Epiglotitis

Epidemiología

• Estados Unidos:
  • Incidencia anual en adultos: 1.6 por 100 000; en niños: 0.6-0.8 por 100 000
  • Antes de la introducción de la vacuna conjugada contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en 1987, la incidencia anual de epiglotitis entre los niños < 5 años era 3 veces superior a la de los adultos (5 por 100 000 frente a 1.6 por 100 000). Esta proporción se ha invertido.
  • La edad media de los niños con epiglotitis es ahora de 6-12 años.
• En todo el mundo:
  • Es más común en los hombres adultos, con una proporción hombre-mujer de 3:1
  • No hay diferencias estacionales en la incidencia
  • Más común en naciones sin inmunización para H. influenzae tipo b
• Factores de riesgo:
  • Niños:
    • Vacunación incompleta o falta de vacunación contra el Hib
    • Inmunodeficiencia
  • Adultos:
    • Inmunodeficiencia
    • Abuso de sustancias
    • Hipertensión
    • Diabetes mellitus
    • Índice de masa corporal > 25
    • Neumonía concurrente

Etiología

• La epiglotitis puede ser bacteriana, viral, fúngica o no infecciosa. En los niños previamente sanos, la mayoría de las causas son bacterianas.
• Las causas bacterianas más comunes:
  • H. influenzae, que representa aproximadamente el 25% de los casos (sobre todo en niños no inmunizados, pero todavía se ve (raramente) en niños inmunizados porque la vacuna no es 100% efectiva)
  • Neumonía por Streptococcus pneumoniae (más común en adultos)
  • H. parainfluenzae
  • Streptococcus del grupo A
• La enfermedad es causada con menos frecuencia por los siguientes patógenos:
  • Staphylococcus aureus
  • Neisseria meningitidis
  • Pasteurella multocida
• En pacientes inmunocomprometidos, también pueden observarse los siguientes patógenos:
  • Micobacterias
  • Bacteroides
  • Candida
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Serratia spp.
  • Enterobacter spp.
• Causas no infecciosas:
  • Traumatismos por lesiones térmicas
  • Ingestión de cuerpos extraños
  • Ingestión de cáusticos
  • Fumar crack
  • Quimioterapia de la región de la cabeza y cuello
• Otras causas: trastornos linfoproliferativos (e.g., enfermedad de injerto contra huésped)

Presentación Clínica

• Hallazgos comunes:
  • Los rasgos distintivos en los niños son las «4 D»:
    • Dysphagia (disfagia)
    • Dysphonia (disfonía)
    • Drooling (babeo)
    • Distress (angustia)
  • Dolor de garganta severo: síntoma más común en los adultos
  • La enfermedad tiene una progresión rápida en niños, mientras que en los adultos, la progresión clínica es más lenta.
• Otras características:
  • Dificultad para tragar (disfagia)
  • Dolor al tragar (odinofagia)
  • Aparición repentina de fiebre alta
  • Estridor inspiratorio: sonido anormal y agudo al respirar
  • Disfonía (ronquera): y/o habla apagada, a menudo descrita como una voz de «patata caliente».
  • Dificultad para respirar → dificultad respiratoria → cianosis
  • Inquietud, ansiedad, irritabilidad
  • Rechazo a acostarse horizontalmente
  • Insistir en sentarse e inclinarse hacia delante (posición de trípode) con el cuello hiperextendido y la barbilla empujada hacia delante (postura de olfateo): para maximizar el diámetro de las vías respiratorias estrechas.

Diagnóstico

• Evaluación inicial:
  • Ante la sospecha clínica, proceder al manejo de la vía aérea antes de realizar más pruebas.
  • ¡La sospecha de epiglotitis es una urgencia médica!
  • El diagnóstico se realiza mediante la visualización de la epiglotis a través de una laringoscopia indirecta o directa (debe realizarse bajo anestesia general en el quirófano).
    • La epiglotis aparece de color rojo cereza e hinchada.
    • Inflamación y edema de las estructuras supraglóticas
    • Sensibilidad a la palpación del hueso y la región hioides
  • Se desaconseja la inspección con un depresor lingual, ya que puede provocar espasmos de las vías respiratorias o angustia en los niños.
• Laboratorio: Hemograma con diferencial, hemocultivo, cultivo epiglótico si está intubado
  • No es necesario para el diagnóstico
  • La mayoría de los pacientes tendrán un recuento elevado de leucocitos, pero este es un hallazgo inespecífico.
  • No realice punciones en niños pequeños con sospecha de epiglotitis a menos que ya estén intubados.
• Radiografía lateral del cuello:
  • La enfermedad puede confirmarse mediante el «signo del pulgar» (epiglotis agrandada e hinchada que sobresale de la pared anterior de la hipofaringe).
  • Las radiografías no son necesarias para hacer el diagnóstico.
• Tomografía computarizada (TC):
  • No es necesaria para el diagnóstico
  • La posición (supina) podría provocar un arresto respiratoria.
  • Indicado si se sospechan otros diagnósticos (como absceso retrofaríngeo o periamigdalino).
  • Signo de Halloween: describe el aspecto en la TC de una epiglotis de grosor normal en el plano axial; si está presente, este signo excluye la epiglotitis aguda.

