Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas

Descripción General

Definición

La fiebre maculosa de las montañas rocosas es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Rickettsia rickettsii, que suele ser transmitida por garrapatas.

Epidemiología

• Tasa de incidencia (por año): 0–63 casos por millón de personas (depende del estado)
• Afecta a todas las edades, pero es más frecuente en las personas de 40–64 años
• La infección por rickettsias más común en Estados Unidos
• Se da en todo Estados Unidos, pero es más frecuente en los estados del sur y del centro del país.
• Fuera de Estados Unidos: América del Sur y Central
• La distribución depende de la ubicación del vector de la garrapata.
• Factores de riesgo:
  • Temporada: más común en primavera y principios de verano
  • Aumento de la carga de garrapatas: residencia cerca de zonas boscosas o con pastos altos

Etiología

• El agente causante es R. rickettsii:
  • Débilmente gramnegativo (mala tinción de Gram)
  • Bacteria intracelular obligada
• Vía de transmisión: picadura de garrapata
• Huéspedes y vectores:
  • Más común en los Estados Unidos:
    • Garrapata del perro americano (Dermacentor variabilis)
    • Garrapata de las Montañas Rocosas (Dermacentor andersoni)
  • América Central y del Sur:
    • Garrapata marrón de perro (Rhipicephalus sanguineus)
    • Garrapata de cayena (Amblyomma cajennense)

Fisiopatología

• R. rickettsii se transmite a los huéspedes humanos a través de la picadura de una garrapata infectada.
• Durante la alimentación, las glándulas salivales de las garrapatas liberan bacterias.
• Rickettsia tiene un tropismo por las células endoteliales y se adhiere a ellas a través de los lipopolisacáridos de membrana y las proteínas de membrana externa de las rickettsias.
• Rickettsia es entonces endocitada por las células del huésped y causa la lisis de las células del huésped a través de:
  • Fosfolipasa A
  • Proteasa
  • Peroxidación lipídica inducida por radicales libres
• Rickettsia puede entonces propagarse de forma hematógena a través de la sangre y vía linfática:
  • La replicación continuada dentro de los vasos causa vasculitis.
  • La vasculitis generalizada puede provocar microhemorragias y coagulación intravascular diseminada (CID).

Presentación Clínica

Los síntomas suelen aparecer entre 2–14 días después de la exposición a la picadura de una garrapata infectada. Los síntomas iniciales pueden ser imprecisos e inespecíficos (fiebre, malestar general). Los pacientes pueden no ser conscientes de la exposición a las garrapatas.

Tríada clásica

• Fiebre
• Cefalea
• Erupción:
  • Aparece entre 3–5 días después del inicio de los síntomas
  • Comienza periféricamente en las extremidades y luego se desplaza hacia el centro
  • Comienza como una erupción maculopapular que palidece y posteriormente desarrolla un aspecto petequial
  • Afecta a las palmas de las manos y a las plantas de los pies (pero no siempre)

Otros posibles síntomas clínicos

• Artralgias
• Dolor abdominal (común en los niños)
• Náuseas y/o vómitos
• Conjuntivitis
• Edema

Complicaciones

Las complicaciones de una infección no tratada pueden incluir:

• Encefalitis
• Edema pulmonar
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
• Arritmias
• Coagulopatía (incluida la CID)
• Hemorragia gastrointestinal
• Necrosis cutánea y gangrena

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Viajes recientes a zonas con alta prevalencia
• Posible exposición a las garrapatas

Examen físico

• Erupción
• Edema pedal (especialmente en niños)
• Eritema conjuntival
• Meningismo (en casos de afectación del sistema nervioso central)
• Manifestaciones tardías/graves:
  • Cambio en el estado mental
  • Convulsiones
  • Gangrena de dedos y orejas

Estudios de laboratorio

• La mayoría de los pacientes tendrán resultados de laboratorio normales inicialmente, incluyendo un recuento normal de glóbulos blancos.
• Las anormalidades posteriores incluyen:
  • Trombocitopenia
  • Tiempo de tromboplastina parcial (TPT) y tiempo de protrombina (TP) prolongados
  • Transaminitis
  • Hiperbilirrubinemia
  • Azotemia
• Pruebas definitivas:
  • Serología (más común):
    • Los anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) e IgG aparecen entre 7–10 días después del inicio de la enfermedad.
    • Seroconversión: aumento de 4 veces en los niveles de anticuerpos IgG
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en una muestra de sangre: baja sensibilidad
  • Biopsia de piel:
    • Prueba de inmunofluorescencia directa o tinción con inmunoperoxidasa
    • No está disponible en todo Estados Unidos
    • 70% sensible, 100% específica
  • Cultivo:
    • Dificultad de ejecución
    • Reservado para fines de investigación

Tratamiento

Antibióticos

• Deben iniciarse empíricamente si hay una alta sospecha clínica
• Preferiblemente en los 5 días siguientes al inicio de los síntomas
• 1ra línea: doxiciclina (oral o intravenosa)
• Alternativa: cloranfenicol

Cuidados de soporte

• Para los casos graves que requieren hospitalización
• Puede incluir:
  • Ventilación mecánica
  • Diálisis
  • Transfusiones de sangre y/o plaquetas
  • Medicamentos anticonvulsivos

Prevención

• Prevención de las picaduras de garrapatas
• Detección y eliminación de garrapatas adheridas
• Vigilancia de los síntomas tras las picaduras de garrapatas conocidas
• No hay vacunas disponibles en el mercado

Pronóstico

• Época anterior a los antibióticos: 20%–25% mortalidad (rango: 20%–80%)
• La mortalidad actual es 3%–5%, debido principalmente al retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
• Factores asociados a una mayor gravedad/letalidad:
  • Sexo masculino
  • Aumento de la edad
  • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
  • Abuso crónico de alcohol

Diagnóstico Diferencial

• Meningitis meningocócica: una infección meníngea por Neisseria meningitidis. En los pacientes con meningitis meningocócica se suelen observar fiebre, cefalea y erupción cutánea. Sin embargo, no suele haber antecedentes de exposición a garrapatas y los síntomas no mejoran con la doxiciclina. El diagnóstico se establece con la punción lumbar. El tratamiento suele ser con ceftriaxona o penicilina.
• Mononucleosis infecciosa: una infección viral causada por el virus de Epstein-Barr. Los síntomas clínicos iniciales de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la mononucleosis infecciosa son muy similares a los de cualquier infección vírica, con malestar y fiebre baja. La mononucleosis puede presentarse con una erupción cutánea, pero normalmente no afecta a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies. Diagnosticado con una prueba de monospot. El tratamiento es principalmente de apoyo.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: una enfermedad potencialmente mortal causada por defectos del factor von Willebrand. Las complicaciones de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas incluyen la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID), que puede causar una erupción purpúrica y confundirse con la púrpura trombocitopénica trombótica. El diagnóstico se establece con un análisis de sangre. El tratamiento consiste en plasmaféresis y esteroides.
• Sarampión: una infección viral asociada con fiebre y erupción maculopapular. El sarpullido suele comenzar en la cara y luego progresa hacia el tronco y las extremidades, sin afectar a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante serología, y el tratamiento es en gran medida de apoyo.