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Examen Cardiovascular

El examen del sistema cardiovascular es un componente crítico de un examen físico completo. Como todos los componentes de un examen físico completo, el examen del sistema cardiovascular consiste en la inspección, la palpación y la auscultación. La evaluación del sistema cardiovascular se centra en el corazón, pero también incluye una evaluación del sistema arterial de todo el cuerpo. Con la exploración física se pueden diagnosticar varias afecciones cardiovasculares, como la valvulopatía, la arteriopatía periférica y las arritmias.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Introducción

  • Equipo necesario:
    • Estetoscopio
    • Regla (para medir la distensión venosa yugular)
  • Posicionamiento:
    • Pida al individuo que se acueste a 30-45 grados.
    • Exponer el pecho del individuo manteniendo la privacidad.
  • El medio ambiente:
    • Garantizar una buena iluminación, privacidad e higiene.
    • Cubra a los individuos con una bata, toalla o sábana estéril.
  • Pasos iniciales:
    • Preséntese.
    • Explique el examen y por qué es necesario.
    • Revise los signos vitales de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Inspección

La inspección es la primera parte del examen cardiovascular. Tome nota de los resultados positivos y negativos pertinentes. Las enfermedades cardiovasculares pueden detectarse mediante una inspección minuciosa de todo el cuerpo.

Aspecto general

  • Aspecto general/nivel de estrés del individuo:
    • Positivos pertinentes:
      • Bien o sin distrés agudo
      • Afecto cómodo y normal
    • Los negativos pertinentes:
      • En distrés (leve, moderado o grave)
      • Despeinado
  • Nivel de conciencia:
    • Alerta: respuesta normal
    • Confusión: desorientación del entorno
    • Letárgico: somnoliento (necesita estimulación para iniciar una respuesta)
    • Obnubilado: responde lentamente (necesita estimulación repetida para mantener la atención)
    • Estupor: respuesta mínima a la estimulación
    • Comatoso/no responde: no responde a la estimulación

Pecho

  • Buscar pulsaciones visibles y cicatrices de toracotomía.
  • Deformidades del tórax:
    • Pectus excavatum:
      • Esternón y costillas hundidas
      • Síntoma de varias enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, el síndrome de Marfan)
    • Pectus carinatum:
      • «Pecho de paloma»
      • Protrusión del esternón y las costillas
    • Señales de trauma:
      • Tórax en forma de escamas: por fracturas a lo largo de la pared torácica
      • Crepitación: aire en el tejido subcutáneo

Cabeza

  • Ojos:
    • Palidez conjuntival:
      • Evaluar tirando suavemente hacia abajo del párpado inferior.
      • Sugiere anemia
    • Arco corneal:
      • Anillo gris amarillento alrededor del iris
      • Indica hipercolesterolemia
    • Xantelasma:
      • Lesiones amarillas y elevadas alrededor de los ojos
      • Indica hipercolesterolemia
  • Boca:
    • Cianosis central:
      • Decoloración azulada de los labios
      • Indica niveles bajos de oxígeno
    • Paladar alto y arqueado:
      • Sugerente de síndrome de Marfan
      • Asociado con ↑ riesgo de aneurisma/disección aórtica
    • Higiene dental: importante si se consideran las fuentes de endocarditis infecciosa

Cuello

Evaluar por distensión venosa yugular:

  • Coloque al individuo en posición supina a 30-45 grados.
  • Localiza la vena yugular externa cuando cruza el músculo esternocleidomastoideo.
  • Identificar el punto de máxima distensión venosa yugular.
  • A partir de la articulación manubrioesternal, medir la altura de la distensión yugular venosa.
  • Altura normal: 6-8 cm
  • El aumento de la distensión sugiere hipervolemia.
Evaluación de la distensión venosa yugular

Evaluación de la distensión venosa yugular con el individuo en posición supina a 30-45 grados

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Extremidades

  • Evaluar los dedos y las uñas en busca de anomalías:
    • Los dedos en palillos de tambor sugieren una hipoxia crónica.
    • La cianosis de las uñas sugiere hipoxia.
    • Las hemorragias en astilla en las uñas sugieren émbolos sépticos.
    • Nódulos de Osler:
      • Nódulos rojos y sensibles en la pulpa de los dedos
      • Indica endocarditis infecciosa
    • Las lesiones de Janeway:
      • Lesiones pulpares no dolorosas, maculopapulares y eritematosas de la palma de la mano
      • Indica endocarditis bacteriana
    • Tiempo de relleno capilar:
      • Normal: < 2 segundos
      • Si se prolonga sugiere hipovolemia
    • Mancha de alquitrán:
      • Relacionada a fumar
      • Indica factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares
  • Las extremidades frías pueden sugerir un pobre gasto cardíaco/hipovolemia.
  • La piel sudorosa y húmeda puede asociarse a un síndrome coronario agudo.
  • El edema periférico es un signo de insuficiencia cardíaca congestiva.