Tratamiento

• Tratamiento de las vías respiratorias
  • La intubación traqueal debe realizarse en caso de compromiso de la vía aérea.
  • La extubación suele tener lugar 2-3 días después de iniciar los antibióticos.
  • Si la intubación falla, se debe realizar una traqueotomía.
  • La intubación de un niño debe realizarse en el quirófano, ya que la intubación fallida hace necesaria la traqueotomía.
  • Monitorear en una unidad de cuidados intensivos.
• Terapia con antibióticos
  • Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) Y un agente antiestafilocócico (vancomicina) durante 7-10 días
  • Reacción de hipersensibilidad grave a los antibióticos de penicilina o cefalosporina: vancomicina + quinolona o carbapenem
  • Consultar a infectología para obtener recomendaciones y seguimiento.
  • Ajustar acorde al hemocultivo y al cultivo de epiglotis, si es que es posible obtener un cultivo de epiglotis.
• Prevención
  • Vacuna conjugada contra la Hib y vacuna antineumocócica
  • En caso de exposición a individuos infectados, se puede administrar rifampicina como profilaxis a todos los contactos cercanos.

Complicaciones

El pronóstico es bueno si se diagnostica y se trata inmediatamente, pero la enfermedad puede conducir a la muerte si hay una obstrucción aguda y no tratada de las vías respiratorias.

Complicaciones de la epiglotitis

• Obstrucción de las vías respiratorias → asfixia → muerte
• Absceso epiglótico
• Infección secundaria
  • Neumonía
  • Adenitis cervical
  • Celulitis
  • Artritis séptica
  • Empiema
  • Meningitis
  • Bacteriemia/shock séptico
• Granuloma vocal
• Metaplasia cartilaginosa de la epiglotis
• Epiglotitis necrosante con inmunodeficiencias

Diagnóstico Diferencial

• Tos ferina: infección bacteriana causada por Bordetella pertussis; los pacientes infectados presentan tos ferina paroxística, que persiste durante 2 semanas o más
• Faringitis: inflamación de la parte posterior de la garganta o faringe, generalmente causada por una infección de las vías respiratorias superiores. La faringitis suele provocar dolor de garganta y fiebre. Otros síntomas pueden ser secreción nasal, tos, cefalea y ronquera.
• Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar causada por una infección por bacterias, virus u hongos. La neumonía también puede deberse a desencadenantes tóxicos por inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o durante radioterapia.
• Absceso periamigdalino: una infección bacteriana con un inicio de faringitis estreptocócica o amigdalitis no tratada, que consiste en una bolsa llena de pus que se forma cerca de una amígdala
• Absceso retrofaríngeo: acumulación de pus en la parte posterior de la garganta causada por una infección bacteriana, que se manifiesta clínicamente con dolor al tragar, fiebre, rigidez de cuello y respiración ruidosa
• Crup: también llamada laringotraqueobronquitis; causada por una infección viral o, en raras ocasiones, por una infección bacteriana que provoca una inflamación en el interior de la tráquea y que interfiere en la respiración normal. Los pacientes desarrollan una tos característica y estridor.
• Laringomalacia: la laringomalacia y la traqueomalacia son las afecciones más comunes de las vías respiratorias superiores que producen estridor en los recién nacidos y tienen un estridor característico de la dificultad respiratoria
• Sarampión: el morbillivirus del sarampión es un virus del género Morbillivirus dentro de la familia Paramyxoviridae. Los seres humanos son los huéspedes naturales de este virus y no se conoce la existencia de otros reservorios animales.