Evaluación Psiquiátrica

Descripción General de un Encuentro Psiquiátrico

Si bien puede haber variabilidad entre cómo diferentes médicos realizan el encuentro y cómo el médico puede adaptar el encuentro para satisfacer las necesidades del diagnóstico de un paciente, la estructura general debe ser reproducible y seguir un curso lógico.

1. Revisar los registros disponibles y asegurar un lugar seguro y privado para la evaluación psiquiátrica.
2. Observar las señales de comunicación no verbal del paciente y evaluar su nivel de agitación.
3. Presentarse al paciente.
4. Indagar sobre el principal motivo de consulta del paciente.
5. Obtener los antecedentes recientes de la enfermedad que presenta el paciente y realizar la evaluación psiquiátrica.
6. Obtener los antecedentes personales del paciente (i.e., antecedentes médicos/psiquiátricos, antecedentes familiares, antecedentes sociales).
7. Realizar un examen del estado mental.
8. Enumerar el diagnóstico diferencial.
9. Desarrollar un plan de atención apropiado con el equipo de tratamiento:
   • Nivel de atención requerido (hospitalización, ambulatorio intensivo, ambulatorio)
   • Farmacoterapia
10. Determinar un intervalo de seguimiento adecuado.

Parte Inicial de la Evaluación Psiquiátrica

• Antes de hablar con el paciente:
  • Asegurar un ambiente seguro y privado para la entrevista:
    • Especialmente importante para pacientes con potencial de violencia en el hospital psiquiátrico o en la sala de emergencias
    • Los proveedores deben tener acceso a vías de escape rápidas y la habitación debe estar libre de objetos que representen un daño potencial para ellos mismos o para los demás.
  • Una revisión de registros médicos anteriores y estudios de laboratorio también son útiles, pero también puede sesgar la evaluación.
• Contacto inicial con el paciente:
  • Observar la comunicación no verbal y evaluar su nivel de agitación.
  • Presentarse al paciente y establecer la relación médico-paciente.
  • Utilizar preguntas abiertas.
  • Ponerse en contacto con informantes colaterales para pacientes que son malos historiadores.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

• Determinar el inicio y las características de los síntomas: tener en cuenta cualquier evento estresante anterior, enfermedad médica o uso de sustancias.
• Curso de los síntomas:
  • Antecedentes de síntomas similares en el pasado
  • Agudo vs. crónico o ambos intermitentemente
  • Progresión de los síntomas
• Desencadenantes de los síntomas: desencadenantes que mejoran y empeoran los mismos
• Detectar los 5 criterios diagnósticos clave:
  • Síntomas del estado de ánimo: depresión vs. manía
  • Síntomas psicóticos
  • Síntomas relacionados con la ansiedad
  • Uso de sustancias
  • Tendencia suicida/homicida

Obtención de los Antecedentes

• Antecedentes médicos/quirúrgicos:
  • Muchas enfermedades médicas tienen síntomas que pueden inducir afecciones psiquiátricas (e.g., hipotiroidismo y depresión).
  • También es importante tener en cuenta los medicamentos actuales, incluidos los suplementos dietéticos.
• Antecedentes familiares:
  • Los antecedentes familiares psiquiátricos son importantes, ya que algunas enfermedades mentales se observan más predominantemente en los niños y familiares de los pacientes afectados.
  • Los antecedentes médicos familiares también son importantes.
• Antecedentes sociales:
  • De forma más exhaustiva que otros antecedentes obtenidos
  • Antecedentes del desarrollo/niñez
  • Nivel de educación
  • Antecedentes de su trabajo y recursos financieros
  • Creencias religiosas/espirituales
  • Relaciones, citas, orientación sexual y antecedentes sexuales
  • Pasatiempos e intereses

Examen del Estado Mental

• Equivalente psiquiátrico del examen físico
• Algunos componentes del examen del estado mental se obtienen a través de la observación, mientras que otros se obtienen a través de preguntas.
• Útil para identificar deterioros cognitivos, alteraciones del estado de ánimo, síntomas psicóticos y pensamientos suicidas

Evaluación del Riesgo de Suicidio

• Uno de los componentes más críticos de la evaluación psiquiátrica
• Determina si el paciente cumple con los criterios para un tratamiento hospitalario vs. ambulatorio
• Definiciones:
  • Deseos pasivos de muerte: cuando uno piensa en no despertarse sin tomar acciones activas para dañarse a sí mismo
  • Autolesiones: métodos para causar dolor sin intención de suicidarse (e.g., cortarse)
  • Ideación suicida: cuando los pensamientos se han intensificado hasta convertirse en actos de autolesión
  • Intento de suicidio: una acción cometida (e.g., dispararse, colgarse, sobredosis) en un intento de hacerse daño a uno mismo
  • La ideación suicida y los intentos anteriores son factores de riesgo independientes para el suicidio.
• Comenzar con preguntas más indirectas, como “¿Alguna vez ha sentido que no valía la pena vivir la vida?”
• Los psiquiatras pueden entonces ser directos y preguntar:
  • “¿Ha tenido pensamientos o planes para suicidarse?”
  • “¿Tienes acceso a un arma de fuego?”
• La formulación de un plan suicida específico es indicativo de una intención más grave e inminente que las ideas vagas de autolesión sin planes concretos.

Escalas de Calificación Psiquiátrica

• Escalas informadas por pacientes o proveedores validadas por investigaciones que se utilizan para ayudar en el diagnóstico y evaluar el estado mental
• Suelen realizarse rápidamente con papel y lápiz
• No son suficientes para diagnosticar una afección psiquiátrica por sí solas
• Para el examen del estado mental:
  • Mini-mental state examination (MMSE)
  • Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Para la depresión:
  • Cuestionario de salud del paciente
  • Beck Depression inventory II
• Para la ansiedad:
  • Generalized anxiety disorder 7 (GAD-7)
  • Screen for child anxiety-related disorders (SCARED)
• Para el trastorno obsesivo compulsivo: Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
• Para trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): Vanderbilt ADHD diagnostic rating
• Para trastornos por consumo de sustancias
  • Cut down (reducción), Annoyed (enojo), Guilty (culpa), Eye-opener (abrir los ojos) (CAGE, en inglés): específicamente para el tamizaje breve del trastorno por consumo de alcohol
    • ¿Ha pensado alguna vez que debe reducir (Cut) su consumo de alcohol?
    • ¿Se ha sentido enojado (Annoyed) porque los demás critican su forma de beber?
    • ¿Se ha sentido mal o culpable (Guilt) por su forma de beber?
    • Al abrir los ojos (Eye opener): ¿Ha tenido que beber a 1ra hora de la mañana?