Palpación

El examen cardiovascular incluye la palpación de los pulsos y de la pared torácica (precordium).

Pulsos

Observe la frecuencia, el ritmo, la fuerza y calidad, y compárelos con los pulsos contralaterales.

  • Pulso radial:
    • Palpe el pulso lateral al tendón del flexor radial del carpo.
    • Retraso radio-radial:
      • Pulsos radiales bilaterales que se producen en momentos diferentes
      • Sugiere estenosis subclavia o disección aórtica
    • Pulso de colapso («pulso de golpe de ariete»):
      • Pulso de rebote con posterior colapso
      • Sugiere regurgitación aórtica severa
  • Pulso braquial:
    • Palpe el pulso medial al húmero dentro del brazo.
    • Mida la presión de pulso: la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica
    • Presión de pulso estrecha: sugiere estenosis aórtica
    • Presión de pulso amplia: sugiere regurgitación aórtica
  • Pulso carotídeo:
    • Palpe el pulso entre el esternocleidomastoideo y la tráquea.
    • El aumento lento indica estenosis aórtica.

Precordio

  • Coloque la mano derecha sobre el pecho izquierdo de la persona, de modo que cubra la zona del corazón:
    • Apoye el talón de la mano derecha a lo largo del borde del esternón.
    • Coloca los dedos extendidos debajo del pezón izquierdo.
  • Identifique el punto de máximo impulso (donde el corazón late más fuerte):
    • Un ventrículo que funcione normalmente generará un impulso de 2-3 cm de tamaño.
    • Se palpa mejor en la línea medioclavicular en el 5º espacio intercostal
    • Se debe sentir un golpeteo regular, único y no sostenido.
  • Compruebe si hay frotes o empuje:
    • El frote es una sensación vibratoria producida por un flujo sanguíneo turbulento debido a anomalías valvulares.
    • Un empuje es un impulso en la zona paraesternal izquierda, baja (por los espacios intercostales 3 y 4) indicativo de hipertrofia ventricular derecha.
Palpación del precordio, con el talón de la mano sobre el borde esternal y los dedos por debajo del pezón izquierdo

Palpación del precordio: el talón de la mano sobre el borde esternal con los dedos por debajo del pezón izquierdo

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Auscultación

La auscultación se realiza mejor sobre la piel desnuda. Mantener el pudor del individuo mientras se realizan las maniobras de examen en el pecho.

Técnica

  • Requiere el uso tanto de la campana como del diafragma del estetoscopio
  • La campana ausculta sonidos graves:
    • Soplos (flujo no laminar asociado a estenosis)
    • Algunos soplos cardíacos
  • El diafragma se utiliza para todos los demás sonidos.
  • Existen 4 puntos de auscultación del precordio.
  • Mnemotecnia: APT-M:
    • A (válvula Aórtica): 2º espacio intercostal derecho
    • P (válvula Pulmonar): 2º espacio intercostal izquierdo
    • T (válvula Tricúspide): cuarto espacio intercostal izquierdo
    • M (válvula Mitral): cara lateral del 5º espacio intercostal

Sonidos del corazón

  • S1 (lub) es el primer sonido cardíaco y marca el inicio de la sístole y el final de la diástole:
    • Sonido producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide
    • Más fuerte en el ápice
    • Precede al pulso carotídeo
  • El S2 (dub) es el segundo sonido cardíaco y marca el final de la sístole y el comienzo de la diástole:
    • Sonido producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar
    • Se ausculta mejor en la base
    • Después del pulso carotídeo
  • Ruidos cardíacos adicionales:
    • S3 es el tercer sonido del corazón (galope ventricular):
      • Se produce justo después de la S2 cuando se abre la válvula mitral
      • Producido por una gran cantidad de sangre que golpea un ventrículo izquierdo distensible
      • El S3 se escucha a menudo en el contexto de la insuficiencia cardíaca sistólica.
    • S4 es el cuarto sonido del corazón (galope auricular):
      • Ocurre justo antes de S1
      • Sonido de la contracción de las aurículas para forzar la sangre en un ventrículo izquierdo no distensible
      • El S4 se escucha a menudo en el contexto de una isquemia cardiovascular aguda.
    • Frotes:
      • Los sonidos producidos con la inflamación del pericardio parietal y visceral.
      • Un ruido chirriante/crujiente
  • Soplos sistólicos:
    • Soplo medio sistólico:
      • ↑ Flujo a través de una válvula normal (soplo fisiológico o inocente)
      • Estenosis aórtica
      • Estenosis pulmonar
      • Miocardiopatía hipertrófica
      • Defecto septal auricular
    • Soplo sistólico tardío:
      • Regurgitación mitral
      • Debido a la disfunción del músculo papilar
      • Prolapso de la válvula mitral o endocarditis infecciosa
    • Soplo pansistólico:
      • Regurgitación mitral
      • Regurgitación tricuspídea
      • Comunicación interventricular
      • Derivaciones aortopulmonares
  • Soplos diastólicos:
    • Insuficiencia aórtica
    • Regurgitación pulmonar
    • Estenosis mitral
    • Estenosis tricuspídea

