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Examen Cardiovascular

El examen del sistema cardiovascular es un componente crítico de un examen físico completo. Como todos los componentes de un examen físico completo, el examen del sistema cardiovascular consiste en la inspección, la palpación y la auscultación. La evaluación del sistema cardiovascular se centra en el corazón, pero también incluye una evaluación del sistema arterial de todo el cuerpo. Con la exploración física se pueden diagnosticar varias afecciones cardiovasculares, como la valvulopatía, la enfermedad arterial periférica y las arritmias.

Última actualización: Jun 22, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

  • Equipo necesario:
    • Estetoscopio
    • Regla (para medir la ingurgitación yugular)
  • Posicionamiento:
    • Pida al individuo que se acueste a 30–45 grados.
    • Exponer el tórax del individuo manteniendo la privacidad.
  • Entorno:
    • Garantizar una buena iluminación, privacidad e higiene.
    • Cubra a los individuos con una bata, toalla o sábana estéril.
  • Pasos iniciales:
    • Preséntese.
    • Explique el examen y por qué es necesario.
    • Revise la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Inspección

La inspección es la 1era parte del examen cardiovascular. Tome nota de los hallazgos positivos y negativos pertinentes. Las enfermedades cardiovasculares pueden detectarse mediante una inspección minuciosa de todo el cuerpo.

Aspecto general

  • Aspecto general/nivel de distrés del individuo:
    • Positivos pertinentes:
      • Bien o sin distrés agudo
      • Afecto cómodo y normal
    • Negativos pertinentes:
      • Con distrés (leve, moderado o grave)
      • Desarreglado
  • Nivel de conciencia:
    • Alerta: respuesta normal
    • Confundido: desorientación del entorno
    • Letárgico: somnoliento (necesita estimulación para iniciar una respuesta)
    • Obnubilado: responde lentamente (necesita estimulación repetida para mantener la atención)
    • Estuporoso: respuesta mínima a la estimulación
    • Comatoso/no responde: no responde a la estimulación

Tórax

  • Busque pulsaciones visibles y cicatrices de toracotomía.
  • Deformidades del tórax:
    • Pectus excavatum:
      • Esternón y costillas hundidas
      • Signo de varias enfermedades del tejido conectivo (e.g., síndrome de Marfan)
    • Pectus carinatum:
      • «Pecho de paloma»
      • Protrusión del esternón y las costillas
    • Signos de traumatismo:
      • Tórax inestable: por fracturas a lo largo de la pared torácica
      • Crepitación: aire en el tejido subcutáneo

Cabeza

  • Ojos:
    • Palidez conjuntival:
      • Evalúe tirando suavemente hacia abajo del párpado inferior.
      • Sugiere anemia
    • Arco corneal:
      • Anillo gris amarillento alrededor del iris
      • Indica hipercolesterolemia
    • Xantelasma:
      • Lesiones amarillas y elevadas alrededor de los ojos
      • Indica hipercolesterolemia
  • Boca:
    • Cianosis central:
      • Decoloración azulada de los labios
      • Indica niveles bajos de oxígeno
    • Paladar alto y arqueado:
      • Sugestivo de síndrome de Marfan
      • Asociado con ↑ riesgo de aneurisma/disección aórtica
    • Higiene dental: importante si se consideran las fuentes de endocarditis infecciosa

Cuello

Evaluar la presencia de ingurgitación yugular:

  • Coloque al individuo en posición supina a 30–45 grados.
  • Localice la vena yugular externa cuando cruza el músculo esternocleidomastoideo.
  • Identifique el punto de máxima ingurgitación yugular.
  • A partir de la articulación manubrioesternal, mida la altura de la ingurgitación yugular.
  • Altura normal: 6–8 cm
  • El aumento de la distensión sugiere hipervolemia.
Evaluación de la distensión venosa yugular

Evaluación de la ingurgitación yugular con el individuo en posición supina a 30–45 grados

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Extremidades

  • Evalúe los dedos y las uñas en busca de anomalías:
    • Los dedos en palillos de tambor sugieren hipoxia crónica.
    • La cianosis de las uñas sugiere hipoxia.
    • Las hemorragias en astilla en las uñas sugieren émbolos sépticos.
    • Nódulos de Osler:
      • Nódulos rojos y sensibles en la yema de los dedos
      • Indica endocarditis infecciosa
    • Lesiones de Janeway:
      • Lesiones no dolorosas, maculopapulares y eritematosas de la palma
      • Indica endocarditis bacteriana
    • Tiempo de llenado capilar:
      • Normal: < 2 segundos
      • Si se prolonga sugiere hipovolemia
    • Mancha de alquitrán:
      • Relacionada al tabaquismo
      • Indica factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares
  • Las extremidades frías pueden sugerir un bajo gasto cardíaco/hipovolemia.
  • La piel sudorosa y húmeda puede asociarse al síndrome coronario agudo.
  • El edema periférico es un signo de insuficiencia cardíaca congestiva.

