la probóscide del mosquito, donde pueden infectar a un humano durante su siguiente ingesta de sangre como alimento.

Proceso de la enfermedad

• Tras el apareamiento, la hembra adulta pone miles de microfilarias diariamente:
  • En la mayoría de las situaciones, las microfilarias de W. bancrofti están en la circulación (se encuentran en el torrente sanguíneo) durante las horas nocturnas.
  • En el Pacífico Sur, las microfilarias se encuentran en la circulación todo el día.
• Infección aguda:
  • Los antígenos de la filaria desencadenan un aumento de citoquinas e inmunoglobulinas (IgE e IgG4).
  • Los helmintos adultos que mudan, mueren o están muertos producen cambios patológicos:
    • Dilatación de los linfáticos
    • Hiperplasia del endotelio vascular
    • Linfangitis (infiltración de eosinófilos y linfocitos en los vasos linfáticos y formación de trombos)
• Infecciones crónicas y recurrentes conducen a:
  • Formación de granulomas
  • Fibrosis de los vasos linfáticos y del tejido conectivo circundante
• Efectos:
  • Disfunción contráctil y oclusión linfática, causando linfedema y prohibiendo el drenaje linfático
  • Susceptibilidad del huésped humano a las infecciones bacterianas y fúngicas, que contribuyen aún más al daño tisular
• La filaria adulta puede sobrevivir en el interior de los seres humanos hasta por 9 años.
• Los helmintos adultos también llevan Wolbachia (bacterias endosimbióticas) en su intestino, que parecen beneficiar a los helmintos.

Presentación Clínica

Los síntomas pueden tardar entre 9 meses y 1 año en manifestarse tras la infección inicial. Los niños o individuos de las zonas endémicas suelen permanecer asintomáticos (infección subclínica), mientras que otros muestran signos y síntomas agudos y/o crónicos.

Manifestaciones agudas

• Fiebre filárica:
  • Fiebre típicamente de bajo grado, autolimitada
  • Puede tener mialgias
  • +/– Linfadenopatía
• Adenolinfangitis aguda:
  • Fiebre y linfadenopatía
  • Linfangitis (inflamación que se extiende distalmente al ganglio linfático), con vasos linfáticos en la(s) pierna(s) que presenta(n) aumento de temperatura, aumento de volumen, eritema y sensibilidad
  • Se observa comúnmente en los ganglios linfáticos inguinales, pero también puede afectar a los genitales (epididimitis en los hombres)
  • Dura unos días y luego se resuelve, pero se repite periódicamente
• Dermatolinfangioadenitis aguda:
  • Fiebre, escalofríos
  • Placas edematosas (comúnmente interdigitales) que se cree que son lesiones de entrada y están causadas por bacterias
  • Linfedema (empeora con episodios recurrentes)
  • Se observa en zonas endémicas
• Eosinofilia pulmonar tropical:
  • Reacción inmunitaria a las microfilarias atrapadas en los pulmones
  • Enfermedad pulmonar restrictiva, que puede progresar a fibrosis pulmonar intersticial
  • Sibilancias
  • Disnea
  • Esputo sanguinolento
  • Eosinofilia

Manifestaciones crónicas

• Linfedema:
  • Edema crónico de la extremidad por inflamación crónica de los vasos linfáticos
  • Se clasifica en función de la extensión y la progresión de los síntomas:
    • Grado 0: subclínica
    • Grado I: edema con fóvea de las extremidades, reversible (↓ con la elevación de la extremidad)
    • Grado II: edema con o sin fóvea de las extremidades, no reversible
    • Grado III: edema sin fóvea con engrosamiento de la piel e hipertrofia, irreversible (elefantiasis)
• Hidrocele:
  • Enfermedad linfática que afecta al escroto
  • Unilateral o bilateral
• Afectación renal:
  • Quiluria (orina lechosa):
    • Normalmente, los vasos linfáticos no tienen comunicación con las vías urinarias.
    • En la filariasis, el líquido con la linfa intestinal y los quilomicrones pasan a la orina de forma intermitente.
    • Conduce a la pérdida de proteínas
  • También se observa hematuria y proteinuria (pero mediante un mecanismo poco conocido)

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio

• Sangre:
  • Frotis de sangre periférica y por gota gruesa
  • Venopunción o punción en el dedo/talón
  • Se debe realizar entre las 10 p.m. y las 2 a.m. (la microfilaria tiene periodicidad nocturna)
  • Tinciones de Giemsa o Wright
• Antígenos filáricos circulantes (W. bancrofti):
  • Detecta los antígenos de los helmintos adultos de la filaria
  • Puede ser positivo incluso en los que no tienen microfilarias
• Pruebas para anticuerpos antifiláricos:
  • Niveles elevados de IgG4 antifilárica en la sangre
  • Se utiliza sobre todo para los viajeros (que no son de zonas endémicas)
• PCR para la detección de antígenos
  • Utilizado en la investigación científica
  • Ensayo no aprobado para uso comercial
• Biopsia: tejido de lesiones cutáneas
• Pruebas de laboratorio adicionales:
  • En zonas endémicas de oncocercosis (Onchocerca volvulus) o loasis (Loa loa), hay que determinar la coinfección, ya que el tratamiento será diferente.
  • Hemograma que muestra eosinofilia e IgE elevada observada en la eosinofilia pulmonar tropical

Imagenología

• Ultrasonido:
  • Revela helmintos adultos moviéndose en los vasos linfáticos
  • El «signo de la danza de la filaria» —un patrón de movimientos irregulares de los helmintos— pueden detectarse en el Doppler.
• Linfogammagrafía:
  • Evalúa el drenaje linfático
  • Puede detectar el linfedema preclínico
• Radiografía de tórax:
  • Para evaluar por eosinofilia pulmonar tropical
  • Lesiones intersticiales difusas y marcas broncoalveolares pronunciadas