Maniobras Especiales

Índice tobillo-brazo

  • El índice tobillo-brazo se mide para detectar la enfermedad arterial periférica.
  • Medir la presión arterial sistólica en tobillos y brazos bilaterales.
  • Divida cada presión de tobillo por la presión sistólica más alta; la proporción determina la presencia o ausencia de enfermedad arterial periférica.
Tabla: Interpretación del índice tobillo-brazo
Índice tobillo-brazo Interpretación
> 1.4 Endurecimiento del vaso
1.0–1.4 Normal
0.9–1.0 Aceptable
0.8–0.9 Enfermedad arterial leve
0.5–0.8 Enfermedad arterial moderada
<0.5 Enfermedad arterial grave
Medición de la presión sistólica en el tobillo para calcular el índice tobillo-brazo

Medición de la presión sistólica en el tobillo para calcular el índice tobillo-brazo

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Relevancia Clínica

  • Arteriopatía periférica: obstrucción de la luz arterial que provoca una disminución del flujo sanguíneo hacia las extremidades distales, que puede ser consecuencia de la aterosclerosis o de la trombosis. Los individuos pueden ser asintomáticos o presentar claudicación progresiva, decoloración de la piel, úlceras isquémicas o gangrena. El diagnóstico puede realizarse mediante la evaluación del índice tobillo-brazo. El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida y terapia antiplaquetaria.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva: se refiere a la incapacidad del corazón de suministrar al organismo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. La insuficiencia cardíaca congestiva suele ser consecuencia de la hipertensión crónica o la cardiopatía isquémica. El diagnóstico puede ser sugerido por los hallazgos del examen físico de edema periférico, aumento de la distensión venosa yugular y crepitaciones en los pulmones. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos (más comúnmente inhibidores de la acetilcolinesterasa y betabloqueantes).
  • Síndrome coronario agudo: se refiere a la cardiopatía isquémica aguda que provoca una angina inestable o un infarto de miocardio. Los individuos se presentan con una aparición aguda de dolor torácico que no se alivia con el reposo. El diagnóstico puede realizarse mediante la obtención de un electrocardiograma y la medición de los niveles séricos de las enzimas cardíacas (por ejemplo, la troponina). El síndrome coronario agudo es una emergencia médica y el tratamiento rápido debe orientarse a la revascularización de la zona ocluida.
  • Pericarditis: se refiere a la inflamación del pericardio. La pericarditis suele ser una afección idiopática, pero puede desarrollarse tras un infarto de miocardio. Los individuos se presentan con dolor torácico pleurítico y roce por fricción, que puede escucharse al auscultar el corazón. El dolor torácico mejora clásicamente cuando el individuo se inclina hacia delante. Los antiinflamatorios pueden mejorar la gravedad del dolor torácico.
  • Taponamiento cardíaco: se produce cuando se acumula líquido alrededor del corazón, lo que acaba comprimiendo el corazón y reduciendo el gasto cardíaco. Los individuos se presentan clásicamente con la tríada de Beck: hipotensión, sonidos cardíacos apagados y aumento de la distensión venosa yugular. El taponamiento cardíaco es una emergencia médica y debe tratarse con una pericardiocentesis o una pericardiotomía para eliminar el líquido acumulado.

Referencias

  1. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. (1990). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Butterworths.
  2. Mangione S, Nieman LZ. (1997). Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees: A comparison of diagnostic proficiency. JAMA. 278: 717–22.
  3. Silverman ME, Wooley CF. (2008). Samuel A. Levine and the History of Grading Systolic Murmurs. Am J Cardiol. 102 (8): p.1107–10.
  4. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D. (1993). The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training: nationwide survey. Ann Intern Med 119: 47–54.
  5. Nardone, Lucan LM, Palac DM. (1998). Physical examination: A revered skill under scrutiny. Southern Medical Journal 81: 770–73.

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