Palpación

El examen cardiovascular incluye la palpación de los pulsos y de la pared torácica (precordio).

Pulsos

Tenga en cuenta la frecuencia, el ritmo, la fuerza y calidad, y compárelos con los pulsos contralaterales.

  • Pulso radial:
    • Palpe el pulso lateral al tendón flexor carpi radialis.
    • Retraso radio-radial:
      • Pulsos radiales bilaterales que se producen en momentos diferentes
      • Sugiere estenosis subclavia o disección aórtica
    • Pulso colapsante («pulso en martillo de agua»):
      • Pulso de rebote con posterior colapso
      • Sugiere regurgitación aórtica severa
  • Pulso braquial:
    • Palpe el pulso medial al húmero dentro del brazo.
    • Mida la presión de pulso: la diferencia entre la presión sistólica y diastólica
    • Presión de pulso estrecha: sugiere estenosis aórtica
    • Presión de pulso amplia: sugiere regurgitación aórtica
  • Pulso carotídeo:
    • Palpe el pulso entre el esternocleidomastoideo y la tráquea.
    • Un ascenso lento indica estenosis aórtica.

Precordio

  • Coloque la mano derecha sobre el tórax izquierdo del individuo, de modo que cubra la zona del corazón:
    • Apoye la parte proximal de la palma derecha a lo largo del borde del esternón.
    • Coloque los dedos extendidos debajo del pezón izquierdo.
  • Identifique el punto de máximo impulso (donde el corazón late más fuerte):
    • Un ventrículo que funcione normalmente generará un impulso de 2–3 cm de tamaño.
    • Se palpa mejor en la línea medioclavicular en el 5to espacio intercostal
    • Se debe sentir un golpeteo regular, único y no sostenido.
  • Compruebe si hay frotes o choque:
    • El frote es una sensación vibratoria producida por un flujo sanguíneo turbulento debido a anomalías valvulares.
    • Un choque es un impulso en la zona paraesternal izquierda baja (cerca de los espacios intercostales 3 y 4) indicativo de hipertrofia ventricular derecha.
Palpación del precordio, con el talón de la mano sobre el borde esternal y los dedos por debajo del pezón izquierdo

Palpación del precordio: la parte proximal de la palma sobre el borde esternal con los dedos por debajo del pezón izquierdo

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Auscultación

La auscultación se realiza mejor sobre la piel desnuda. Mantener la privacidad del individuo mientras se realizan las maniobras de examen en el tórax.

Técnica

  • Requiere el uso tanto de la campana como del diafragma del estetoscopio
  • La campana ausculta sonidos graves:
    • Ruidos (flujo no laminar asociado a estenosis)
    • Algunos soplos cardíacos
  • El diafragma se utiliza para todos los demás sonidos.
  • Existen 4 puntos de auscultación del precordio.
  • Mnemotecnia: APT-M:
    • A (válvula Aórtica): 2do espacio intercostal derecho
    • P (válvula Pulmonar): 2do espacio intercostal izquierdo
    • T (válvula Tricúspide): 4to espacio intercostal izquierdo
    • M (válvula Mitral): cara lateral del 5to espacio intercostal

Sonidos del corazón

  • S1 (lub) es el 1er sonido cardíaco y marca el inicio de la sístole y el final de la diástole:
    • Sonido producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide
    • Más fuerte en el ápice
    • Precede al pulso carotídeo
  • S2 (dub) es el 2do sonido cardíaco y marca el final de la sístole y el comienzo de la diástole:
    • Sonido producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
    • Se ausculta mejor en la base
    • Después del pulso carotídeo
  • Ruidos cardíacos adicionales:
    • S3 es el 3er sonido del corazón (galope ventricular):
      • Se produce justo después del S2 cuando se abre la válvula mitral
      • Producido por una gran cantidad de sangre que golpea un ventrículo izquierdo distensible
      • El S3 se escucha a menudo en el contexto de la insuficiencia cardíaca sistólica.
    • S4 es el 4to sonido del corazón (galope auricular):
      • Ocurre justo antes de S1
      • Sonido de la contracción de las aurículas para forzar la sangre en un ventrículo izquierdo no distensible
      • El S4 se escucha a menudo en el contexto de una isquemia cardiovascular aguda.
    • Frotes:
      • Los sonidos producidos con la inflamación del pericardio parietal y visceral.
      • Un ruido chirriante/crujiente
  • Soplos sistólicos:
    • Soplo mesosistólico:
      • ↑ Flujo a través de una válvula normal (soplo fisiológico o inocente)
      • Estenosis aórtica
      • Estenosis pulmonar
      • Miocardiopatía hipertrófica
      • Comunicación interauricular
    • Soplo telesistólico:
      • Regurgitación mitral
      • Debido a la disfunción del músculo papilar
      • Prolapso de la válvula mitral o endocarditis infecciosa
    • Soplo pansistólico:
      • Regurgitación mitral
      • Regurgitación tricuspídea
      • Comunicación interventricular
      • Cortocircuitos aortopulmonares
  • Soplos diastólicos:
    • Regurgitación aórtica
    • Regurgitación pulmonar
    • Estenosis mitral
    • Estenosis tricuspídea

