Enfermedad de Von Willebrand

Descripción General

Definición

La enfermedad de Von Willebrand es un trastorno hemorrágico causado por la deficiencia o disfunción del factor de Von Willebrand.

Epidemiología

• Es el trastorno hemorrágico hereditario más común.
• Afecta al 1% de la población general.
• Igual prevalencia entre hombres y mujeres, pero las mujeres tienen más probabilidades de ser sintomáticas (al experimentar el sangrado menstrual).
• EvW hereditaria:
  • Tipo 1: 60%–80% de los casos
  • Tipo 2: 20%–30% de los casos
  • Tipo 3: < 5% de los casos
• EvW adquirida:
  • No se ha establecido la verdadera prevalencia.
  • Se ha descrito en el 20% de los pacientes con enfermedades malignas, con válvulas cardiacas metálicas y en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés).

Clasificación y etiología

Fisiopatología

Fisiología normal del factor Von Willebrand

• Es una glicoproteína producida por las plaquetas y las células endoteliales.
• El FvW plaquetario se almacena en los gránulos α de las plaquetas.
• El FvW circulante se almacena en los cuerpos de Weibel-Palade del endotelio.
• El FvW se une al colágeno, al receptor GPIb de las plaquetas y al FVIII.
• Funciones:
  • Prevención de la degradación del FVIII
  • Adhesión de las plaquetas al colágeno del subendotelio expuesto
  • Agregación de plaquetas (adhesión de plaquetas)

Fisiopatología del FvW

• Defecto de la vía intrínseca de coagulación: ↓ FvW → ↓ unión al FVIII → ↓ actividad del FVIII → ↑ tiempo parcial de tromboplastina
• Defecto en la formación de tapones plaquetarios: ↓ FvW → ↓ unión al receptor GPIb de las plaquetas → ↓ adhesión de las plaquetas a las plaquetas y de las plaquetas al colágeno

Presentación Clínica

La presentación clínica varía y depende del subtipo de enfermedad. La presentación es leve o incluso asintomática en el tipo 1, con un aumento progresivo de la gravedad en los tipos 2 y 3.

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
• Los individuos sintomáticos desarrollan:
  • Hemorragia mucocutánea:
    • Hemorragia de las encías
    • Epistaxis
    • Petequias
    • Hematomas recurrentes y fáciles
  • Menorragia
  • Hemorragia excesiva después de procedimientos dentales o quirúrgicos
  • Hemorragia digestiva (generalmente asociada a malformaciones arteriovenosas)
  • Hemorragia posparto
  • Hemartrosis (hemorragia dentro de la cavidad articular que suele cursar con dolor, inflamación y disminución del rango de movimiento)
  • Hematomas
  • En la población pediátrica:
    • Hemorragia del muñón umbilical
    • Cefalohematomas
    • Hematomas en las mejillas
    • Hemorragia conjuntival
    • Hemorragia después de la vacunación
    • Hemorragia después de la circuncisión

Diagnóstico

Debe sospecharse la presencia de EvW en individuos con antecedentes de hemorragias elevadas, antecedente familiar positivo de EvW o un aumento de las hemorragias, una trombocitopenia leve inexplicable o una prolongación leve inexplicable del tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT, por sus siglas en inglés). Para confirmar el diagnóstico se necesitan análisis de sangre específicos de FvW y FVIII.

Antecedentes

• Antecedentes de hemorragia
• Medicamentos que pueden aumentar el tiempo de sangrado
• Antecedentes familiares de hemorragias o estados hipocoagulables

Examen físico

• Contusiones/hematomas
• Petequias
• Hemartrosis
• Hemorragia gingival espontánea