Tratamiento

Tratamiento

Filariasis sin coinfección:

• Dietilcarbamazina:
  • Tratamiento de 1era línea
  • Dosis única
  • 2–3 semanas de tratamiento para la eosinofilia pulmonar tropical debido a W. bancrofti
• Doxiciclina:
  • Con dietilcarbamazina o como una terapia alternativa
  • Para adultas no embarazadas y niños > 8 años de edad
  • Eficaz contra Wolbachia

Filariasis con loasis:

• La ingesta de dietilcarbamazina aumenta el riesgo de encefalopatía potencialmente mortal en la coinfección a medida que aumenta la carga microfilárica.
• El tratamiento varía en función de la carga:
  • < 2500 microfilarias L. loa/mL: dietilcarbamazina
  • > 2500–8000 microfilarias/mL: ivermectina para disminuir la carga microfilárica, posteriormente dietilcarbamazina
  • > 8000 microfilarias/mL: doxiciclina durante 4–6 semanas

Filariasis con oncocercosis:

• La ingesta de dietilcarbamazina empeora la enfermedad ocular (↑ riesgo de ceguera).
• Opciones de tratamiento:
  • Tratar la oncocercosis 1ero con ivermectina y posteriormente con dietilcarbamazina.
  • Para los que tienen enfermedades oculares, se debe administrar doxiciclina seguida de ivermectina.

Tratamiento quirúrgico:

• Citorreducción de la piel y anastomosis linfovenosa para mejorar el drenaje
• Escisión quirúrgica del hidrocele

Tratamiento a largo plazo para reducir la progresión del linfedema:

• Higiene de la piel
• Portar un calzado cómodo
• Vendas compresivas
• Elevación de las extremidades
• Terapia de frío y calor
• Antibióticos y antifúngicos para prevenir brotes

Prevención

• Evitar las picaduras de mosquitos:
  • Dormir en una habitación con aire acondicionado o bajo mosquiteras.
  • Utilizar repelente de mosquitos.
  • Usar mangas largas y pantalones.
• Control de los mosquitos con insecticidas
• Programa Mundial para Eliminar la Filariasis Linfática:
  • Introducido para eliminar la propagación y reducir la morbilidad
  • Consiste en una administración masiva anual de medicamentos (durante al menos 5 años) aplicada mediante varios regímenes con:
    • Dietilcarbamazina
    • Ivermectina
    • Albendazol

Complicaciones y pronóstico

La filariasis oculta es una infección filárica que se extiende a los tejidos, sin ninguna evidencia en la sangre. Esto conduce a complicaciones crónicas, como:

• Eosinofilia pulmonar tropical
• Artritis filática
• Glomerulonefritis por inmunocomplejos asociada a filarias
• Abscesos mamarios filáricos

Pronóstico:

• Cuando las enfermedades se diagnostican y tratan a tiempo, el pronóstico es bueno.
• Como los síntomas pueden presentarse más tarde en la adultez, el linfedema y, posteriormente, la elefantiasis se asocian con discapacidad y morbilidad.

Diagnóstico Diferencial

• Oncocercosis: infección causada por el nemátodo filárico Onchocerca volvulus, también llamada ceguera de los ríos: El vector de O. volvulus es la mosca negra del género Simulium. Las manifestaciones afectan al ojo (queratitis, uveítis, coriorretinitis, atrofia óptica), la piel (nódulos subcutáneos, dermatitis) y al sistema nervioso (convulsiones). El diagnóstico se realiza mediante una biopsia de piel. El tratamiento es con ivermectina.
• Loasis: infección causada por el nemátodo filárico Loa loa. La loasis también se conoce como el gusano del ojo africano. La transmisión se produce a través de la picadura de la mosca Chrysops. Los individuos infectados pueden ser asintomáticos, pero la enfermedad puede manifestarse con edema subcutáneo (edema de Calabar) y la migración subconjuntival del helminto adulto. El diagnóstico se realiza a través de un frotis de sangre periférica (se observan microfilarias) o la identificación de un helminto migratorio en el ojo o en el tejido subcutáneo. El tratamiento es con dietilcarbamazina si la carga microfilárica es baja. Con niveles elevados de microfilarias, es necesario reducir la carga antes del tratamiento con dietilcarbamazina.
• Otras condiciones testiculares: otras infecciones testiculares pueden ser el varicocele o la dilatación del plexo venoso pampiniforme, que está conectado a la vena espermática interna o gonadal. Los varicoceles se presentan con una apariencia de «bolsa de gusanos» indolora al examen físico. El hidrocele o el exceso de líquido en la túnica vaginal que da lugar a un escroto aumentado de volumen, puede ser congénito o puede deberse a un traumatismo. El espermatocele, o quiste epididimario, suele surgir de la cabeza del epidídimo y suele presentarse como una masa escrotal indolora e incidental en el examen.
• Otra etiología del linfedema: acumulación anormal de líquido intersticial por obstrucción linfática. El linfedema primario se debe a una alteración en la función linfática o a un desarrollo anómalo debido a un trastorno genético. El linfedema secundario tiene una enfermedad subyacente o un tratamiento que ha provocado el edema. Entre las causas se encuentran los tumores malignos (y sus tratamientos), las infecciones, los traumatismos o las enfermedades inflamatorias. El enfoque diagnóstico implica los antecedentes clínicos y un examen exhaustivo, los estudios dependen de la sospecha clínica.