Maniobras Especiales

Índice tobillo-brazo

  • El índice tobillo-brazo se mide para detectar la enfermedad arterial periférica.
  • Mida la presión arterial sistólica en tobillos y brazos bilateralmente.
  • Divida cada presión de tobillo por la presión sistólica más alta; la proporción determina la presencia o ausencia de enfermedad arterial periférica.
Tabla: Interpretación del índice tobillo-brazo
Índice tobillo-brazo Interpretación
> 1,4 Endurecimiento del vaso
1,0–1,4 Normal
0,9–1,0 Aceptable
0,8–0,9 Enfermedad arterial leve
0,5–0,8 Enfermedad arterial moderada
< 0,5 Enfermedad arterial grave
Medición de la presión sistólica en el tobillo para calcular el índice tobillo-brazo

Medición de la presión sistólica en el tobillo para calcular el índice tobillo-brazo

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Relevancia Clínica

  • Enfermedad arterial periférica: obstrucción de la luz arterial que provoca una disminución del flujo sanguíneo hacia las extremidades distales, que puede ser consecuencia de aterosclerosis o trombosis. Los individuos pueden ser asintomáticos o presentar claudicación progresiva, decoloración de la piel, úlceras isquémicas o gangrena. El diagnóstico puede realizarse mediante la evaluación del índice tobillo-brazo. El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida y terapia antiplaquetaria.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva: se refiere a la incapacidad del corazón de suministrar al organismo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. La insuficiencia cardíaca congestiva suele ser consecuencia de la hipertensión crónica o la cardiopatía isquémica. El diagnóstico puede sospecharse por hallazgos del examen físico de edema periférico, aumento de la ingurgitación yugular y crepitantes en los pulmones. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos (más comúnmente IECA y betabloqueadores).
  • Síndrome coronario agudo: se refiere a la cardiopatía isquémica aguda que provoca una angina inestable o un infarto de miocardio. Los individuos se presentan con una aparición aguda de dolor torácico que no se alivia con el reposo. El diagnóstico puede realizarse mediante la obtención de un electrocardiograma y la medición de los niveles séricos de las enzimas cardíacas (e.g., troponina). El síndrome coronario agudo es una emergencia médica y el tratamiento rápido debe orientarse a la revascularización de la zona ocluida.
  • Pericarditis: se refiere a la inflamación del pericardio. La pericarditis suele ser una afección idiopática, pero puede desarrollarse tras un infarto de miocardio. Los individuos se presentan con dolor torácico pleurítico y roce por fricción, que puede escucharse al auscultar el corazón. El dolor torácico mejora clásicamente cuando el individuo se inclina hacia delante. Los antiinflamatorios pueden mejorar la gravedad del dolor torácico.
  • Taponamiento cardíaco: se produce cuando se acumula líquido alrededor del corazón, lo que acaba comprimiendo el corazón y reduciendo el gasto cardíaco. Los individuos se presentan clásicamente con la tríada de Beck: hipotensión, sonidos cardíacos apagados y aumento de la ingurgitación yugular. El taponamiento cardíaco es una emergencia médica y debe tratarse con una pericardiocentesis o una pericardiotomía para eliminar el líquido acumulado.

Referencias

  1. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. (1990). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Butterworths.
  2. Mangione S, Nieman LZ. (1997). Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees: A comparison of diagnostic proficiency. JAMA. 278: 717–22.
  3. Silverman ME, Wooley CF. (2008). Samuel A. Levine and the History of Grading Systolic Murmurs. Am J Cardiol. 102 (8): p.1107–10.
  4. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D. (1993). The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training: nationwide survey. Ann Intern Med 119: 47–54.
  5. Nardone, Lucan LM, Palac DM. (1998). Physical examination: A revered skill under scrutiny. Southern Medical Journal 81: 770–73.

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