Pruebas diagnósticas

• Hemograma: Las plaquetas son normales en todos los tipos de EvW, excepto en el tipo 2B.
• Perfil de coagulación:
  • ↑ Tiempo de sangrado
  • TP normal
  • aPTT normal o ↑
• Antígeno FvW (FvW:Ag):
  • Evalúa los defectos cuantitativos.
  • Disminuido en los tipos 1, 2A, 2B y 3
  • Normal o disminuido en el tipo 2M
  • Normal en el tipo 2N
• Actividad del FvW:
  • Evalúa los defectos cualitativos (disfunción).
  • Probada mediante el ensayo de actividad del cofactor de ristocetina del FvW (FvW:CoR):
    • La ristocetina promueve la unión del FvW a los receptores GPIb de las plaquetas.
    • El rango normal es de 50–200 IU/dL.
  • Disminuida en los tipos 1, 2A, 2B y 3
  • Normal o disminuida en el tipo 2M
  • Normal en el tipo 2N
• Ensayo de coagulación del FVIII (FVIII:C):
  • Evalúa la capacidad del FvW para transportar el FVIII.
  • Disminuido en los tipos 2N y 3

Tratamiento

Enfermedad hereditaria de Von Willebrand

• Acetato de desmopresina:
  • Estimula la liberación de FvW de las células endoteliales.
  • Es el mejor tratamiento inicial para las hemorragias leves a moderadas.
  • Contraindicado en el tipo 2B porque exacerba la trombocitopenia
  • No es eficaz en el tipo 3.
• Sustitución del FvW:
  • Se considera en casos de hemorragia grave.
  • Se considera cuando el acetato de desmopresina no es eficaz.
  • Se utiliza como profilaxis antes de una cirugía.
• Los anticonceptivos orales se utilizan en casos de menorragia.
• Tratamiento antifibrinolítico (e.g., ácido aminocaproico, ácido tranexámico):
  • Inhibe la fibrinólisis al inhibir la conversión del plasminógeno en plasmina.
  • Se utiliza en hemorragias mucocutáneas leves.

Enfermedad de Von Willebrand adquirida

• El enfoque más eficaz es tratar la enfermedad subyacente.
• Acetato de desmopresina
• Concentrados que contienen FvW
• El tratamiento de sustitución del factor VIIa recombinante es especialmente eficaz en los pacientes con autoanticuerpos del FvW.
• El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y la plasmaféresis son eficaces en las enfermedades linfoproliferativas y autoinmunes.

Diagnóstico Diferencial

• Hemofilia A: Trastorno ligado al cromosoma X causado por la deficiencia de FVIII. La hemofilia A es el tipo más común de hemofilia. Los pacientes presentan hemartrosis, hematomas de tejidos blandos, hemorragias intracraneales y hematomas recurrentes. El diagnóstico se basa en los antecedentes, la exploración física y la evaluación de la actividad del factor de coagulación. El tratamiento incluye la sustitución del FVIII. El acetato de desmopresina puede administrarse en casos leves.
• Hemofilia B: Trastorno ligado al cromosoma X causado por la deficiencia del factor IX de coagulación. La hemofilia B también se llama «enfermedad de Christmas». Los pacientes presentan hematomas musculares y de tejidos blandos, hemartrosis, hemorragias digestivas y hematomas recurrentes. El diagnóstico se basa en los antecedentes, la exploración física y las pruebas de laboratorio, como los estudios de coagulación y el ensayo del factor IX. El tratamiento incluye la administración de factor IX recombinante.
• Enfermedad de Bernard-Soulier: Un raro trastorno autosómico recesivo de la coagulación de la sangre causado por mutaciones en el gen que codifica el receptor GPIb. El receptor GPIb defectuoso da lugar a un deterioro de la adhesión de las plaquetas. Los pacientes presentan púrpura, hematomas fáciles y hemorragias mucocutáneas. El diagnóstico se basa en frotis periféricos que muestran trombocitopenia y plaquetas grandes. En la mayoría de los casos no es necesario ningún tratamiento. Los episodios de hemorragia se tratan con antifibrinolíticos, transfusiones de plaquetas y acetato de desmopresina.
• Deficiencia del factor X: Un trastorno autosómico recesivo de la coagulación de la sangre causado por la deficiencia de la serina proteasa dependiente de la vitamina K. Los pacientes presentan hemartrosis, hematomas y hemorragias digestivas y del sistema nervioso central. El diagnóstico se basa en los antecedentes y en los estudios de coagulación que demuestran un aumento del aPTT, del TP y un tiempo de sangrado (BT, por sus siglas en inglés) normal. El tiempo de veneno de la víbora de Russell es prolongado. El tratamiento incluye plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina, suplementos de vitamina K y sustitución con factor X recombinante.